非车险理赔指引（试行）.doc

内部资料 注意保密 1 非车险理赔质量指引非车险理赔质量指引 试行 试行 中国人民财产保险股份有限公司中国人民财产保险股份有限公司 理赔管理部理赔管理部 二二 五年五月三十一日五年五月三十一日 目目 录录 企业财产保险理赔质量指引企业财产保险理赔质量指引 一 企财险的基本特征 1 一 企财险的特点 1 二 企财险的风险特征 2 三 企财险赔案特点 2 二 企财险理赔各环节的关键点以及注意事项 3 一 查勘环节 3 二 定损环节 4 三 定责环节 9 四 理算与核赔环节 22 五 中介合作 24 六 代位追偿 26 进出口货运险理赔质量指引进出口货运险理赔质量指引 一 进出口货物运输保险概述 29 一 进出口货物运输保险的特点 29 二 进出口货运险承保的主要范围 29 三 进出口货运险需要了解的主要风险 30 四 与进出口货运险相关的国际法律 公约等的适用 32 二 对我司进出口运输货物保险条款的理解和掌握 32 一 对我司海洋运输货物保险条款的理解和掌握 33 二 我司海洋运输货物保险条款与协会货物保险条款的比较 41 三 处理进口货运险赔案的要点 43 一 到港后如何处理被保险人报案 43 二 如何安排检验 44 三 如何确定致损原因 集装箱货物致损原因 45 四 对残损货物如何处理 50 五 如何审核承保设备修理的相关费用 51 四 海外代理人在出口货运险赔案处理中的作用和常见问题 51 一 海外代理人的作用 51 二 如何选择和联系代理人 51 三 如何审核代理人的相关理赔单证 52 四 如何与代理人沟通 55 五 支付赔款时的注意事项 55 六 信用证项下支付赔款的说明 56 七 签约代理人的监控和管理 56 五 特殊环节处理 57 一 共损案件处理 57 二 救助案件处理 60 三 电子提单电放货物问题 61 四 追偿案件处理 63 进出口货运险理赔参考书目 64 责任险理赔质量指引责任险理赔质量指引 一 责任险理赔特征 66 一 险种特征 66 二 责任风险的定义和特征 71 三 赔偿特征 71 二 责任险理赔环节应注意的问题 75 一 查勘定损阶段 75 二 责任认定阶段 82 三 赔款理算阶段 88 三 特殊案件案例分析 89 一 代位追偿案件 89 二 涉讼案件 91 三 拒赔案件 94 四 责任险理赔常用的法律法规 95 一 国家法律 95 二 行政法规 行政规章及规范性文件 96 三 司法解释 97 意外伤害保险理赔质量指引意外伤害保险理赔质量指引 一 意外险理赔特征 99 一 险种特征 99 二 风险特征 103 三 赔案特征 106 四 赔付特征 107 二 意外伤害保险理赔各环节应该注意的问题 108 一 报案阶段 108 二 理赔调查 110 三 立案环节应注意的问题 116 四 责任认定 119 五 理算与核赔 126 六 保险金给付与结案处理 131 三 关于我公司的意外险条款 133 一 公司意外险产品 133 二 意外险条款的分类 133 三 意外险条款的框架内容 133 四 意外险险种中通常的责任免除 134 附注 与意外险理赔有价值的网站和资料 136 1 企业财产保险理赔质量指引企业财产保险理赔质量指引 企业财产保险 以下简称 企财险 是以投保人存放在指定地点的 财产物资为保险对象的保险 是财产保险的重要效益险种 市场竞争尤为 激烈 目前市场上使用的企财险条款种类较多 且有各自的特点和针对性 就我公司目前经营的企财险业务结构而言 财产综合险占整个企财险保费 收入的 65 以上 赔款支出占企财险全部赔款支出的 73 是企财险使 用范围最广 也较为成熟的险种 此外 财产一切险的使用范围也比较广 而且有逐步扩大的趋势 一 企财险的基本特征 一 企财险的特点 1 承保对象的广泛性 企财险的被保险人涉及各行各业 如电力 化工 医药 电子等 企业性质也多种多样 包括国有独资 股份公司 民营等多种形式 不同行业 不同地域的企业具有不同的风险特征 2 保险标的价值较高 特别是一些应用高新技术的生产性企业 其 生产用机器设备的单位价值较高 3 保单责任范围较广 尤其是财产一切险和机损险 两者都属于一 切险保单 即除责任免除外均属保险责任 4 企财险一般采用看帐承保的方式 这种承保方式对被保险企业的 2 经营管理水平 尤其是财务管理水平以及财务帐册的真实性要求较高 二 企财险的风险特征 1 风险相对集中 企财险主要承保企业存放在保单列明地址内的固 