BPH对症与对因的治疗.ppt

LUTS BPH的治疗 对症 VS 对因 1 目录 BPH与LUTS的关系BPH疾病特点 进展性疾病BPH治疗 2 LUTS 起初将45岁以上男性出现的排尿异常症状称为 前列腺病 认为症状由前列腺引起后来发现一部分诊为 前列腺病 的患者并不存在前列腺体积增大引起的膀胱出口梗阻认为症状并非单一由膀胱出口梗阻引起 AbramsP etal UrolInt1978 33 171 174 3 LUTS LUTS于1994年被首次提出 替代 前列腺病 概念 AbramsP etal NeurolUrodyn2002 21 167 178 4 LUTS LUTS是无性别差异 无器官特异性的一组症状 具有年龄相关及进展的特点 ChappleCREuretal Urol 2008Sep 54 3 563 9 Epub2008Apr8 GuidelinesontheManagementofMaleLowerUrinaryTractSymptoms LUTS incl BenignProstaticObstruction BPO EAU2012 5 LUTS与BPH BPH 6 BPH引起LUTS的机制 AmericanUrologicalAssociationGuideline ManagementofBenignProstaticHyperplasiarevise2010 7 我国BPH筛查报告 问卷调查泌尿外科以下尿路症状为主诉就诊的50岁以上男性患者 8 82 3 的观察对象前列腺体积超过25g 前列腺体积 BPH患者疾病基本情况 n 28 349 9 BPH患者疾病基本情况 n 28 349 76 7 的观察对象前列腺体积超过30g 前列腺体积 10 BPH患者疾病基本情况 80 以上的患者出现尿路梗阻 最大尿流率 ml 秒 11 LUTS与BPH Campbell WalshUrology the9thedition LUTS并非BPH特有对于具有类似症状的患者应该首先考虑BPH 同时也是对患者进行初评和诊断实验的聚焦点 ThecomplexofsymptomsnowcommonlyreferredtoasLUTSisnotspecificforBPH Agingmenwithavarietyoflowerurinarytractpathologicprocessesmayexhibitsimilar ifnotidentical symptoms Theinitialdiagnosticchallengeinthesepatientsistoestablishthatthesymptomsare infact aresultofBPH Thisistheprimaryfocusofinitialevaluationanddiagnostictesting 12 LUTS与BPH 13 小结 对于 50岁的男性 BPH是引起LUTS的主要原因 14 目录 BPH与LUTS的关系BPH疾病特点 进展性疾病BPH治疗 15 BPH是一种进展性疾病 1 JacobsenS etal JUrol1999 162 1301 6 2 WrightEJ etal JUrol2002 167 2484 7 3 McConnellJD etal NEnglJMed2003 349 2387 98 4 LeeAJ etal EurUrol1996 30 11 7 5 FlaniganRC etal JUrol1998 160 12 6 6 WelchG etal Urology1998 51 422 7 7 EmbertonM etal BJUInt2008 102 981 6 8 AndersenJT etal Urol1997 49 839 45 9 McConnellJD etal NEnglJMed1998 338 557 63 16 前列腺体积与疾病进展的关系 JacobsenSJ JacobsonDJ GirmanCJ etal NaturalHistoryofProstatism RiskFactorsforAcuteUrinaryRetention TheJournalofUrology1997 158 481 7 TPV 30ml患者发生临床进展的可能性更大 17 前列腺特异性抗原与疾病进展的关系 血清PSA 1 6患者发生临床进展的可能性更大 MTOPS研究亚分析 18 383940 10 510 610 7 616263 其他预测因子 3 最大尿流率 10 6ml s4 残余尿 39ml5 年龄 62岁 MTOPS研究亚分析 19 BPH LUTS进展的危险因素 症状严重程度IPSS 7的患者发生AUR的风险是IPSS 7的患者4倍 JacobsenSJetal JUrol 1997 158 481 487 20 BPH LUTS进展的危险因素 炎症 MTOPS研究 21 EAU指南的变化 22 AdaptedfromMcConnellJDetalNEnglJMed2003 349 25 2385 2396 关注BPH远期并发症 23 AUA指南的观点 LUTS BPH对临床医生具有重要意义引起AUR 肾功能不全 血尿 膀胱结石 尿失禁及反复的UTI AmericanUrologicalAssociationGuideline ManagementofBenignProstaticHyperplasiarevise2010 24 BPH的药物治疗目标 主要目标是缓解LUTS症状改变疾病进展 预防远期并发症同样应该受到关注 25 BPH的药物治疗目标 短期目标缓解下尿路症状长期目标延缓疾病进展 预防合并症的发生总体目标减少药物治疗不良反应的同时保持患者较高的生活质量 