GDM诊断标准的解读PPT课件.ppt

IADPSG关于GDM诊断标准的解读 xuxm 妊娠期糖尿病 糖尿病妇女妊娠1型 2型 继发性妊娠糖尿病 GDM 妊娠期发现的IGT或DM未发现的IGT妊娠未发现的DM妊娠 我国妊娠期糖尿病 GDM 患病率高 赵伟 中国慢性病预防与控制 2002 10 287 9杨慧霞等 妊娠合并糖尿病临床实践指南 人民卫生出版社 2008年9月第一版 p38马润玫等 中国实用妇科与产科杂志 2007 23 455 8 GDM患病率 LeeCP等1996年 北京 1 KoGT等2002年WHO标准2 杨慧霞等2004年NDDG标准2 马润玫等2007年WHO标准3 6 8 14 2 7 6 11 6 0 4 8 12 16 Glucose Insulin Mother Fetus Placenta FetalHyperglycemia FetalHyperinsulinemia Stimulatesfetalpancreas 妊娠合并糖尿病对后代的影响 1 杨慧霞等 妊娠合并糖尿病临床实践指南 人民卫生出版社2008年9月第一版 p68 101 252 糖尿病对孕妇及后代产生不良影响 糖尿病对孕妇和后代的影响 恶性循环 杨慧霞等 妊娠合并糖尿病临床实践指南 人民卫生出版社2008年9月第一版 p265 肥胖或患有糖尿病的母亲所生的女儿 发生肥胖或糖尿病的风险增加 也可能在生育年龄发生糖尿病 进而影响到其下一代 最终导致恶性循环 GDM筛查诊断流程 杨慧霞等 妊娠合并糖尿病临床实践指南 人民卫生出版社 2008年9月第一版 p101 首次产检评价高危因素 存在高危因素 无明显高危因素 孕早期 首次产前检查进行50gGCT试验 孕24 28周50gGCT试验 GCT试验 140mg dL GCT试验 140mg dL OGTT 两项或以上异常 GDM诊断成立 50gGCT 葡萄糖负荷试验 随机口服50g葡萄糖 溶于200mL水中 5min内服 服糖后1h抽取静脉血或微量末梢血 检查血糖 GDM的诊断标准 中华医学会妇产科学分会产科学组 中国实用妇科与产科杂志 2007 23 475 477 GDM诊断 2项达到或超过上述标准或2次或2次以上FBG 5 8mmol L 105mg dl 或50gGCT1h血糖 11 1mmol L 200mg dl 以及FPG 5 8mmol L 105mg dl 任何一项达到或超过上述标准可诊GIGT 妊娠糖耐量受损 ADA标准 不同的OGTT诊断GDM标准 单位 mmol L HAPO研究 在未达糖尿病诊断标准孕妇中血糖水平与胎儿出生体重和脐血C肽水平密切相关 FBG 1 2hr血糖不同程度升高与胎儿出生体重关系 TheHAPOstudycooperativeresearchgroup NEnglJMed 2008 358 1991 2002 IADPSG推荐的GDM诊断标准 IADPSG推荐的GDM诊断标准 特点 1 建议所有孕妇在24 28周进行GDM的筛查2 取消GCT 直接做OGTT3 诊断标准 5 1 10 0 8 54 早孕查空腹血糖排除孕前糖尿病 如果FBG 7 0mmol L HbA1C 6 5 或任意血糖 11 0mmol L且有糖尿病症状 孕前糖尿病 单纯任意血糖 11 0mmol L 需行FBG或HbA1C检查 GDM治疗流程 GDM诊断成立1 饮食和运动疗法 胰岛素治疗 严密母儿监测 孕38 39周引产 无其他高危因素测定血糖等待分娩 达标 不达标 杨慧霞等 妊娠合并糖尿病临床实践指南 人民卫生出版社 2008年9月第一版 p58中华医学会妇产科学分会产科学组 中国实用妇科与产科杂志 2007 23 475 7 3 