假体周围骨折(中文).ppt

髋关节置换术后股骨假体周围骨折 北京积水潭医院矫形骨科周乙雄吕明 假体周围骨折特点 常规固定方法难以应用骨折部位常合并有不同程度骨丢失与骨缺损必须考虑到假体的稳定性 发病率 确切的发病率很难统计假体的类型 骨水泥型和非骨水泥型 初次置换和翻修术假体植入时间的长短文献报道总的发病率从0 1 到2 1 不等 BerryDJOrthopClinNorthAm 30 2 183 190 1999 发病率 Mayo临床关节登记中心统计初次全髋置换术后为1 1 初次骨水泥型全髋置换术后为0 6 初次非骨水泥型全髋置换术后为0 4 翻修术后为4 0 骨水泥型全髋翻修术后为2 8 非骨水泥型全髋翻修术后为1 5 LewallenDG BerryDJJBoneJointSurgAm 79 1881 1890 1997 病因 外伤轻微创伤是直接原因因较大创伤所致假体周围折并不多见假体周围骨折的病因骨皮质缺损或穿孔翻修术假体松动骨质疏松骨溶解 病因 骨皮质缺损或穿孔 重要原因之一 尤其是缺损位于假体尖端部位时术后1年内发生的骨折与手术造成的骨皮质缺损有很大相关性 病因 骨皮质缺损或穿孔 病因 翻修术 翻修术后股骨假体周围骨折的发生率均很高 4 0 对术中开窗或骨水泥取出后遗留的骨缺损处理不当骨水泥渗出 病因 假体松动 Bethea 75 骨折前有假体松动松动的假体一般与骨溶解有关 骨溶解造成骨量丢失 进而降低了皮质骨的机械力量在假体与骨接触相对少的部位会出现应力集中 假体末端撞击外侧骨皮质 BetheaJS etalClinOrthop 170 95 106 1982 病因 骨质疏松 各种原因导致的骨质疏松年龄原发疾病造成的骨质疏松医源性因素造成的骨质疏松长期服用类固醇类药物既往多次手术骨溶解废用性骨质疏松 病因 骨溶解 局部或广泛的骨溶解 导致骨量丢失 骨皮质变薄 骨折 尤其是在假体柄尖端的骨溶解 分型 文献上存在着很多种分型系统Johansson分型 1981年Bethea分型 1982年Cooke和Newman分型 1988年AAOS分型 1990年Mont和Maar分型 1994年Vancouver分型 1995年Beals和Tower分型 1996年 Vancouver分型 由Duncan和Masri1991年提出 1995年发表的 DuncanCP MasriBAInstrCourseLect 45 293 304 1995 综合考虑了骨折部位 假体的稳定性和宿主骨剩余骨量等因素已成为大家所公认的最有助于指导治疗和预后的一种股骨假体周围骨折分型 Vancouver分型 A型 大小粗隆骨折 Vancouver分型 B型 假体柄周围或刚好在其下端 B1型 假体稳定 B2型 假体松动 B3型 假体松动 严重骨量丢失 Vancouver分型 C型 距假体尖端较远的骨折 治疗方法 非手术治疗 密切观察或保护下负重 牵引术 石膏或支具手术治疗 髓内固定 髓内针 翻修术髓外固定 钢丝钢缆 环扎固定 钢板螺丝钉 异体皮质骨板或联合使用联合固定 非手术治疗 适应征 绝对适应征很少相对适应征包括假体稳定 没有移位的骨折和有手术禁忌症的患者 非手术治疗 密切观察或保护下负重术中或术后早期发现的发生在股骨近端的不完全裂缝骨折牵引术并发症多 长期卧床并发症 骨折不愈合 畸形愈合 肢体短缩 假体松动等仅适用于体质差 不能耐受手术的病人皮牵引可用于手术前或石膏固定前的临时固定 对于不稳定骨折的长期处理 骨牵引要好于皮牵引 非手术治疗 石膏或支具适用于移位不明显的假体周围骨折可继牵引4 7周后使用 也可在开始即使用石膏固定常采用长腿石膏或髋人字石膏 非手术治疗 1994年Mont等对文献上26篇文章487个病人进行总结 A型骨折非手术治疗预后良好 MontMA MaarDCJArthroplasty9 511 519 1994 非手术治疗 非手术治疗 非手术治疗 手术治疗 