自我血糖监测意义.ppt

糖尿病血糖控制与监测 目录 糖尿病的流行及危害血糖控制及监测的意义自我血糖监测 SMBG 的地位我国血糖监测的现状如何进行血糖监测血糖仪研究新进展 糖尿病 全球范围内显著增长 2000年全球糖尿病患者1 71亿 2030年将达到3 66亿世界各国糖尿病患病率都呈上升趋势 WildS etal DiabetesCare 2004 27 5 1047 1053 我国糖尿病患者增长迅猛 中国糖尿病防治指南 指出 我国糖尿病 特别是2型糖尿病流行的趋势刚刚开始 今后30年之内 患者总数将会剧增 张廷杰 等 高血压杂志 2004 12 6 487 489 中国糖尿病防治指南 2002年 我国糖尿病患病率达2 6 患病人数超过2000万1996年到2002年糖尿病年增幅达14 7 39 1 糖尿病并发症的致死和致残性高 糖尿病慢性并发症心血管疾病糖尿病人群的心血管疾病年发病率比年龄及性别相同的非糖尿病人群高2 3倍肾病约20 30 的1型或2型糖尿病患者发生糖尿病肾病眼病99 的1型糖尿病和60 的2型糖尿病 病程在20年以上者 几乎都有不同程度的视网膜病变糖尿病足成年人中40 的足和下肢截肢为糖尿病所致 中国糖尿病防治指南 糖尿病并发症的致死和致残性高 糖尿病急性并发症糖尿病酮症酸中毒在美国有经验的医疗中心其病死率 5 在我国基层医院病死率可高达10 糖尿病非酮症性高渗综合征即使在水平高的医院死亡率仍可高达15 糖尿病伴发病低血糖症以应用胰岛素及磺脲类口服降糖药的患者最多见 中国糖尿病防治指南 我国糖尿病患者慢性并发症发生普遍 合并有高血压 心脑血管病 眼及肾病变者均占1 3左右伴神经病变者占半数以上 中国糖尿病防治指南 糖尿病花费巨大 美国1997年用于糖尿病的花费为980亿美元直接的医疗花费440亿间接花费540亿我国2002年糖尿病及并发症的直接医疗费为188 2亿元人民币 占总卫生费用的3 95 有并发症的直接医疗费占81 中国糖尿病防治指南 目录 糖尿病的流行及危害血糖控制及监测的意义自我血糖监测 SMBG 的地位我国血糖监测的现状如何进行血糖监测血糖仪研究新进展 中国糖尿病防治指南指出 糖尿病二级预防 即防治糖尿病并发症的关键 尽早和尽可能地控制好患者的血糖 血压 纠正血脂紊乱和肥胖 戒烟等导致并发症的危险因素 中国糖尿病防治指南 美国2005年糖尿病指南 糖尿病治疗的目的在于理想的控制血糖和减少并发症的发生 美国糖尿病协会 ADA Americandiabetesassociation DiabetesCare 2005 28 suppl1 s62 63 DCCT 控制血糖可以延缓微血管并发症 TheDiabetesControlandComplicationsTrialResearchGroup NEnglJMed 1993 329 14 977 986 眼病 肾病 增殖或严重的视网膜病变 糖尿病控制和并发症试验 DCCT 大型随机 对照 前瞻性研究1983 1989年 29个中心1441例1型糖尿病患者随机分为强化治疗组和常规治疗组 DCCT 视网膜病变发生率随HbA1c增高不断增加 HbA1c 100人 年 视网膜病变发生率 TheDiabetesControlandComplicationsTrialResearchGroup NEnglJMed 1993 329 14 977 986 DCCT二次分析校正了时间及可能的影响因素 糖尿病控制和并发症试验 DCCT 大型随机 对照 前瞻性研究1983 1989年 29个中心1441例1型糖尿病患者随机分为强化治疗组和常规治疗组 DCCT HbA1c水平过低低血糖发生率增加 HbA1c 100人 年 严重的低血糖发生率 