ICU目标性监测PPT课件.ppt

1 ICU目标性监测概要及管理 ICU的主要医院感染是什么 耐药菌感染的问题 MRSA ESBL MDR PDR PA与AB VRE侵入性操作相关感染问题 呼吸机相关肺炎VAP导管相关血流感染CLA BSI导尿管相关尿路感染CR UTI危重病人与免疫抑制患者感染问题医院感染暴发时有发生 2 3 4 5 6 7 8 北医大陈旭岩教授对ICU的概括 危重症医学快速发展的负性产品 僵持ICU的出现使 短时间不可能生存 变成 长时间不能死去 ICU无意义的末期宿主是产生MDR的最佳温床ICU应该是有时限有分寸的器官支持 赢得时间治疗原发病 不是制造无望但又无尽头的患者对于循证医学和各种指南 陈教授提倡 小指南 大医生 对于如何看待参照药敏试验结果 陈教授又说 小药敏 大临床 对于现代医疗环境下的医生要求她以 仁智兼养 德理双修 一言蔽之 9 成人及儿童ICU医院感染监测 监测对象 被监测患者必须是住进ICU进行观察 诊断和治疗的患者ICU感染 指患者在ICU发生的感染 即患者住进ICU时 该感染不存在也不处于潜伏期 患者转出ICU到其他病房后48小时内发生的感染仍属ICU感染 感染日期为转出ICU日期 10 监测前的培训 监测开始前向ICU主任及微生物室说明监测的意义和方法 取得支持与配合监测ICU的总体感染率器械使用率及其相关感染发病率 尿道插管动静脉插管呼吸机应用病原微生物 医院感染诊断的金标准指导临床合理用药 11 对被监测科室和参与监测的医务人员进行相关培训 使其掌握正确的监测方法 配合专职人员监测ICU护士每日晨8时 或午夜12时 登记 ICU患者日志 密切观察患者病情变化 宜采用主动监测 也可专职人员监测与临床医务人员报告相结合2009年卫生部 医院感染监测规范 表格由谁填写 12 表D 2 ICU患者日志 ICU科别 内 外 妇 儿 综合 其他监测月份 年月日 说明 a 指当日新住进ICU的患者 b 包括新住进和已住进ICU的患者 c d e 均指当日使用的患者数 f 为ICU患者日志各项的累计 13 监测前的培训 医生 ICU医生掌握正确使用导管指征 方法在发生或怀疑感染时及时留送微生物标本标本采集时间 血标本 痰标本可疑感染时采集尿 插管后第4天 第7天 拔管时 合格的标本是提高病原微生物培养价值的保证可以提高病原体培养阳性率和准确率 14 15 16 17 对医院感染专职人员的培训 统一标准 18 统一诊断 19 统一VAP诊断标准 20 专职人员的监测方法及要求 每日跟踪观察监测患者重点观察 使用高危器械的情况 医院感染发生情况 病原微生物的送检情况以及抗菌药物的使用情况做好或检查以下监测表格的登记 ICU患者发生感染时填写 医院感染病例登记表每周1次 时间相对固定 对正住在ICU患者进行临床病情等级评定定期检查 ICU患者日志 登记情况 避免遗漏随访 48小时 21 评分依据 临床病情分类标准及分值 22 调整感染发病率根据ICU患者病情进行感染率调整后 方能进行不同ICU间感染率的比较 为什么做临床病情等级评定 23 某月ICU患者各危险等级登记表及平均病情严重程度计算方法 注 3个病人为A类 3 1分 3分4个病人为B类 4 2分 8分5个病人为C类 5 3分 15分6个病人为D类 6 4分 24分4个病人为E类 4 5分 20分 平均病情严重程度 分值 的计算 3 8 15 24 20 3 4 5 6 4 3 18 24 25 急性生理学和慢性健康状况评分APACHEIII在ICU目标性监测中的应用 优点 由于APACHEIII评分系统包括生理学评分的17项参数 心率 平均动脉压 体温 呼吸频率 动脉血氧分压 红细胞压积 白细胞计数 等客观指标病情分级采用APACHEIII评分可以准确地描述疾病的严重程度 病情评价也有了统一的评定方法 能有效避免因评定人员主观判断采用APACHEIII在ICU目标性监测中对临床病情分组评定所得到调整日医院感染发病率也有利于各医院之间进行比较和学术交流 26 ICU患者日志 27 不同ICU间或不同时段医院感染率的比较 例 本月共发生医院感染8例 则 28 日感染发病率 发病密度 incidencedensity 