26 小结 TPV PSA是疾病进展强有力的预测因子在对BPH进行药物治疗时 在关注近期症状缓解的同时 还需要关注前列腺体积增大引起的远期并发症的发生 27 ICBPH制定的药物目标 患者的意愿 疗效与副作用的平衡 短期目标 缓解下尿路症状 选择原则 28 BPH 良性前列腺增生症AdaptedfromRoehrbornCGCurrOpinUrol2001 11 17 25 NationalCancerInstitute NIHPublicationNo 99 4303 1999 阻滞剂 5 还原酶抑制剂 通过阻断交感神经活动 松弛前列腺和膀胱颈平滑肌 改善症状 增加尿流率 通过激素机制缩小前列腺体积 改善症状 增加尿流率 预防BPH进展 既能快速缓解症状 又能持续控制BPH疾病进展 药物治疗 联合治疗 29 发生疾病进展事件的病人百分比 自随机分组起年数 急性尿潴留的累积发生率 p 0 0034 df 3 81 危险性下降 于安慰剂相比 p 0 001 MTOPS 前列腺症状的药物治疗 30 发生疾病进展事件的病人百分比 自随机分组起年数 BPH手术的累积发生率 67 危险性下降 与安慰剂相比 p 0 001 MTOPS 前列腺症状的药物治疗 31 发生疾病进展事件的病人百分比 自随机分组起年数 BPH疾病进展的累积发生率 p 0 0001 df 3 联合治疗组最佳 66 危险性下降 与安慰剂相比 p 0 001 MTOPS 前列腺症状的药物治疗 32 Slide33 药物治疗对前列腺体积的影响 p 0 001vs 基线值AdaptedfromMcConnellJD PresentationatAUAAnnualMeeting Orlando Florida USA May2002 BautistaOMetalControlClinTrials2003 24 224 243 Ref1 p233 Table4 n s Ref17 Slide21 前列腺体积较基线值的变化 20 10 0 10 20 较基线变化百分率 16 13 18 18 联合治疗 保列治 多沙唑嗪 n 786 保列治 n 768 安慰剂 n 737 多沙唑嗪 n 756 MTOPS 前列腺症状的药物治疗 联合治疗中 如需停药 该怎样停药 经过联合治疗症状缓解后 可否考虑停药 是停非那雄胺还是停 受体阻滞剂 什么时候停药不会症状反跳呢 34 联合治疗后停用非那雄胺的研究 前列腺体积增大 症状加重 JeongYB KwonKS KimSDetal Effectofdiscontinuationof5alpha reductaseinhibitorsonprostatevolumeandsymptomsinmenwithBPH aprospectivestudy Urology 2009Apr 73 4 802 6 研究设计 非那雄胺 阿夫唑嗪或坦索罗新联合治疗1年后 停用非那雄胺 而使用 受体阻滞剂单药治疗一年 12个月vs基线 24个月vs12个月P 0 001 联合治疗1年 停药1年 停药1年 停用非那雄胺前列腺体积增大21 停用非那雄胺IPSS增大11 N 60 12个月vs基线 24个月vs12个月P 0 001 联合治疗1年 35 长期单用 受体阻滞剂的风险 疾病持续进展 PV持续增大 发生AUR和BPH相关手术风险较高 药物治疗失败率也很高 2 3年内需改药或手术的患者比例高达48 对于患高血压和有心血管危险因素的BPH患者 阻滞剂单药治疗时 充血性心力衰竭发生率增加2倍 发生卒中的危险增加约20 发生联合性心血管疾病的危险增加约25 ALLHATCollaborativeResearchGroup Majorcardiovasculareventsinhypertensivepatientsrandomizedtodoxazosinvschlorthalidone theantihypertensive lipidloweringtreatmenttopreventheartattacktrial ALLHAT JAMA 2000 283 1967 36 联合治疗中 不推荐停用非那雄胺 结论 联合治疗中停用非那雄胺会引起前列腺体积重新增大 症状恶化 因此 BPH治疗中 非那雄胺应长期应用 37 联合用药后停用 受体阻滞剂 一项有100名患者参与的前瞻性研究 受试者开始时使用多沙唑嗪2mg和非那雄胺5mg 分别于用药后3 6 9 和12个月时停用多沙唑嗪 停用多沙唑嗪后重新进行IPSS评分 并询问患者 你是否希望再重新服用多沙唑嗪 如果IPSS评分没有上升 且回答为 不 那可认为停用多沙唑嗪成功 BaldwinKC etal UrolInt2001 66 84 88 38 联合用药后停用 受体阻滞剂 成功停药率 Baldwinetal Urology58 203 2001 39 联合治疗中的停药问题 小结 对于有LUTs症状而且前列腺体积大的BPH患者大部分轻中度BPH患者 IPSS 20 在联合治疗6 9个月以后均可成功停用 受体阻滞剂 如初始治疗为单用 受体阻滞剂 可先加用非那雄胺联合治疗6 9个月后再停用 受体阻滞剂重度BPH患者 IPSS 20 停a阻滞剂后少部分患者会出现症状反跳 停药后恢复联合治疗即可达到初始效果 停药成功率与 受体阻滞剂的剂量无关 基线PSA可作为停药成功率的预测因子 PLESS再分析证实PSA 1 4ng ml的BPH患者 单独使用保列治效果更好 40 病人对于生活质量的关注已成为治疗的首要问题 在对症还是对因治疗上 医生往往有各个层面的考虑 是否有一种治疗方法兼顾两者 平衡 治疗 生活质量经济 安全 对因控制疾病进展 对症 当选择含有保