5天 检测全天24小时血糖 三餐前后和0点 饮食控制后出现饥饿性酮症 增加热量摄入血糖又超标2 血糖控制目标 GDM妊娠期增重的合理范围 妊娠期糖尿病酮症酸中毒 定义 在代谢紊乱加重时 脂肪动员和分解加速 大量脂肪酸在肝经 氧化产生大量乙酰乙酸 羟丁酸和丙酮 三者统称为酮体 当酮体生成超过肌体氧化能力时 血酮体升高称为酮血症 尿酮体排除增多称为酮尿 临床统称为酮症 乙酰乙酸 羟丁酸可大量消耗体内储备碱 代谢紊乱进一步加重 血酮体增高超过机体处理能力 则发生代谢性酸中毒 GDMDKA 较多发生于1DM 较少发生于2DM及GDM非孕时发病率3 8 1000 孕期发病率高 中晚孕 与IR有关 尤其易发生未诊断者母亲死亡率5 15 胎儿死亡率30 90 诱因 感染 呼吸道 泌尿系及皮肤饮食不当过多过少治疗不当中断或减量依从性不好应激创伤分娩大手术麻醉急性病其他内分泌疾病甲亢甲减药物影响 皮质激素肾上腺素能药 医师处理失误吸烟 GDM时DKA诱因 认识不足妊娠期糖代谢特点孕早期饥饿性酸中毒 中期治疗不及时加强而出现DKA 晚期主要是分娩诱发产后治疗变化过快及感染对1或2型DM认识不足及处理失当 怀孕 血糖控制的关键时期 孕妇血糖变化低血糖餐后高血糖不好控制严重低血糖发生率41 其中77 在睡眠时 难控制原因自身分泌胰岛素不足应激激素增多过于严格控制易发生低血糖早孕反应影响等胰岛素泵 DKA 酸中毒严重失水渗透性利尿酮体排出带走大量水分酸中毒加重水分丢失胃肠道症状使水分摄入减少 体液丢失电解质紊乱钾 钠 氯等大量丢失 早期血钾可正常或升高脱水血液浓缩 酸中毒经补液 胰岛素及纠酸后血钾可下降 应积极补钾 密切监测 低钾死亡 携氧系统失常酸中毒时 血红蛋白与氧的亲和力降低 有利于向组织供氧 2 3 DPG降低 又使血红蛋白与氧的亲和力增加 一般前者作用大于后者 但后者作用慢而持久 周围循环衰竭脱水低血容量休克血压下降肾脏低灌注肾功能衰竭神经系统功能障碍 临床表现 多尿多饮及乏力症状加重胃肠道症状 食欲下降 90 恶心呕吐头痛 嗜睡 烦躁 呼吸深块 呼气中有烂苹果味严重脱水 尿量减少 脉细速 血压下降等休克症状 晚期可出现昏迷 有些出现腹痛 症状轻重变化较大 可误诊漏诊 诊断 糖尿病病史 结合辅助检查 可诊断 但部分血糖可正常或偏高可发生DKA 对不明原因昏迷伴酸中毒 休克表现要考虑DKA 呼气中有烂苹果味的意识障碍病人 应及时作相关检查有无DKA 实验室检查 尿糖 尿酮体强阳性血糖16 7 33 3mmml L 40 4 8mmol L 二氧化碳结合力降低13 5 18mmmol L 重度12mEq L 血钾早期正常或偏高 治疗后可降低 血钠 氯降低 BUN肌酐可升高 肾前性 血白细胞总数升高 中性粒细胞比例升高 鉴别诊断 低血糖昏迷高渗性非酮症糖尿病昏迷乳酸酸中毒糖尿病病人合并脑血管意外 对胎儿的影响 30 90 死亡率198210 1996死亡与病情轻重有密切关系胎儿死亡常在诊断及有效治疗前就发生酮体可穿过胎盘母酸 胎酸远期IQ下降 死亡机制 不清楚可能子宫血流减少 胎儿缺氧母亲酮血症 胎儿缺氧胎儿高血糖 氧化增加 心肌收缩性下降胎儿低钾 心脏停跳磷酸缺乏 2 3二磷酸葡萄胎缺乏 RBC携氧能力下降 预防 NSTS D脐带血气分析 治疗 单纯性酮症鼓励进食 进水 输液 根据血糖调整胰岛素剂量 使血糖控制良好 DKA一旦诊断 需立即抢救 抢救措施 输液胰岛素治疗纠正电解质及酸碱平衡紊乱处理诱发病和防治并发症加强护理产科处理 输液 非常关键首要措施改善灌注 使胰岛素的生物效应得到充分发挥 扩容 改善低血容量 纠正休克 肾血流量增多 尿量增加 促进尿糖和酮体排出 扩容后使拮抗胰岛素的激素减少 抑制脂肪分解 消除酮体 