BCLC分期及治疗策略解读件.pptx

BCLC分期及治疗策略解读 内容 HCC分期现状BCLC分期及治疗策略的发展BCLC分期及治疗策略的优势 HCC分期现状 分期的作用 判断预后 指导治疗1HCC分期存在困难的原因1多数HCC患者合并肝脏基础疾病主要预后预测因子未知在疾病的发展过程中 预后预测因子不断变化指南推荐HCC分期系统需要考虑2肿瘤状态肝功能一般体能状态存在多个分期系统 1 LlovetJM JGastroenterol 2005 40 225 35 2 MarreroJA etal Hepatology 2005 41 707 16 治疗决策实体瘤的预后通常与肿瘤分期相关1HCC患者的预后预测更加复杂1合并的肝脏基础疾病也会影响预后肿瘤分期可指导临床治疗的选择1分期对于选择正确的治疗方式非常重要2实验设计分期对于比较不同实验组及不同研究结果是必需的1绝大多数HCC的大型研究均选用BCLC分期1 1 BruixJ ShermanM Hepatology 2010 Availablefrom http www aasld org practiceguidelines Documents Bookmarked 20Practice 20Guidelines HCCUpdate2010 pdf LastaccessedNovember2010 2 WildiS etal BrJSurg 2004 91 400 8 HCC分期的重要性 BCLC BarcelonaClinicLiverCancer 好的分期系统需要具备以下条件 简单 应用方便可重复性好应当提供可靠的疾病自然病程信息可以把患者分成不同的治疗组 HCC需要一个好的分期系统 WildiS etal BrJSurg 2004 91 400 8 HCC各种分期系统中的变量 肿瘤大小肿瘤数目血管侵犯淋巴结受累远处转移肝硬化Child Pugh评分实验室变量其它 门脉癌栓 AFP 腹水 等等 KudoM etal JGastroenterol 2003 38 207 15 WildiS etal BrJSurg 2004 91 400 8 DohmenK JGastroenterolHepatol 2004 19 1227 32 MarreroJA etal Hepatology 2005 41 707 16 AFP alpha fetoprotein HCC分期涉及多方面因素 患者 肿瘤 肝功能 ECOGPS Child Pugh TNM BCLC3 Okuda5 CLIP7 JIS8 影响分期的因子1 2肿瘤状态肝功能一般体能状态 1 MarreroJA PelletierS ClinLiverDis 2006 10 339 51 2 BruixJ etal JHepatol 2001 35 421 30 3 LlovetJM etal SeminLiverDis 1999 19 329 38 4 ChevretS etal JHepatol 1999 31 133 41 5 SchaferDF SorrellMF Lancet 1999 353 1253 7 6 LeungTW etal Cancer 2002 94 1760 9 7 CLIP Hepatology 1998 28 751 5 8 LiverCancerStudyGroupofJapan GeneralRulesfortheClinicalandPathologicalStudyofPrimaryLiverCancer 4thed Tokyo Kanehara 2000 CUPI6 GRETCH4 CLIP CancerLiverItalianProgram CUPI ChineseUniversityPrognosticIndex ECOGPS EasternCooperativeOncologyGroupPerformanceStatus GRETCH Grouped EtudeetdeTraitementduCarcinomeH patocellulaire JIS JapanIntegratedStaging TNM tumor node metastasis 小结 因为存在肝脏基础疾病 HCC的分期较复杂1影响分期的因素包括肿瘤状态 肝功能 一般体能状态 和治疗的疗效2HCC的分期系统包括TNM Okuda JIS CLIP 和BCLC分期等2 LlovetJM JGastroenterol 2005 40 225 35 2 MarreroJA etal Hepatology 2005 41 707 16 内容 HCC分期现状BCLC分期及治疗策略的发展BCLC分期及治疗策略的优势 BCLC分期及治疗策略的发展 1999年巴塞罗那 BCLC 肝癌小组首次提出BCLCHCC分期系统 这种系统的引入有助于评估患者的患病情况 提供准确治疗方案和预测患者预后 后经美国肝脏疾病研究协会在2005年进行修改2011年BCLCHCC分期和治疗策略 2010修订版 已发布 比较全面地考虑了肿瘤 肝功能和全身情况 并且具有循证医学高级别证据的支持 目前在全球范围比较公认而广泛采用2012年BCLC细分后B1 B4亚分期系统及对应治疗策略发布 FornerA etal SeminLiverDis 2010Feb 30 1 61 74 BCLC分期及治疗策略 1999年 A B期 