TheDiabetesControlandComplicationsTrialResearchGroup NEnglJMed 1993 329 14 977 986 DCCT二次分析 糖尿病控制和并发症试验 DCCT 大型随机 对照 前瞻性研究1983 1989年 29个中心1441例1型糖尿病患者随机分为强化治疗组和常规治疗组 DCCT研究提示 基于研究结论 我们建议对大多数1型糖尿病患者进行严密监测下的治疗 以达到安全的使患者血糖水平接近正常范围的目的 DCCT研究组 TheDiabetesControlandComplicationsTrialResearchGroup NEnglJMed 1993 329 14 977 986 UKPDS 维持较低的HbA1c减少糖尿病并发症 强化治疗组HbA1c为7 0 较常规治疗组降低11 p 0 0001 英国糖尿病前瞻性研究 UKPDS 大型随机 对照 前瞻性研究 1977 1997年 23个中心 4209例2型糖尿病患者随机接受常规治疗或强化治疗 P 0 029 血糖控制目标 GerichJE AmJMed 2005 118 Suppl9A 7s 11s 中国糖尿病防治指南 CDA 加拿大糖尿病协会AACE ACE 美国临床内分泌医师协会 美国内分泌学会ANAES 法国医疗卫生评价认可局 血糖监测的意义 帮助医生和患者评价治疗效果帮助调整患者饮食 运动及药物使血糖达标帮助评价高血糖及低血糖症的危险帮助评价高血糖并发症的危险 RenardE AmJMed 2005 118 Suppl9A 12S 19S 血糖监测的主要方法 血糖的自我监测医院中的血糖监测HbA1c监测尿糖监测 中国糖尿病防治指南 目录 糖尿病的流行及危害血糖控制及监测的意义自我血糖监测 SMBG 的地位我国血糖监测的现状如何进行血糖监测血糖仪研究新进展 不同血糖监测方法的比较 BergenstalRM etal AmJMed 2005 118 Suppl9A 1S 6S BergenstalRM etal AmJMed 2005 118 Suppl9A 12S 19S HbA1C监测的缺陷 HbA1C是一个平均值而不是 即时 血糖的反应不能监测体现缺乏血糖控制时每日血糖的频繁变化不能反应患者随环境变化的血糖改变 患者改变生活模式的重要指标 不能确定患者发生低血糖的危险 延误相应的治疗HbA1C变化和治疗效果的出现存在延迟 BergenstalRM etal AmJMed 2005 118 Suppl9A 12S 19S 餐后血糖 PPG 的重要性 大部分餐后高血糖 空腹血糖正常 或受损 平均HbA1c水平在5 0 6 0 之间流行病学资料显示 单纯餐后高血糖增加心血管疾病危险性近期研究证实在糖耐量受损的患者中降低餐后血糖带来了心血管疾病事件减少的获益 GerichJE AmJMed 2005 118 Suppl9A 7s 11s 对于理想预防心血管疾病 目前降低HbA1c至6 5 7 0 的推荐尚不完善 应当更多关注监测和治疗餐后高血糖 SMBG的价值 SMBG血糖监测 提供即时 可靠的血糖变化信息通过监测低血糖监控改善患者安全性及时调整治疗 促使患者及时调整饮食 运动 药物治疗方案患者教育 使患者感受到治疗方案对血糖的影响 BergenstalRM etal AmJMed 2005 118 Suppl9A 1S 6S 临床证据SMBG有效改善2型糖尿病患者的血糖控制 SchwedesU etal DiabetesCare 2002 25 1928 32 前瞻性 多中心 随机对照研究 233例未接受胰岛素治疗的2型糖尿病患者随机分入SMBG组和对照组 P 0 0086 对照组 SMBG组 时间 周 临床证据SMBG改善2型糖尿病患者的血糖控制 