输液方法 NS或BES2小时内1000 2000ml 无心功能不全 24h4000 5000ml 严重7000 8000ml 平均可达体重的10 头4h 1 3 8 12h2 3 其余部分24h补充 合并心脏病 肾功能异常应根据心率 血压 尿量 末梢循环情况调整补液量及速度 可CVP 血糖降到13 9mmol L 改葡萄糖2 4 1 或糖盐 体液丢失严重 持续呕吐 胰岛素治疗 0 1u Kg h静脉注射 循环好时可肌注病情严重 33 3mmol L 可首次推10 20u 然后持续静脉滴注 优点有较强的降糖效应 较少低血糖 血钾影响小 较少低血钾 可产生抑制脂肪分解和酮体生成的最大效应 脑水肿较少 简便 安全 有效 方法 可3 4条静脉通道一条NS或BES 胰岛素另外晶体液0 1u kg h 血糖下降4mmol L H 3 9 6 1 低于13 9时 改5 葡萄糖或糖盐 胰岛素 1 2h测血糖 电解质 血酮体 尿酮体酮体消失 患者能正常进食 可逐渐减少含胰岛素的输液量过渡到皮下注射 纠正水电解质及酸碱平衡紊乱 DKA早期血钾可以正常或升高 大量失水血液浓缩 酸中毒 掩盖了体内缺钾 一般在治疗后4 6小时血钾常明显下降 此时注意补钾 见尿补钾 留尿管 超常规0 75 1 5g h 6g d 5 7d 一般补液1000 2000ml时 考虑补钾 如入院时血钾低 就补钾 心电监护及尿量 电解质结果 充分补钾2 3天后不升需考虑低镁停止静脉补液后口服补钾5 7天 1g tid或qid 补钾 低于正常补正常尿量 40ml h 补 30ml h 暂不补高于正常 不补24h3 6g恢复后口服补钾数天 纠正酸中毒 经补液及胰岛素治疗后DKA可纠正 一般不需补碱 过早过多补碱可以减少脑组织供氧 反应性脑脊液pH降低 意识障碍加重 pH7 3 CO2CP 18 处理诱发病和防治并发症 抗感染纠正心律失常防治心衰肾衰脑水肿等 护理24h出入量心电监护CVP2h血糖4h血气分析电解质查尿糖酮体等稳定后减少监测密度宫缩胎心胎儿生长情况停液时间病情稳定 恢复饮食 连续三次尿常规 改皮下 保证基础热量 1800 2000Kcal13 95 GSGNS810 GS4 6 1消酮除酸后复方氨基酸脂肪乳维生素等 安胎预防感染 产科处理 孕周小 病情轻 治疗效果好 可出院继续密切观察 高危门诊每天测三餐前后血糖 尿糖酮体 37W病情无好转 胎盘功能不良终止妊娠 最好剖宫产 长期酮症酸中毒 建议放弃 分娩前地塞米松促胎肺成熟 当天停胰岛素 术中 产时监测血糖 术后减量2 3 1 2 典型病例介绍 唐XX 24岁 因停经34 2周 胎动减少1天 呕吐咖啡样物半天于2003 4 88pm入院 曾到北滘医院补液输能量 葡萄糖等治疗 胎心80 110bpm 四肢乏力 四测正常 宫高32cm 腹围83cm 胎心0 有规则宫缩 LOA B超死胎羊水3 3cm 科内血糖 27 1mmol L 入院诊断 1孕0产孕34 2周LOA死胎GDM上消化道出血 处理 9pmHGB84g L HCT0 247 PLT309x109 L 尿PH5 KET 7 8mmol L 尿糖 55mmol L 血气PH7 095 PCO22 36KPa K5 83mmol L CO2CO4 2mmol L 血糖33 2mmol L 消化科会诊 止血 法莫替丁护胃 内分泌会诊 RI6uIVQ1h 测血糖Q1h 停留尿管 补充诊断 酮症酸中毒 9 40PM人工破膜 羊水草绿色 宫口未开 送回病房 处理 生理盐水钾补液林格式液 10小时入量4200ml 尿量1350ml 4 96amK5 08 CO2CP7 5 血糖20 92 血气PH7 223 PO25 16KPa 尿糖 酮体