所有的条件都满足C期 满足以下任一条件 PS1 2或者血管侵犯 肝外转移D期 满足以下任一条件 PS3 4或者Okuda分期为III期 或者childC SeminLiverDis 1999 19 329 38 BCLC分期及治疗策略 1999年 SeminLiverDis 1999 19 329 38 早期HCC切除术后独立预后因子的确定 77例行手术切除的伴有肝硬化早期HCC患者 预后因子的多因素分析 表现为食管静脉曲张 脾大且血小板计数小于100 mm3 或者HVPG 10mmHg Hepatology1998 28 340ASeminLiverDis 1999 19 329 38 早期HCC行手术切除的预后分层 预后好 无门脉高压 胆红素正常 5年生存率74 预后中等 有门脉高压 胆红素正常 5年生存率50 预后差 有门脉高压 胆红素升高 5年生存率25 早期HCC行OLT的生存率 符合米兰标准 的肝移植术后 5年生存率达75 Hepatology1998 27 1572 1577 早期HCC行PEI治疗的生存率 PEI治疗的100例HCC患者 单个肿瘤 1年 3年 5年的生存率分别为87 50 和27 3肿瘤大小是肿瘤反应的最佳预测因子1 2当肿瘤小于3cm时 PEI治疗后完全缓解率可达80 90 肿瘤大于3cm或者多个肿瘤 PEI完全缓解率明显下降 复发风险增加其它消融治疗方式缺乏研究证据4 1 Hepatology1992 16 353 3572 Cancer1996 77 1792 17963 Hepatology1998 28 340A4 SeminLiverDis 1999 19 3 不可手术切除HCC独立预后因子的确定 102例未治疗的不可手术HCC患者预后因子的多变量分析 Hepatology1999 29 62 67 102例未治疗的不可手术切除HCC患者的生存率及预后分层 Hepatology1999 29 62 67 终末期HCC的预后 终末期HCC的重要预后因子是PS评分及Okuda分期PS评分为3 4分及OkudaIII期的患者被认为是终末期 预后非常差终末期患者不纳入随机对照研究 不能从新药研究中得到生存获益 SeminLiverDis 1999 19 329 38 1999年版BCLC分期及治疗策略的特点 BCLC分期建立在几个队列研究和随机对照研究的基础上由几个研究得出的独立预后因子组成的分期系统 综合了肿瘤大小 数目及侵犯 Okuda分期和Child pugh分级把HCC分为四期 不单是肿瘤的分期 还提供了不同患者的治疗选择早期 BCLCA期 患者根据是否存在门脉高压和胆红素是否升高细分为A1 A4 BCLC分期系统与治疗策略 2005年 Hepatology 2005Nov 42 5 1208 36 2005年版BCLC分期的变化 不再考虑Okuda分期增加极早期 BCLC0期 取消早期 BCLCA 的亚分期 但仍然根据肿瘤大小 数目及相关疾病等因素推荐不同根治疗法早期根治治疗方法增加RFATACE成为中期 BCLCB HCC的首选治疗方式晚期 BCLCC HCC建议参加新药的II期研究或者随机对照研究 Hepatology 2005Nov 42 5 1208 36 2005年BCLC分期更新的循证医学证据 对于单个肿瘤小于2cm且肝功能为child pughA的患者 行手术切除治愈的可能性非常高 5年生存率理论上达100 1因此 增加了极早期的分期早期增加RFA治疗选择是基于 肿瘤小于2cm时 RFA与PEI的疗效相似2 3 肿瘤大于2cm时 RFA的疗效优于PEI 随机对照研究显示RFA的疾病控制率更高 进而改善生存2 3 4 5TACE治疗不可手术切除HCC的Meta分析显示TACE可以改善不可手术患者的2年生存率6 1 Hepatology 2005Nov 42 5 1208 36 2 Radiology1999 210 3 655 661 3 Radiology2003 228 1 235 240 4 Gastroenterology2004 127 6 1714 17235 Gastroenterology2005 129 1 122 130 6 Hepatology2003 37 429 42 TACE治疗不可手术切除HCC的Meta分析 24 0 010 10 51210100 Pvaluerefertocumulativemeta analysisoffivestudies LlovetJMetal Hepatology2003 37 429 42 OR 0 53 95 CI 0 32 0 89 p 0 017 Heterogeneityp 0 14 Linetal 198863GRETCH 199596Bruixetal 199880Pelletieretal 199873Overall503 FavourstreatmentFavourscontrol 研究患者数目Oddsratio 95 CI 2年生存率 Loetal 200279Llovetetal 2002112 2003年一项纳入6项随机对照研究 共503例患者的meta分析结果显示 TACE较对症支持治疗可改善患者2年生存率 基于此研究 TACE成为中期HCC的首选治疗 BCLC分期系统与治疗策略 2010 FornerA etal SeminLiverDis 2010 30 