ASIA GuerciB etal DiabetesMetab 2003 29 6 587 94 开放标记的前瞻性随机研究 689例2型糖尿病患者分入SMBG组和对照组 P 0 012 对照组 SMBG组 基线 3个月 6个月 临床证据SMBG改善2型糖尿病患者的血糖控制 ASIA GuerciB etal DiabetesMetab 2003 29 6 587 94 开放标记的前瞻性随机研究 689例2型糖尿病患者分入SMBG组和对照组 患者 对照组 P 0 007 P 0 026 改善稳定或恶化 改善稳定或恶化 0 6个月 0 3个月 临床证据2型糖尿病SMBG及结果研究 ROSSO 德国回顾性 对照 流行病学队列研究目的 获得2型糖尿病患者SMBG的数据 观察SMBG与糖尿病相关的发病率和死亡率的关系在1995 1999年间随访3268例2型糖尿病患者终点 非致死性终点 糖尿病相关的疾病 非致死性心梗 卒中 截肢 失明或透析 发病率致死性终点 所有原因的死亡率 MartinS etal Diabetologia 2006 49 2 271 278 SMBG降低糖尿病相关疾病发病率 MartinS etal Diabetologia 2006 49 2 271 278 P 0 002 SMBG降低所有原因的病死率 MartinS etal Diabetologia 2006 49 2 271 278 P 0 004 SMBG提高了患者生存率 MartinS etal Diabetologia 2006 49 2 271 278 未到达非致死性终点的患者比例 自诊断的时间 年 HR 0 63 95 CI0 5 0 8 p 0 001 所有患者 自诊断的时间 年 除胰岛素治疗者 HR 0 52 95 CI0 36 0 76 p 0 001 未到达致死性终点的患者比例 SMBG组 非SMBG组 荟萃分析 SarolJNJr等荟萃1996 2004年MEDLINE 1950 2004年EMBASE 1978 2004年CRD及ADA关于 型非胰岛素治疗的随机对照试验人群1307例 型非胰岛素治疗糖尿病患者14项随机对照试验 SarolJNJr etal CurrMedResOpin 2005 21 2 173 183 SMBG更多的降低了HbA1C SMBG有利 非SMBG有利 HbA1C降低的区别 SarolJNJr etal CurrMedResOpin 2005 21 2 173 183 SMBG组HbA1C自基线降低了0 37 是非SMBG组的2倍 SMBG共识 美国糖尿病协会 ADA 大部分评价胰岛素控制对糖尿病并发症影响的临床试验将SMBG作为多项干预措施之一 证实了SMBG是有效的治疗手段 SMBG使患者能够对治疗做出自我评价 评估是否达到了血糖目标 应用SBMG的结果能够有效的防止低血糖发生 帮助调整药物 糖尿病营养治疗 MNT 及运动 Americandiabetesassociation DiabetesCare 2005 28 suppl1 s62 63 中国糖尿病防治指南 中国糖尿病防治指南由患者在家中采用便携式的血糖仪所进行的血糖自我监测对改善治疗的安全性和质量是必需的 测血糖也是防治低血糖的重要措施 SMBG全球专家共识会 2004 10 会议就五个方面达成16项共识 一 立即行动二 血糖监测方法三 SMBG频率推荐四 SMBG监测时间点推荐五 SMBG的成功实施 BergenstalRM etal AmJMed 2005 118 Suppl9A 1S 6S SMBG全球专家共识会 2004 10 一 立即行动 代谢控制失败 包括血糖 