股骨干骨折诊疗常规.doc

股骨干骨折诊疗常规 2013-03-25 本文行家：骨科收藏【病情评估】1.体格检查：接诊医师及时完成体格检查，重点注意股骨畸形情况，股骨活动情况，同时注意有否存在同侧肢体其他部位（骨盆、髋关节、小腿）的骨折，股骨干骨折内出血量大，注意是否出现休克，注意周围软组织损伤，存在挤压综合征可能，合并膝关节肿胀可能存在韧带损伤，需做应力试验检查。2.影像学检查：X线检查：对损伤部位及时拍摄股骨创伤系列X线片（股骨正、侧位片，X线片需拍骨盆正位、膝关节正侧位片）以确【病情评估】1. 体格检查：接诊医师及时完成体格检查，重点注意股骨畸形情况，股骨活动情况，同时注意有否存在同侧肢体其他部位（骨盆、髋关节、小腿）的骨折，股骨干骨折内出血量大，注意是否出现休克，注意周围软组织损伤，存在挤压综合征可能，合并膝关节肿胀可能存在韧带损伤，需做应力试验检查。2.影像学检查： X线检查：对损伤部位及时拍摄股骨创伤系列X线片（股骨正、侧位片，X线片需拍骨盆正位、膝关节正侧位片）以确诊骨折及了解骨折类型。CT检查：必要时可行CT,明确骨折详细情况，指导治疗方案的制定。3.化验及辅助检查：行血常规、尿常规（注意血尿、肌红蛋白尿）、大便常规、血生化检查（高钾血症、酸中毒）、肝功，传染病三项、血型、出凝血时间检查。查心电图及胸透。【诊断】1.判断是否有骨折（1）病史：包括外伤性质、时间、机制、部位、出血情况及伤后处理经过。（2）损伤部位可出现局部肿胀、皮下瘀斑、畸形、压痛、反常活动、骨擦音阳性、纵向叩击痛阳性。患侧肢体功能受限。（3）是否有股神经、股动静脉损伤则有相应表现，中下三分之一骨折，注意是否有胫、腓总神经损伤表现。（4）X线发现骨折移位情况，CT检查明确类型。2.判断骨折的类型常用AO分型；粉碎性骨折winquist分级：I级无粉碎或小的蝶形骨折；II级大的蝶形骨折，小于股骨干宽度的50%近侧和元远侧骨折块的皮质接触接近50%；III级严重的粉碎骨折，近侧和远侧骨折块的皮质接触小于50%；IV级节段多发粉碎骨块；V级中间节段粉碎，并常开放性骨折。3.鉴别诊断：病理性骨折：是否合并股神经损伤，是否同时合并同侧股骨颈、胫腓骨骨折，膝关节损伤，是否合并头颅胸腹部损伤。【治疗方案】治疗需考虑以下条件：骨折开放性或者闭合性骨折、单独还是多发骨折中的一个、年龄、骨的质量、粉碎程度、水平、合并伤。非手术治疗：婴幼儿、儿童、青少年多选择保守治疗；骨牵引治疗，病程长，并发症多，多用作成人股骨干骨折术前准备。常用牵引术：胫骨结节牵引或股骨髁上牵引术。牵引后第2天开始行股四头肌收缩、踝关节功能锻炼，2周练习抬臀，3周加大髋膝活动范围，4周开始扶床做起端，X线检骨愈合后去掉牵引。手术治疗：对于全身情况能耐受手术患者，成人股骨干均可选择手术治疗。手术方式选择：手术方式取决于患者的全身情况及骨折部位、类型、周围软组织损伤情况，还应遵循两个原则：1、固定材料有强度足够；2、微创，减少骨折周围血运破坏，生物固定原则。（1）钢板螺钉内固定治疗：适用于成人闭合性股骨干骨折。断端加压，坚强内固定，早期功能锻炼；对骨折断端周围血运、骨膜影响大，内固定松动、骨不愈合率高；儿童骨折应用多，不过骺线，不影响生长发育。常用DCP、ACP钢板，手术入路选择股骨后外侧入路，前后肌间隙间进入。（2）闭合复位髓内钉内固定：适用于横行、短斜形、轻微粉碎性或者蝶形骨片、多段骨折；骨折近端、远干骺端、严重粉碎性骨折不适用。术前注意牵引力度足够，以维持股骨长度、力线。术中扩髓，钉与骨折接触面增大，增加骨折稳定性，骨髓血管化，促进骨愈合。根据骨折位置可选择顺行髓内钉，逆行髓内钉（同侧股骨颈、干骨折，浮膝损伤，肥胖者适用）。（3）外固定治疗：广泛软组织损伤、III度开放性、严重感染的股骨干骨折可适用；不稳定严重多发骨折患者，外固定临时固定，二期更换内固定治疗。【并发症】术中再骨折，插髓内钉失败，内固定弯曲、断裂，切口裂开、切口及深层软组织感染、骨髓炎、术后膝关节僵直，异位骨化，下肢深静脉血栓形成，骨折延迟愈合、骨不连、骨折畸形愈合、再骨折。【出院标准】疼痛症状改善，无刀口感染等近期并发症，膝关节可主被动屈曲90度，可出院。【康复计划】术后1天开始股四头肌收缩、足踝功能锻炼，术后3天行CPM机协助下膝关节被动屈伸功能锻练，术后2周，可拄拐不负重功能锻炼，4周后可拄拐加强部分负重功能锻炼，8周后去拐逐步加强负