队列研究观察的时间比较长 就很难做到研究人口的稳定 如研究对象进入队列的时间可能先后不一 在观察截止前 可能由于迁移它处 其它原因死亡或其它原因退出 造成各种失访 研究对象出现终点结局的时间不同等原因均可造成每个对象被观察的时间不一样此时以总人数为单位计算发病 死亡 率是不合理的 因为提早退出研究者若能坚持到随访期结束 则仍有发病可能 此时需以观察人时为分母计算发病率 用人时为单位计算出来的率带有瞬时频率性质称为发病密度 最常用的人时单位是人年 以此求出人年发病 死亡 率 29 调整感染发病率 30 器械使用率计算 31 本月医院感染8例与留置导尿管相关的泌尿道感染3例与中心静脉插管相关的血流感染2例与呼吸机相关的肺部感染1例 器械使用相关感染发病率计算 32 33 ICU目标监测数据汇总 34 监测信息资料比较及反馈 及时反馈监测资料 每3个月将汇总分析的监测指标反馈给被监测ICU 使临床医务人员了解医院感染的发生和危险因素情况 以主动采取控制措施 并完善监测方法监测资料的比较 将监测ICU患者的调整感染率与相同等级兄弟医院 省内或全国监测资料进行比较 感染率显著增高 应查找引起感染原因 感染率显著降低 应进一步完善调查方法制定干预措施 根据监测指标情况 发现ICU医院感染危险因素和薄弱环节 制定医院感染的预防控制干预措施 组织实施 并监测实施效果 35 36 监测资料也可能只是一堆数字 ICU开展目标监测以来已经改进 预防CR BSI 手卫生 大手术铺巾 成人使用锁骨下静脉部位 每天评估插管必要性 洗必泰皮肤消毒预防UTI 严格无菌操作 严格执行手卫生规则 保持尿液引流系统密闭 保持通畅 每天评估是否需要继续留置尿管预防VAP 床头抬高至少30度 每天间断停用镇静剂并评价是否可以撤机 口腔护理每天4次 呼吸机管道的集中处理 防护镜及一次性防护围裙 37 38 最大的改进是医务人员的意识 39 40 41 2011年的针对ICU培训多重耐药菌 MDRO 的预防与控制南院ICUMDRO管理ICU多重耐药菌 标本采集及个人防护知识培训3M培训 ICU手消毒互动操演 42 MDRO是ICU感染监测重要内容 胆囊炎患者住院感染肺炎死亡医院被判赔20万 82岁老太王氏 为治疗胆囊炎住进北京市平谷区中医医院 不料却在医院感染了肺炎 并因此死亡 昨天 平谷法院当庭宣判 医院违规将传染病患者安排在王氏的邻床 令其感染传染病而死亡 并判决医院赔偿王氏5个子女20万余元去年8月29日 王氏因患胆囊炎住院治疗 住神经内科病房 次日又转入普外科病房 9月5日前后 医院安排81岁的李某住在王氏左侧的病床上李某的病情较病房其他人严重 且切除了气管 他们曾就李某住在普外科病房向医护人员提出质疑 9月11日出现了咳嗽的症状 病情随之加重 肺部感染 呼吸困难 病情严重 转入了ICU 此后 王氏一直受病痛折磨 最终于今年1月23日在医院病逝2011年06月24日02 58京华时报 43 双方观点 家属认为医院无德 认为医院的过错有两点 第一 是不同的科室混住 且没有进行消毒 第二 患者家属在提出异议后 医院也未给予进行病房调整 这些行为违反了诊疗规范和消毒规范 王家5兄妹不仅要求医院赔偿经济损失20万余元 精神损害赔偿金50万元 还要求医院为失德行为向他们公开道歉医院承认院内感染 院方指出 王氏的子女们所说的与事实不符 医院根本就没有违规将传染病患者安插到普通病房 王氏的子女们所称的 因肺部感染造成的呼吸性综合征 医院解释称 王氏死亡原因确实是肺部感染 但是肺炎不都是传染性的 院方说 对于传染性的疾病 医院有相应的措施 一般的肺炎不属于传染疾病 在正常情况下 准许医院内感染 交叉感染发生率在10 以内 如果王家5兄妹认为我们违规 就应该提供证据此外 院方提出 王氏的5个子女除交2400元押金外 还欠医院38万多的医疗费 院方要求王氏的子女们支付拖欠的医疗费 44 法院宣判支持索赔 法院认为 医院出具的 大致诊疗经过 和 北京市居民死亡医学证明书 能证明 王氏的死亡与北京市平谷区中医医院的诊疗行为存在因果关系 对于医院所提出的 准许院内感染 交叉感染有一定发生率 的说法 法院没有采纳法院指出 按照 医院感染管理办法 第14条的规定 