导致严重的后果和增加医疗支出良好的血糖控制能够改善糖尿病患者的临床预后和生活质量全球范围内大多数糖尿病患者的血糖未达到良好控制 有必要对我们的治疗策略再次进行评估 BergenstalRM etal AmJMed 2005 118 Suppl9A 1S 6S SMBG全球专家共识会 2004 10 二 血糖监测方法 BergenstalRM etal AmJMed 2005 118 Suppl9A 1S 6S HbA1c和SMBG均为血糖控制评估的基本方案 SMBG可以监测餐前和餐后血糖的即时变化 SMBG推荐用于所有糖尿病患者 作为糖尿病处理整体方案的一部分SMBG为胰岛素治疗患者的基本要素不推荐采用尿糖测试方案替代SMBG SMBG全球专家共识会 2004 10 三 SMBG推荐频率 当前的指南应对包含SMBG的监测频率 时间点的具体推荐 应作为患者特别是2型糖尿病患者处理方案的重要组成部分SMBG监测频率取决于治疗类型 血糖控制程度 低血糖危险 是否血药短期调整治疗 特殊情形等因素 BergenstalRM etal AmJMed 2005 118 Suppl9A 1S 6S SMBG推荐频率 BergenstalRM etal AmJMed 2005 118 Suppl9A 1S 6S SMBG全球专家共识会 2004 10 三 SMBG推荐频率 监测频率应当个体化 特别是那些血糖未达标或存在其他特殊临床情况者SMBG应当在1天的不同时间点进行 包括餐前 餐后1 2小时 以获得血糖谱如果空腹和餐前血糖控制良好 而HbA1c未达标 则应重点控制餐后血糖 BergenstalRM etal AmJMed 2005 118 Suppl9A 1S 6S BergenstalRM etal AmJMed 2005 118 Suppl9A 1S 6S SMBG全球专家共识会 2004 10 三 SMBG推荐频率 SMBG不仅可以评估血糖控制 也是患者和医务人员了解生活方式 行为和 或药物调整的作用的教育工具持续对医务人员和患者进行有关SMBG的应用方法和意义的教育和强化非常必要医生和患者应当将SMBG作为糖尿病处理方案的有机组成部分 BergenstalRM etal AmJMed 2005 118 Suppl9A 1S 6S SMBG全球专家共识会 2004 10 五 SMBG的成功实施 SMBG的应用并不理想 60 1型和67 2型糖尿病患者SMBG监测未达到ADA推荐标准 1型患者3 4次 2型口服药物患者每日1次 不同组别比率 1型 2型 胰岛素 2型 口服 2型 饮食 从不 1次 每周1 6次 周1 2次 日3次 日 SMBG监测 n 2818 n 12090 n 29270 n 6762 KarterAJ etal DiabetesCare 2000 23 4 477 483 目录 糖尿病的流行及危害血糖控制及监测的意义自我血糖监测 SMBG 的地位我国血糖监测的现状如何进行血糖监测血糖仪研究新进展 我国SMBG频率与国外的差距 护士推荐频率 国外参考 TypeIpatients Severesymptoms 糖尿病发展阶段 医生推荐频率 病人测试频率 16次 月 1次 月 0 5 1次 月 0 17 0 25次 月 28次 月 4 28次 月 1 16次 月 1次 月 12 40次 月 4 16次 月 2 4次 月 测试频率 门诊病人 56次 月 经济承受力其实并不是主要问题 医务人员认为病人不能承担血糖监测 不是所有病人都能买得起血糖仪 我只推荐那些有经济能力的病人 Doctor 如果我的医生让我买血糖仪 我会买 我的命比RMB1 200值钱 但病人说他们能 我的病人通常年纪比较大 如果让他们购买血糖仪会给他们带来经济负担 Nurse 