冠脉造影的规范操作.ppt

冠脉造影的规范操作 中国医学科学院阜外心血管病医院杨跃进 2009年介入沙龙 CISC2009 北京09 2 20 冠脉造影 仍是诊断CHD的 金标准 是PCI操作技术的基础经动脉系统操作 有血栓栓塞风险导管进入冠脉内 有损伤冠脉口的风险需引导导丝前引 有损伤血管的风险需穿刺外周动脉 置入或拔出鞘管 有出血 血肿的风险导管直接进出血液循环系统 有感染风险需使用对比剂 有过敏和对比剂肾病风险 因此 规范操作十分重要 Leftcoronarydistribution DominantLCX Wrap aroundLAD 冠状动脉血管树解剖示意图 CoronaryAnomaly 定义 是将冠造风险降至最低甚至可避免的合理操作原则 需有效降低上述风险甚至潜在风险穿刺血管损伤沿途动脉损伤冠脉损伤心肌缺血过敏感染血栓栓塞 规范操作 定义或原则 冠脉造影的基本步骤 1 操作准备消毒 铺巾 准备心电压力连接穿刺 鞘管准备导管 肝素水 冲洗急救药物准备三联三通准备 穿刺外周动脉 插入鞘管股动脉桡动脉肱动脉 应严格指征 前送导管至升主动脉的根部需导丝引导避免操作阻力避免进入沿途动脉分支抽血排气 监测压力 冠脉造影的基本步骤 2 Seldingertechnique AnteriorSuperiorIliacSpine Pubis InguinalLiagment ThemaximalinguinalpulsationisovertheCFAin90 ofcasesFluoroscopically themedialaspectofthefemoralheadmarkstheCFA PunctureatthissitewillentertheCFAin80 ofcasesThemidpointbetweentheanteriorsuperioriliacspineandthepubislocatedtheCFAinmostpatients Howtodoapropergroinstick Goodpuncture HighPuncture Prosandconsforradialapproach Advantages Thelowestaccesssitecomplicationrate Earlyambulationandearlydischarge Lowerproceduralcost Disadvantages Technicallymoredifficult Touseradialornot PatientselectionObese elderlyandpatientswithPVDPatientswithbleedingrisk lytic oncoumadin GP2b 3a PatienttoavoidShockRaynaud s Buerger sdiseaseSmallarteryevenwithnormalAllentest Radialarterypuncture Complexanatomy Complexanatomy Complexanatomy Consensusonradialaccess TRAisanelegant enthusiastic profitableandreliabletechnique TRAprovidesthelowestaccesssitecomplicationrate TRAimprovesthecomfortofthepatient TRAallowstheuseofmostcurrentdevicesandtechnique TRArequireslearning BrachialArteryPuncture BrachialAccessIndication FemoralorradialapproachisnotavailableFemoralapproachisdangerous aorticaneurysm UnaccessibleIMAbyfemoralapproachExcessivelyobesepatientRadialapproachispreservedforcardiacsurgeon BrachialAccessDisadvantages Morevascularcomplication ThromboembolismHematoma thanradial2 3 Hardtocompress betweentheheadandbiceps Nerveinjury mediannerveisinthebundle ACCESS ARandomizedComparisonofPTCAbytheRadial Brachial andFemoralApproaches Kiemeneij etal JACC1997 29 1269 1275 900patientsundergoingPTCArandomizedtoradial brachialorfemoralarteryaccesssite Conclusions Proceduralandclinicaloutcomesweresimilarforthethreesubgroups AccessfailurewasmorecommonduringtransradialPTCA MajoraccesssitecomplicationsweremorefrequentaftertransbrachialandtransfemoralPTCA 导管进入左右冠脉口规律手法 螺丝钉原则 特殊例外 升主动脉扩张时避免注入气体和血栓避免压力嵌顿推注对比剂造影清晰显像而对比剂最少持续推注对比剂 3心动周期多体位投照 充分显露病变部位和各段血管严密观察ECG和血压 心率变化 冠脉造影的基本步骤 3 撤出造影导管血压 心率稳定再撤缓慢均匀拔出鞘管 加压包扎压动脉而非静脉压住动脉穿刺点部位而非其它部位观察术肢肤色 肤温 动脉搏动和穿刺血管处有无血肿 冠脉造影的基本步骤 4 