61 74 EASL etal JHepatol 2012Apr 56 4 908 43 BruixJ etal 2011 53 3 1020 2 VerslypeC etal AnnOncol 2012 23Suppl7 vii41 8 2010年BCLC分期的变化及循证医学证据 最主要的变化 索拉非尼成为晚期 BCLCC 期HCC的标准治疗循证医学证据 Sharp和Orential研究 FornerA etal SeminLiverDis 2010 30 61 74 索拉非尼治疗晚期HCC的大型临床研究研究 SHARP研究1 索拉非尼治疗晚期HCC的全球III期随机 安慰剂对照临床试验 索拉非尼治疗晚期HCC的亚太地区III期随机 安慰剂对照临床试验 Oriental研究2 Oriental研究的患者来自亚太地区23个中心 中国大陆 占2 3 台湾 韩国1 NEnglJMed2008 359 378 90 2 LancetOncol2009 10 1 25 34 28 1 1随机化 n 602 索拉非尼400mgbid n 299 安慰剂 n 303 入组标准晚期HCC BCLCB C Child PughAECOGPS0 2无系统治疗史分层地域ECOGPS 0vs1 2 MVI EHS 有 无 主要终点总生存期至症状进展时间次要终点至疾病进展时间疾病控制率安全性 ECOGPS 东部肿瘤协作组体能状态评分MVI 大血管侵润EHS 肝外转移 LlovetJM etal NEnglJMed 2008 359 378 90 全球III期SHARP研究 循证级别1A 29 总生存时间OS显著延长 有统计学意义的O Brien Fleming检验水准界值为P 0 0077 CI 可信区间 总体生存率 时间 周 1 000 750 500 250 08162432404856647280 风险比HR 0 69 95 CI 0 55 0 87 P 0 00058 LlovetJM etal NEnglJMed 2008 359 378 90 30 2 1随机化 n 226 索拉非尼400mgbid n 150 安慰剂 n 76 入组标准晚期HCC BCLCB C Child PughAECOGPS0 2无系统治疗史分层地域ECOGPS 0vs1 2 MVI EHS 有 无 疗效评价终点总生存期至症状进展时间至疾病进展时间疾病控制率安全性 ECOGPS 东部肿瘤协作组体能状态评分MVI 大血管侵润EHS 肝外转移 亚太III期Oriental研究 循证级别1A 患者来自亚太地区23个中心 中国大陆 占2 3 台湾 韩国 ChengAL etal LacnetOncoligy 2009 10 25 34 总生存时间OS显著延长 ChengA etal PresentedatASCOAnnualMeeting May30 June3 2008 Chicago IL 索拉非尼显著延长OS及TTP 两个研究结果的高度一致性 验证了索拉非尼疗效的可重复性和可靠性 基于两个大型循证医学研究结果索拉非尼已成为晚期肝癌治疗的标准药物 B1 B4亚分期及对应治疗策略 2012 伴有严重 难治性腹水和 或黄疸 条件是处在 upto7 标准内且ECOGPS 0 Upto7 标准 瘤体数 最大瘤体直径 7 可用于识别肝移植后生存较好患者 34 BolondiL etal SeminLiverDis2012 32 348 359 6项TACE研究 获益程度不同 EASL指南推荐肝癌中期患者接受TACE治疗的研究依据1 1 LlovetJM etal Hepatology 2003 37 429 442 2 BruixJ ShermanM etal Hepatology 2011 53 3 1020 1022 3 LoCM etal Hepatology 2002 35 5 1164 1171 OR 0 53 95 CI 0 32 0 89 P 0 017a不一致性P 0 14 aP值代表5个研究的累加荟萃分析 各试验患者人群 结局评估方法以及TACE方案有许多不一致 本荟萃分析中只有两个研究明确显示TACE 研究中为cTACE 的生存获益 35 6项研究的入选标准不同 差异不显著 差异不显著 差异不显著 差异显著 p 0 002 TACE与保守治疗组间差异显著 p 0 009 差异不显著 36 BCLCB期患者是一个临床特征混杂的人群 B期限定了 无肝外转移 EHS 1ECOGPS 02无大血管侵犯2但在下面几个方面没有明确限定3 肿瘤负荷 病灶大小 数量 2 4肝功能 Child PughA或B 2 4肝癌的病因3 4BCLCB期患者特征的异质性对患者的预后和治疗均有影响 所以EASL EORTC指南建议将BCLCB期进一步细分5 1 FornerA etal SeminLiverDis 2010 30 61 74 2 BruixJ ShermanM Hepatology 2010 3 RaoulJL etal CancerTreatRev 2011 37 212 20 4 LlovetJM etal JNatlCancerInst 2008 100 698 711 5 EASL EORTC JHepatology 2012 56 908 43 37 小结 BCLC分期及治疗策略随着循证医学证据的增加不断更新早期患者可从根治性治疗中获益中