我们主要关心病情是否得到控制并且不要发生并发症 价钱对上海人来说不是大的问题 如故试纸能报销 我会推荐他们多测 Endocrinologist 现在RMB800不是一大笔钱 如果医生说我需要用血糖仪 我会买 每个月花RMB75买试纸也没问题 我已经每月花了RMB500购买中药但对我的糖尿病完全没有作用 平均月测试频率 住过院的病人 未住过院的病人 14tests month 2tests month 知道了糖尿病的严重性以后 我愿意听医生的并且要劝告其他的病人 尽管我已经患糖尿病5年 我只是每年体检时测血糖 但住院时护士告诉我应多测 我希望能早些知道 住院时我看到许多病人比我严重 我感到很害怕 我要加强血糖监测以避免可怕后果 以前我不重视我的病情 但是护士告诉我每周应拿一天测7点血糖 我家人可资助 住过院的病人 住过院的病人远比从未住院的监测意识强 中国病人花费US 6 2 100 抗高血压药物年花费 血糖监测年花费 美国病人花费US 147 100 在美国 抗高血压与血糖监测花费接近比较而言 中国病人血糖监测花费太少 高血压与血糖监测的相对花费 差距在哪里 中国的病人能使用最先进的药物中国的医生具有最先进的医疗知识中国糖尿病人差距最大的就是血糖监测的意识 目录 糖尿病的流行及危害血糖控制及监测的意义自我血糖监测 SMBG 的地位我国血糖监测的现状如何进行血糖监测血糖仪研究新进展 血糖值的含义 血糖水平是反映糖尿病代谢失控程度及疗效的非常敏感的指标 不同时间段或不同状态下的血糖具有不同的意义 空腹血糖 反映机体基础胰岛素分泌的水平 部分患者可正常 餐后血糖 反映增加糖负荷后机体追加胰岛素分泌的水平 运动前后血糖 激烈运动使机体处于应激状态 使血糖升高 继而因体力消耗又使血糖降低 为什么提倡七点法 对糖尿病病情控制不理想或使用药物治疗的患者是必须的 三餐前后血糖的监测有利于调整药物的剂量 种类和用药时间 睡前 夜间血糖的监测有利于防止夜间低血糖和判断早晨空腹高血糖产生的原因 七点法便于了解全日血糖是否整体控制在一定目标内 在386例病人中 使用7点法后低血糖的发生率较以往明显降低 见表3 表3低血糖发病率 1 直接了解即时机体实际血糖情况2 发现低血糖3 为医生提供信息 使自己参与治疗和管理4 监测胰岛素强化治疗的情况5 了解 控制生病期间的病情 患者自我监测血糖的好处 坚持记录 以便提供长期 准确的资料 使医生了解患者 提出准确的指导 使患者了解自己 血糖调整更得当鼓励自我监测并做记录 1 非判断式的态度2 实际的控制目标3 不断教育支持 医院 家人 4 学会自我分析血糖监测结果 血糖记录的重要性 日期早餐前早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前备注9 234 710 8 7 19 8 未服药9 286 98 69 05 9 运动后血糖控制的目标范围 mmol l 状态理想一般差空腹4 4 6 14 2 7 0 7 0非空腹4 4 8 08 1 10 0 10 0 血糖记录的方法 1 严格控制血糖 每天监测4 7次2 按医生的指导调整治疗计划3 记录血糖监测结果4 注意记录可能导致血糖升高或降低的事件5 每次就诊时携带血糖记录册6 确保血糖仪正常工作 自我监测的注意事项 血糖监测与药物治疗血糖监测的频率 因人而异 灵活制定 1 胰岛素治疗者 每天至少测两次 注意就餐前后和睡前血糖值 病情不稳定时必须增加监测 2 口服降糖药者 a 平均每三天测一次 选取不同时间b 血糖控制不理想时 须每周各测早晨空腹早餐后2小时 晚餐及睡前4次c 手术前后 妊娠等血糖不稳定时 每天应测4次以上 血糖监测和饮食疗法 饮食控制指合理饮食 必须贯彻糖尿病患者治疗始终 监测血糖是了解饮食是否合理的敏感指标 