医疗机构应当严格执行隔离技术规范 根据病原体传播途径 采取相应的隔离措施 因此医院违反规定 存在过错 应承担赔偿责任 但法院同时指出 王氏年龄较大 判决北京市平谷区中医医院赔偿王家5兄妹各项损失20万余元 扣除医院已经支付的8万元 还需要支付12万余元 45 46 NationalPatientSafetyGoals Hospital CriticalAccessHospital 2009 7c Preventmultipledrug resistantorganisms MDRO infections especiallymethicillin resistantStaphylococcusaureus MRSA andClostridiumdifficile associateddisease CDAD 7d Preventcatheter associatedBSI CABSI 7e Preventsurgicalsiteinfections SSI 13a Patientinvolvementintheircare respiratory handhygieneondayofadmission pt family 47 SpreadofMDROsCanBeControlledBy Goodinfectioncontrolpractices 感染控制措施 Meticuloushandhygieneforcontactwithpatientandpatient senvironmentofStandardPrecautions 仔细的手卫生 Goodenvironmentalandequipmentcleaningpractices 环境和设备清洁 HCWknowledgeregardingtheseorganismsandhowtheyarespreadJudicioususeofantibioticsTeachingpatientandfamily 48 PathogenSurvivalintheEnvironment 环境中的病原体生存时间 Adaptedfrom KramerA etal Howlongdonosocomialpathogenspersistoninanimatesurfaces Asystematicreview BMCInfectDis 2006 16 6 130 Usedwithpermission 49 频繁接触 High touch 设备是应当如何清洁 重视最关键正确的清洁产品正确的表面消毒剂正确的清洁方法清洁度的评估方法清洁人员的合理配备很重要 50 正确的产品 MICROFIBERThe cleaner cleaningsystem 51 有效的评价方法ATP生物荧光监测仪 SwabsurfaceluciferasetaggingofATPHandheldluminometer Usedinthecommercialfoodpreparationindustrytoevaluatesurfacecleaningbeforereuseandasaneducationaltoolformorethan30years 52 ATP荧光测试仪对ICU工作人员手表面检测结果 53 未洗手财务结账员 未洗手护士 未洗手护工 洗手后医生 54 这样的追踪就算完善了吗 55 我们需要关注物体表面消毒 56 谁在做 保洁员 培训了吗 清洁还是消毒 怎么消毒 频次 监测 关注哪些地方的消毒 重点场所高危表面 频繁接触部位床单位消毒器 57 58 XX科环境微生物采样监测 59 60 药浴室花洒 铜绿假单胞菌 61 药浴室热水器开关 铜绿假单胞菌 62 药浴室配药桶 鲍曼不动杆菌 63 药浴室浴缸 鲍曼不动杆菌 64 彻底清洁消毒后采样情况 65 值得关注 医院快速发展中很多最基础的工作不能忽视 人员配备是否充分考虑了各方面的因素 否则可能发生大问题 新生活公司的工作到底如何监管 临床科室如何对新生活工人日常工作质量进行监督 各职能部门如何加强协作做好新生活公司的工作管理 66 我们监测中关注的问题 ICU医院感染目标性监测的意义何在 ICU执行CRBSI预防bundle的最大无菌屏障了吗 