冠脉造影的规范操作要点 1 操作准备消毒 铺巾 须符合无菌原则压力连接排水 应从 中央 向外排须用肝素水冲洗鞘 导管等三联三通联接至压力 肝素盐水和造影剂穿刺外周动脉准确定位动脉穿刺点 不能太高和太低尽量一针见血避免穿透血管后壁鞘管导丝无阻力送入 前送造影导管至主动脉根部透视帮助导丝前行 别误入颈动脉和冠脉内避免左冠一次进入冠脉左主干口内撤导丝 抽回血 接压力 排气体导管进入冠脉口在冠脉口左前斜位进 LAO45o 规律手法 拧螺丝钉原则 顺钟向进 反之出 升主动脉扩张者例外 操作轻柔 无阻力避免 顶进 左冠口 和 跳进 右冠内注意特殊导管 如AL1 的特殊操作性 应顺畅 冠脉造影的规范操作要点 2 推注造影剂造影应快速而短暂 3心动周期 应有造影剂从冠脉口反溢应多个标准体位投照 显全冠脉解剖严密观察心率 血压和心电图的变化造影剂总量不能过多 冠脉造影的规范操作要点 3 撤出导管 螺丝钉原则 逆钟向撤出 匀速缓慢撤出 防导管打结拔除鞘管 加压包扎压住动脉穿刺点包扎先紧后松股动脉血肿发生率很高桡动脉血肿也不少见严密观察术肢肤色 肤温 动脉搏动 冠脉造影的规范操作要点 4 冠造中值得商榷的欠规范操作 无菌操作不够规范消毒皮肤 非 由内向外 压力传感器充水 非 由中央向外周 加压袋充水系统 有气栓风险正位进左冠口 非左冠切线位 有一定 盲目性 冠脉内推注造影剂 时间过长有室颤和心脏停搏风险 冠脉导管的种类和品牌 种类左冠导管右冠导管左 右共用导管 多用于桡动脉 Jndkin sL R特需造影导管 AL1 2 AR1 2多用途 桥 造影导管品牌 强生Cordis Medtronic等 冠造导管的选择 依据冠造解剖开口位置 高 低 前 后开口走向 上斜 下斜升主动脉 宽 窄冠脉开口正常位置 Jndkin sL R3 5 4冠脉开口异常开口过高 偏前 走向上斜 AL1 2升主动脉过宽 选Jndkin sL R5开口过低 或下斜走向 多用途 应小心 造影导管的选择 主动脉根部的直径 增宽 正常 缩小 冠脉开口位置 高低 前后 冠脉开口的指向 向上 水平 向下 最重要的要求 同轴性 合适外型的导管足够的管径 建议使用6F导管 同轴调整 未同轴 同轴 弯曲 头端长度 弯曲 头端距离 弯曲 头端长度 弯曲 头端距离 弯曲长度 短弯 适用于向上开口 长弯 适用于向下开口 冠脉变异 1 RCA 正常2 RCA 高位 向前3 RCA 左窦 向后4 LCA 正常5 LCA 高位 向前 指引导管的选择 左冠 指引导管的选择 右冠 Sizeofcurvedependsonaorticrootdiameter Judkins导管超选择造影 向下开口的RCA SR和大号JR导管 向上开口的RCA HS和IMT导管 前向开口的RCA AL和JR5导管 Amplatz造影导管 Amplatz造影导管 造影体位选择 充分暴露病变 常规体位 RCA LAO45o 近 中 远段病变Ap Cranial 开口和远端病变RAO30o 中段病变LCA LAO45o CranialCaudalAP CranialCaudalRAO30o CranialCaudal特殊体位 常规体位的 变异 左冠 右前斜加头位 后前位 左冠 右前斜位加头位 左冠 左前斜位加头位 左冠 左前斜位加足位 左冠 右前斜位加足位 左冠 左冠 左侧位 右冠左前斜位似字母 C 右冠右前斜位似字母 L Leftcoronaryartery Leftcoronaryartery Dominantleftcoronaryartery Rightcoronaryartery RCA Rightcoronaryartery RCA Howtodefineleftcoronaryartery payattentiontoseptalbranches RAOviewofLCALADrunshorizontallyontheupperborderofheart LCXrunsverticallytoLAD LADmayoverlapwithD FindingouttheseptalbranchesmayhelpLAOviewofLCALADrunsfromthetopmiddletothebottom LCXisontherightsideandrunshorizontallyandfinallytakeitscoursedown LAD OM OM1orRamus LCX Septal LCX OM LAD Diagonal LM Septal Ramus LCX OM LAD LM LAD Diag OM LCX LM LAD RCA PLV PDA RCA PDA AM PLV RCA PDA PLV AM Suggestedangulationforcoronaryangiogram 1 30 LAO2 30 RAO3 30 LAO 30 Cr 7 15 RAO 20 Ca8 10 RAO 40 Cr9 10 RAO 40 Cr 冠脉造影中的常见问题原因及对策 左冠 导管不能进入原因 升主动脉过宽 导管够不着主动脉过迂曲 操作性差在升主动脉夹层的假腔内对策 换大号造影导管 如Jndkin sL5 AL2等 逆钟向进换长鞘或改对侧股A或桡A途径 确认假腔右冠 找不着原因 开口异常 高位 前位 左窦内开口 对策 非选择性造影 或AL1 2逐一寻找 冠脉造影的结果判断 病变 有无部位狭窄程度性质判断PCI指征 该做的做无缺血证据者 坚决不做高危者 打死也不做 走程序 高手 有应激措施保安全者例外 冠脉狭窄程度的表示法 血管直径 血管横截面积 2 3 67 1 2 50 1 3 33 90 75 50 直径法 面积法 投射角度的影响 75 25 LimitationofCoronaryAngiogram LimitationofCoronaryAngiogram 在冠状动脉造影中 正常段 未必 正常 冠脉造影不能反映血管壁的信息 冠造并发症及预防 1 穿刺血管损伤并发症出血 血肿 夹层 血栓 栓塞 血管闭塞