适应征一般来说 除无移位的 假体稳定的VancouverA型骨折可非手术治疗外 如无手术禁忌症 均应手术治疗强烈适应征包括假体松动或断裂 骨折明显成角畸形 移位或粉碎性骨折 髓内固定 一 髓内针 逆行髓内针可用来处理发生在假体尖端以远的骨折早期有人使用弹性髓内针处理发生在人工股骨头置换术后假体远端的骨折 如Rush氏钉和Ender氏钉带锁髓内针 在假体和髓内针之间不要留有空隙 否则术后此部位应力增加 易造成新的骨折 髓内固定 二 翻修术 适应征 假体松动的骨折原则 尽可能的保留骨量尽可能使假体与完整的宿主骨之间获得牢固固定 髓内固定 二 翻修术 假体的选择长柄远端固定非骨水泥型假体的长度至少要超过骨折端两倍于股骨直径的距离骨缺损者 联合异体皮质骨板髓外固定 髓内固定 二 翻修术 对于骨量丢失严重 无法重建的病人 异体骨假体复合物 适用于年轻的病人 此法可保留软组织和肌肉止点肿瘤型假体 适用于老年病人 使病人早期负重活动 髓内固定 二 翻修术 髓内固定 二 翻修术 髓外固定 一 环扎固定 一般用于处理假体稳定的假体柄周围的螺旋形或长斜形骨折机械力量差 单独使用的情况很少 一般联合钢板螺丝钉 异体骨板或翻修假体使用对于在植入假体柄时发生在股骨近端的裂隙骨折 可考虑此固定方法 髓外固定 二 钢板螺丝钉 适用于假体无松动 假体中立位 无外翻 的骨折 成功的关键在于钢板必须和假体末端有部分重叠 假体与钢板重叠部分的固定 环扎方法特殊钢板Ogden钢板Dall Miles钢板Mennen钢板 假体与钢板重叠部分的固定 Dall Miles钢板2001年Venu 13例 10例成功 假体中立位 3例失败 假体已松动或初始位置为内翻位加压钢板螺丝钉固定1992年Serocki 10例 9例成功 1例因假体柄大小不合适而松动Ogden钢板1988年Zenni 19例 17例获得良好临床结果Mennen钢板2002年Noorda 36例 31 出现了机械固定失败 28 骨折不愈合 髓外固定 二 钢板螺丝钉 髓外固定 三 异体皮质骨板 优点 弹性模量与宿主骨相近 作为生物骨板 应力遮挡小促进骨折愈合增加宿主骨骨量容易塑形 缺点 费用高整合过程中机械力量会削弱异体骨板骨折或不愈合感染 传播疾病 髓外固定 三 异体皮质骨板 Emerson 在8 4个月时异体骨板和宿主骨愈合 愈合率96 6 EmersonRHJr etalClinOrthop 285 35 44 1992 Haddad 2002年 对40例假体固定良好的股骨假体周围骨折使用了异体骨板固定 骨折98 愈合 而且在术后第一年内有典型的宿主骨异体骨愈合发生 HaddadFS etalJBoneJointSurgAm 84 945 950 2002 髓外固定 三 异体皮质骨板 ChandlerHP JBJSAm1997 髓外固定 三 异体皮质骨板 髓外固定 三 异体皮质骨板 髓外固定 三 异体皮质骨板 髓外固定 三 异体皮质骨板 B3 Post 2w Post 4m Post 4y 材料和方法 一般材料 1998年12月至2003年3月11例 男性8例 女性3例平均年龄56岁 43岁 75岁 骨折时距前次人工关节置换平均时间为47 8个月 7天 108个月 Vancouver分型A型骨折2例 B2型骨折7例 B3型骨折1例 C型骨折1例 材料和方法 治疗方法 非手术治疗6例 2例A型 4例B2型翻修5例 4例B2型 1例B3型 均使用了异体皮质骨板 4例长柄非骨水泥型假体 1例长柄骨水泥型假体切开复位内固定术1例 C型 结果 治疗方案 治疗目标 骨折愈合并接近解剖力线假体稳定恢复其骨折前的功能 能够早期活动一般原则 移位的骨折需要进行固定松动的假体需要进行翻修有明显骨量丢失的要进行植骨治疗方法的选择要根据骨折部位 假体的稳定性 剩余骨量的多少 以及病人的年龄 健康状况和活动水平而定 治疗方案 A型骨折单纯撕脱骨折 如不影响假体的稳定性 可以采用