呼吸机肺炎目标性监测中包括无创呼吸机吗 ICU物表消毒关键点都有哪些 日常清洁是否要用消毒剂 ICU医护人员是如何戴手套的 一次性鞋套对控制ICU医院感染的作用 ICU昏迷患者如何诊断尿路感染 67 ICU医院感染目标性监测的意义何在 目前 我们各医院都在开展ICU医院感染目标性监测 开展ICU医院感染目标性监测 可以全面监测入住ICU患者的感染情况 发现易感因素 了解医务人员工作中存在的问题 及时采取措施改进等等 还有哪些重要意义呢 请大家发表高见 68 ICU医院感染目标性监测的意义何在 上海国际医院感染控制论坛 做目标监测的好处 监测到的数据起伏不定 与当时病人的多少以及病情轻重也有很大关系 有机会也想学习这方面的知识 自己也不甚了解 没法指导临床接近临床 其实也能学到不少的东西 让自己也学会思考问题对临床医生 护士的触动 比如 加深院感在他们心目中的地位 让他们重视起来 而且还可以纠正一下他们在日常工作中的错误操作方式等撰写有价值的论文或相关的科研课题 提高我们的业务水平和管理能力发现病人感染及时督促送培养 特别是血培养 我建议他们采一套 以前听老师讲 阳性率可达60 以上 主任也是支持的ICU护士长说 她们外出开会 讲目标监测数据后 其他医院护士长挺羡慕她们 ICU护士长感觉很有面ICU目标监测很有意义 通过目标监测 去年年底我们及时控制了一起医院感染暴发事件 ICU主任一改往日对我们的态度 现在每次去她们都很欢迎的 69 还存在的问题 其实做目标性监测意义还是蛮重要的 但是有一点可悲 辛苦做出来东西向全院通报的简报 没几个科室能认真看 有时候感觉有点心寒我们监护室主任 院长都是从国外回来的 和我们观念不一样 说 国内监护室的感染管理标准太高了 不易执行 哎 头痛 有些医生根本就不当回事 沟通也有困难 都按照院感的要求做 就没办法工作了 其实俺也是从临床上出来的 深有体会 但是现在干院感工作 对他们的要求就不一样了 否则就是失职了不可将目标监测流于形式 目前干预方法除加强消毒隔离 主动筛查 合理使用抗菌药这些 放之四海而皆准 的措施外 很难发现其他 新大陆 目前我们很多医院连最基本的感控措施都没办法做好 比如手卫生和细心服务方面最基本的感控措施就比台湾医院差很多很多为何有些人只是热衷于检查那些需要花更多时间和精力去做的 更 高级的 所得数据不一定科学准确的 干预措施不一定正确有效的感控呢 如果我们都能做好基础感控 在这个国情下就已经是病人的福份啦 70 ICU医护人员是如何戴手套的 俺们医院护士戴塑料薄膜手套 因为成本问题嘛 没办法 我抽查了很多护士在护理后的手部 包括戴薄膜手套及取下后 均发现含同种MDRO 并多次和他们沟通 叫他们宁愿不戴手套 以快速手消液洗手 但他们依然我行我素 主要理由是不想接触病人体液 这个可是没办法呀另外 在ICU蹲点时 我发现一些问题 看是否和你们的情况相同 由理疗科上来为病人做按摩的人员完全没有手卫生的概念 不光学会戴薄膜手套 而且按摩下一病人也不换 我采集了2位理疗人员的手部 均分离出MDR A baumannii 经PFGE证实与一些病人所携带的同源就这个问题 我与理疗科人员沟通 希望他们完全按照接触隔离的原则进行理疗操作 71 一次性鞋套对控制ICU医院感染的作用调查 来自北大第一医院的研究 目的了解使用一次性鞋套对控制重症监护病房 ICU 医院感染的作用方法调查一次性鞋套使用与否 对外科ICU环境污染和医院感染的影响结果不穿一次性鞋套组空气细菌菌落总数比穿一次性鞋套组低 差异有统计学意义 P0 05 医院感染发病率使用一次性鞋套组为21 5 不使用一次性鞋套组为17 1 结论使用一次性鞋套对改善外科ICU环境质量和控制医院感染无实际意义 72 ICU执行CRBSI预防bundle的最大无菌屏障了吗 73 ICU昏迷留置导尿患者 如何诊断尿路感染呢 患者无法诉说尿路刺激症状等临床表现 光凭病原学可以诊断吗 我国的 医院感染诊断标准 中 对无症状泌尿系感染参考诊断如下 无症状性菌尿症 患者虽然无症状 但在近期 通常为1周 有内镜检查或留置导尿史 尿液培养革兰阳性球菌浓度 104cfu ml 革兰阴性杆菌浓度 105cfu ml 应视为泌尿系统感