β受体阻滞剂是治疗冠心病的基石(专家版).ppt

受体阻滞剂是治疗冠心病的基石 第三军医大学新桥医院赵刚 临床第一个 受体阻滞剂Pronethalol于1962年问世 其发明者JamesWBlack因提出 受体阻滞剂的概念而获得1988年诺贝尔医学奖 受体阻滞剂 受体阻滞剂的发现和临床应用是20世纪药理学和药物治疗学进展的里程碑诺贝尔奖委员会对1988年生理学 医学诺贝尔奖得主JamesWBlack爵士的评价 自200年前发现洋地黄以来 受体阻滞剂是药物防治心脏疾病最伟大的突破 受体阻滞剂 重要地位 严重不足 受体阻滞剂临床应用 内容提要 心率与心血管疾病极其预后的关系 受体阻滞剂在冠心病防治中的循证依据 受体阻滞剂在冠心病防治中的作用 内容提要 心率与心血管疾病极其预后的关系 受体阻滞剂在冠心病防治中的循证依据 受体阻滞剂在冠心病防治中的作用 心率 最重要的生命体征之一心率 临床医生评估病人状态最常用指标之一心率 反映交感 副交感神经系统活性平衡的直接指标 心率在心血管疾病中的意义 Framingham研究 心率与死亡率 GillmanMW etal AmHeartJ1993 125 1148 1154 Kollochetal EurHeartJ 2008 29 1327 34 静息心率与心血管事件的关系 静息心率 75bpm与心血管事件增加相关静息心率增加5bpm 心血管事件风险提高6 CASS研究 心率加快增加死亡风险 Diazetal EurHeartJ 2005 26 967 74 稳定性冠脉疾病患者n 24 913 心率 冠心病的独立危险因素 BenetosA ect Hypertension 1999Jan 33 1 44 52 静息心率减慢对冠心病的价值 JAmCollCardiol2007 50 823 30 心率与冠状动脉粥样硬化 56例年轻 45岁 的心梗患者随访4 7年最低心率是动脉粥样硬化疾病进展的独立预测因素最低心率与弥漫性斑块和局限性狭窄的进展均相关 并与弥漫硬化和狭窄的血管造影总计分呈正相关 PerskiA AmHeartJ1992 123 609 616 Medalie 1973 10000名以色列男性心率与心梗发生率的5年随访结果 心率与AMI发生 住院期间死亡率 入院心率 60bp m 7 1 入院心率 100bp m 23 4 p 0 016个月死亡率 出院心率 60bp m 0 8 出院心率 100bp m 14 3 p 0 01多因素分析证实心率对死亡率具有独立预测意义 心率与AMI预后意大利GISSI 2研究急性心梗8915例随访6个月 ZuanettiG EurHeartJ 1998Jun 19SupplF F19 26 心率增快导致心血管病死亡增加的机制 心率增快是交感神经异常激活的直接征象机体的应激反应 可能直接与病变程度相关粥样斑块不稳定 导致斑块破裂心电不稳定 室颤等恶性心律失常对心肌的直接毒性作用心室重构激活RAS系统 调整心率正常标准 传统窦性心律的正常范围 60 100次 分国内外近年已有多项调查研究证实绝大多数正常人静息心率在50 90次 分或50 95次 分 内容提要 心率与心血管疾病极其预后的关系 受体阻滞剂在冠心病防治中的循证依据 受体阻滞剂在冠心病防治中的作用 Oestlund LindqvistA MetalArterioscler1988 8 40 45 10 20 30 40 50 60 动脉弓 胸主动脉 腹主动脉 兔主动脉 对照组 美托洛尔组 p 0 015 受体阻滞剂抗动脉粥样硬化作用 对照组 美托洛尔治疗组 颈动脉ITM 18个月 36个月 安慰剂 mm 全部随机分组 高胆固醇血症总胆固醇 6 5mmol L p 0 001 p 0 018 p 0 002 p 0 002 18个月 36个月 美托洛尔缓释片25mgQd 随访时间 0 35 0 30 0 25 0 20 0 0 15 0 10 0 05 受体阻滞剂抗动脉粥样硬化作用BCAPS研究随访期颈动脉IMT变化793例颈动脉斑块者 49 70岁 HedbladBetal Circulation2001 103 1721 1726 5 4 3 2 1 0 0 6 12 18 24 30 36 p 0 031 美托洛尔缓释片25mgQd 安慰剂 随访时间 月 受体阻滞剂抗动脉粥样硬化作用BCAPS研究结果所有原因死亡或任何心血管事件 心梗或卒中 HedbladBetal Circulation2001 103 1721 1726 受体阻滞剂有效降低稳定性心绞痛发作 BongersV SabinGV ClinDrugInvest 1999 17 12 103 110 