监测的频率 未用药物治疗前 一周3 4次 选不同时间段 若饮食合理 血糖反升 应就医调整治疗 节假日 纪念日 饮食易过 随时增加血糖测试 调整随后的饮食或采用其他方法控制血糖 食用新食品 食用前后测试血糖 了解利和害 血糖监测与运动疗法 血糖值在4 4 13 3mmol L较合适运动 运动前后的血糖测定是评估 制定适合自己的运动方式 运动时间的依据 运动不当易出现低血糖 养成运动后监测血糖有利于及时发现和妥善处理低血糖 实例分析 全天血糖谱的临床应用 背景 糖尿病病人的血糖在1天变化不是恒定的 受到诸如饮食 情绪 运动及所使用药物的影响 目前 我们常用的空腹静脉血糖仅仅反映了早晨空腹时的即时血糖 并不能反映出病人全天血糖的动态变化 根据空腹血糖作为观察和指导治疗的指标是不全面的 为此我们设计出全天血糖谱 客观反映病人血糖的动态变化 指导对病人的治疗 临床血糖谱基本类型 推荐的血糖监测频率 适用于2型糖尿病人的监测频率的标准 X 监测时间 餐后测试是指从第一口饭开始计时 2小时的那一点测试血糖 强化血糖控制是指经常通过改变胰岛素或药物 饮食 锻炼计划以便将血糖控制在或接近正常范围内 病人在生病时 或是在改变治疗计划后 病人一定要加强血糖监测 1型糖尿病人每天至少需要监测血糖四次 分别为早餐前 早餐后 午餐后 晚餐后 目录 糖尿病的流行及危害血糖控制及监测的意义自我血糖监测 SMBG 的地位我国血糖监测的现状如何进行血糖监测血糖仪研究新进展 血糖仪测试的技术 光化学技术生物感应技术两电极技术三电极技术 光化学技术 GLU GOD 过氧化物 产生颜色变化 用光度计测量颜色变化的强弱 GLU值 血糖仪内部需有光度计 棱镜 试纸上的滴血区应位于光度计上方 生物感应技术 GLU GOD 氧化态 GLUAcid GOD 还原态 GOD 还原态 Fe3 GOD 氧化态 Fe2 Fe2 Fe3 e 测电流量 试纸上除有GOD以外 应含有Fe3 GLU 葡萄糖GLUAcid 葡萄糖酸GOD 葡萄糖氧化酶 生物感应与光化学技术的区别 生物感应技术用固态电子学原理来测量由葡萄糖 葡萄糖氧化酶反应而产生的电子流机外滴血 无需清洁保养不受光照影响 光化技术用光学原理及生成的物质颜色的变化机内滴血 需对试纸条框夹周围进行清洁保养需隔离强光线 生物感应技术两电极与三电极的区别 三电极技术可扣除干扰物质影响 血糖仪的分类 生物电 GDH酶 GOD酶 光化学 雅培安妥系列血糖仪 便携式血糖仪 院内床旁测试系统 不受光线强弱干扰 不需清洁保养 不易受血中含氧量的影响 通电后易受血中酸化还原物质的干扰 对葡萄糖的特异性较差 不受光线强弱干扰 不需清洁保养 对葡萄糖的特异性高 通电后易受血中酸化还原物质的干扰 易受血中含氧量的影响 生物电 GDH酶 GOD酶 光化学 对葡萄糖的特异性高 易受血中含氧量的影响 易受光线强弱干扰 需要定期做清洁保养 不易受血中含氧量的影响 对葡萄糖的特异性较差 易受光线强弱干扰 需要定期做清洁保养 不同血糖仪的测试原理 第1代 G1 ExacTech 试纸无需清洁仪器不可触摸试纸30秒测试 第2代 G2 MediSense 2试纸采用三电极技术 排除药物干扰20秒测试 第3代 G2a MICROFLO 微流试纸样本量5 l红血球压积范围为30 60 可触摸试纸 第4代 G2b MICROFLO Plus加强型微流试纸样本量3 5 l红血球压积范围为20 70 可用于新生儿 生物感应技术的发展 第5代 G3 TrueMeasure真测技术 英国药品和健康管理机构发出的 医疗器械警告 发布日 2003 4 14 要求 采取措施 产品名 罗氏优越试纸 问题 对于使用麦芽糖治疗的患者 读数有高于真实值的危险 措施要求 对使用麦芽糖及其代谢