受体阻滞剂显著改善不稳定性心绞痛患者的心肌缺血 KaulUA BhargavaM SinghPP BhatA JainP KhalilullahM IndianHeartJ 1991 43 377 9 10 15 安慰剂 美托洛尔静注 n 475 n 461 n 202 n 222 12h 12h 5 热稳定乳酸脱氢酶峰值 kat l 1 p NS p 0 01 受体阻滞剂在急性心肌梗死中的应用 瑞典哥德堡美托洛尔研究 HerlitzJ etal AmJCardiol1984 53 9D 15D 1395例AMI 24h内美托洛尔15mg静脉注射 15分钟后开始50mg q6h 共48h 以后100mg口服 bid 治疗3个月 受体阻滞剂在急性心肌梗死中的应用美托洛尔显著降低心梗患者死亡率 瑞典哥德堡美托洛尔研究 HerlitzJ etal AmJCardiol1984 53 9D 15D 相对危险性降低36 相对危险性降低31 相对危险性降低23 受体阻滞剂在急性心肌梗死中的应用美托洛尔显著减少急性期 15天 高危组的死亡率 MIAMI研究 EuropeanHeartJournal1985 6 199 226 受体阻滞剂早期治疗AMI的疗效 28项临床试验汇总分析 n 27000 ISISCollaborativeGroup Lancet1986 2 8498 57 66 Kendall M J et al AnnInternMed1995 123 358 367 在5项心肌梗死后的研究中猝死的累积病例数 受体阻滞剂显著降低MI后心源性猝死 RRR42 受体阻滞剂显著降低AMI的再梗风险 TIMI 研究 Circulation 1991 83 422 437 受体阻滞剂对AMI出院后生存的影响 美国50个州回顾性分析84457例 65岁 确诊AMI 存活出院出院后用与不用 阻滞剂患者1年死亡率分别为12 3 和23 6 p 0 001 ChenJ etal ArchInternMed2000 160 7 947 52 受体阻滞剂用于心肌梗死二级预防提高生存率 改善预后 MERIT HF心肌梗死亚组 J nosiA etal AmHeartJ 2003 146 4 721 728 阻滞剂在心肌梗塞的二级预防 24项约2万例口服 阻滞剂1年以上汇萃分析 总死亡率下降21 p 0 001 再梗死率减少24 p 0 001 对3 5万例以上的MI后存活患者长期随访临床试验表明 阻滞剂可降低心源性死亡 心源性猝死和再梗死发生率 从而提高患者生存率达20 25 JoseLopez Sendon etal EuropeanHeartJournal 2004 25 1341 1362 受体阻滞剂的长期治疗降低心梗后死亡风险 对多达82项随机研究 其中31项为长期随访 所做的荟萃分析表明 长期应用 受体阻滞剂的患者 受体阻滞剂治疗每年每百例患者可减少1 2例死亡 减少再梗死0 9次 FreemantleN etal BMJ 1999 318 1730 1737 82项随机对照研究meta回归分析 受体阻滞剂作用于整个冠心病事件链 AdaptedfromDzauV BraunwaldE AmHeartJ 1991 121 1244 1263 内容提要 心率与心血管疾病极其预后的关系 受体阻滞剂在冠心病防治中的循证依据 受体阻滞剂在冠心病防治中的作用 受体阻滞剂在冠心病中的作用已得到充分的证明 动脉粥样硬化 降低动脉粥样斑块破裂危险心绞痛 减少心肌耗氧量 减少心肌缺血发作 减少疼痛 提高生活质量急性心肌梗死 缓解疼痛 缩小梗死范围 减少致命性心律失常 降低死亡率梗死后 减少再梗 心衰 猝死和总死亡率 抑制过度激活的交感神经儿茶酚胺对心肌的毒性作用 主要通过 1受体介导作用于RAS系统 降低肾素水平长期治疗 延缓 逆转心肌重构缓解胸痛 限制梗死面积 受体阻滞剂在冠心病中作用机理 降低心肌氧耗心率 心肌收缩力 血压 增加冠脉血流灌注心率 冠脉舒张充盈时间延长增加心内膜下缺血心肌血流再分布心外膜 心内膜分流改善心肌能量代谢阻断 1 脂肪分解 游离脂肪酸 受体阻滞剂在冠心病中作用机理 降低AMI心室破裂可能的发生抗心律失常作用 减少致命性心律失常其它 微血管损伤 血小板聚集 受体阻滞剂在冠心病中作用机理 冠心病稳定性冠心病稳定型劳力性心绞痛有 或无 症状的陈旧性心梗 MI 急性冠脉综合征 ACS ST段抬高ACSST段抬高的心梗 STEMI ST段不抬高的ACSST段不抬高的心梗 NSTEMI 不稳定型心绞痛 UA 慢性稳定性冠心病治疗指南 慢性稳定性冠心病伴高血压 既往有MI病史或左室功能低下患者首选 受体阻滞剂 类推荐 证据水平A 慢性稳定性冠心病患者不论既往有无MI病史均应长期使用 以控制心肌缺血 预防MI和改善生存率 类推荐 证据水平B 受体阻滞剂应用专家共识 2010 受体阻滞剂是治疗稳定性冠心病的基石临床研究表明 受体阻滞剂控制运动引起的心绞痛极为有效 可改善运动耐受性 减少或抑制有症状和无症状的心肌缺血事件 受体阻滞剂和钙拮抗剂控制心肌缺血的疗效相仿 受体阻滞剂和硝酸酯类药物联用的效果优于两者单用 受体阻滞剂可以和二氢吡啶类药物合用 但与非二氢吡啶类药物合用会增加心动过缓和房室阻滞的风险 慢性稳定性冠心病治疗指南 受体阻滞剂应用专家共识 2010 受体阻滞剂是唯一既改善症状 又能显著降低死亡率的抗心绞痛药物 硝酸酯类 钙拮抗剂 阻滞剂 以改善心绞痛症状为主 对远期降低死亡率尚无确切证据 2007年中国 慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南 中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会 2007年中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南 受体阻滞剂是唯一既能缓解症状 又能改善预后的抗心绞痛药物 抗心绞痛治疗药物 抗心肌缺血药物选择顺序 阻滞剂 钙拮抗剂 硝酸盐 代谢类 万爽力 1 受体阻滞剂是首选药物2 CCB 受体阻滞剂禁忌或疗效不满意 3 硝酸酯 受体阻滞剂禁忌或疗效不满意 4 尽可能联合用药 STEMI治疗指南 STEMI急性期口服 阻滞剂适合于无禁忌症的所有患者 类推荐 证据水平A STEMI急性期静脉应用 阻滞剂适用于较紧急或严重的情况如急性前壁心梗伴剧烈缺血性胸痛或显著的高血压 且其他处理未能缓解的患者 类推荐 证据水平B 所有STEMI患者急性期后应长期口服 阻滞剂 类推荐 证据水平A 早期因禁忌未能使用者 出院前应进行再评估后应用 阻滞剂 类推荐 证据水平C 受体阻滞剂应用专家共识 2010 受体阻滞剂治疗STEMI的基本原则 对患者有益 也有风险 但利显著大于弊既积极又慎重积极 无禁忌证的患者均可应用慎重 主要应用口服制剂 只有急重患者伴难以控制的剧烈胸痛和血压稳定才适用静脉制剂应用前必须评估是否有禁忌证 受体阻滞剂应用专家共识 2010 受体阻滞剂治疗STEMI的禁忌证 有心衰临床表现 如Killip 级 伴低心排出量状态如末稍循环灌注不良伴较高的心源性休克风险 度房室传导阻滞对于伴严重的慢性阻塞性肺病 COPD 或哮喘 基础心率 60次 min的患者 受体阻滞剂亦须慎用具有禁忌症的患者不得静脉应用 阻滞剂 受体阻滞剂应用专家共识 2010 非ST段抬高ACS治疗指南 非ST段抬高ACS若无禁忌症 阻滞剂应及早口服治疗 类推荐 证据水平B 急性期后所有患者均应给予 阻滞剂长期治疗 类推荐 证据水平A 急性期一般不静脉应用 阻滞剂 但如有剧烈缺血性胸痛或显著的高血压 其他处理未能缓解且无禁忌证的患者可静脉应用 阻滞剂 a类推荐 证据水平B 受体阻滞剂应用专家共识 2010 受体阻滞剂在冠心病中的应用从治疗指南到临床实践 全部I类推荐 稳定性心绞痛不稳定性心绞痛急性心肌梗死心肌梗死后冠心病二级预防 受体阻滞剂在冠心病中的应用从治疗指南到临床实践 全部I类推荐 受体阻滞剂是治疗冠心病的基石 所有患者均应长期使用首选 1受体阻滞剂 根据患者心率 血压情况选择起始剂量 逐渐递增 使静息心率降至55 60次 分 受体阻滞剂应用专家共识 2010 受体阻滞剂在冠心病中的应用从治疗指南到临床实践 全部I类推荐 急性冠脉综合征患者合并充血性心力衰竭或伴有明显肺水肿时 急性期因禁忌证不能使用 则在出院前应再次评估 尽量应用 受体阻滞剂 以改善预后 受体阻滞剂应用专家共识 2010 常用 受体阻滞剂使用方法与剂量 口服给药 倍他乐克普通片25 100mg 每日2次倍他乐克缓释片 ZOK 47 5 190mg 每日1次比索洛尔5 10mg 每日1次静脉给药 多选择倍他乐克 首剂2 5mg缓慢静注 5 10分钟 必要时30分钟后可重复一次 末次静脉给药后应以口服制剂维持 受体阻滞剂应用专家共识 2010 CliveRosendorffetal Circulation 2007 115 2761 2788 受体阻滞剂的异质性 AHAStatement 治疗高血压防治缺血性心脏病 受体阻滞剂的作用选择性 WikstrandJ BasicResCardiol 2000 95Suppl1 I46 51 缓释片一次服药能保持24h有效血药浓度 血药浓度 时间 小时 800 400 0 6 12 18 24 平片半衰期短 一次服药 2个半衰期后血药浓度低于有效血药浓度 需增加服药次数