定资产和流动资产 存放地点的相对集中导致这些资产遭受火灾等意外事 故以及暴风 暴雨等自然灾害的风险也相对集中 我公司多年的经营数据 表明火灾和暴风 暴雨是企财险的主要致损原因 2 最大可能损失金额巨大 较高的保额 尤其是一些大型企业 以 及风险的相对集中可能对一个危险单位造成巨额损失 3 心理 道德风险较大 企财险一般采用看帐承保或申报承保方式 容易导致被保险人逆选择 增加保险人的承保风险 因此 对被保险人的 诚信水平和财务管理水平要求较高 另外 被保险人在安全生产 风险防 范等方面的重视程度和行为规范对承保风险的影响也比较大 三 企财险赔案特点 1 案均赔款较高 企财险案均赔款金额为一般为公司整体业务案均 赔款金额的 5 6 倍 2 损失的社会影响较大 出险企业所在地的政府部门一般也比较重 视 这在一定程度上给赔案处理增加了难度 因此 遇有此类赔案 要加 强与当地政府有关部门的沟通与协调以利赔案的处理 3 赔案处理的专业性较强 企财险的保险标的涉及各个行业 而且 不同的致损原因导致标的损失的特点也不尽相同 具有很强的专业性 对 3 理赔处理提出了更高的专业要求 一般需要借助一定的社会专业技术力量 来完成 二 企财险理赔各环节的关键点以及注意事项 一 查勘环节 现场查勘是理赔的关键环节 是了解出险情况以及核定标的损失的重 要步骤之一 现场查勘质量的好坏对及时 准确 合理地处理赔案起着至 关重要的作用 为此 应注意以下方面 1 查勘前要注意准确 全面收集 掌握有关承保 包括共保和分保 信息 以做到心中有数 同时 也便于按照共保 分保要求及时通知有关 共保方 分保人 2 查勘过程中要注重对损失情况进行全面 客观的了解 反映和记 录 注重证据和信息的收集 不要过早涉及赔与不赔的保险责任认定问题 以免被保险人过早的不配合提供有关资料和财务帐册 3 现场查勘的主要任务还包括查阅被保险人的财务帐册 必要时要 进行封帐处理 以查明受损财产是否属于保险财产 所归属的财产科目及 其帐面数额 同时 要求被保险人尽快提供一次性受损财产索赔清单 尽 量避免被保险人不断追加索赔情况的出现 4 查勘还应注重证据的收集和保留 对查勘中能确认的受损财产清 单 损失数量或损失程度等内容均要求被保险人当场签章确认 作为以后 理赔的依据之一 以免现场清理完毕后被保险人改变原有说辞 4 5 当得知电力 电信等需要实行紧急抢修的企业发生保险事故后 查勘人员应尽可能迅速抵达现场 获得有关损失的第一手资料 如果由于 某些原因查勘人员不能及时到达 应向被保险人说明 在此之前可允许企 业按照国家或行业规定 先行恢复生产 但要求其务必保留好第二现场 6 被保险人报案时应要求其同时提供 受损保险财产清单 锁定受 损范围 对于损失财产种类 数量较多的事故 在初步查勘现场后 出具 正式 保险财产损失核定清单 前 应要求保户先行提供 受损保险财产 清单 并签字确认 锁定受损范围 以避免在定损和谈判过程中陷入被 动 二 定损环节 定损就是根据查勘所取得的信息 对保险财产的损失范围 损失数量 损失程度等损失内容进行确定的过程 1 定损应注意的事项 1 多方询价 择优定损 在确定保险财产损失金额时 应依据受损标的建造或购置时的价格 同时参考出险时该标的的市场价格 行业价格标准等进行确定 有些如电 子 机械类产品在短时间内价格上下浮动很大 修复和重置时尽量多方询 价比较 不同的公司可能就同一类产品报价差距较大 询价公司应选择具 有一定规模 在同行业中口碑较好的公司 以保障产品质量符合要求 同 时价格又相对合理 5 2 统一定损标准 在发生大面积灾害时 由于涉及的受灾企业较多 为保证定损客观公 证 首先应就同一行业或同一类产品制定统一的定损原则 定损标准 如 统一清点 采证的范围和方式 方向及顺序 并征得被保险人的同意 以 避免各个企业之间在理赔上相互攀比 3 边查勘边定损 企财险业务不同于车险等业务 其查勘 定损很难分开 一般是结合 在一起同时进行的 事故发生后 由于某些受损物品不能长时间放置在灾害现场 需立即 清理 或者现场需清点 记录的物品数量多 种类杂 此时 为加快定损 速度 查勘人员应与被保险方所派人员全程共同参与现场查勘工作 依据 事先协商的定损原则 标准 并参考被保险人提供的损失清单 逐项确定 受损物品的种类 数量 面积 程度等 切不可单方认定 确定的项目双 方应及时签字 以免现场清理后被保险人再提出异议而无法核实 4 借鉴专家经验科学定损 在发生性质复杂 损失严重的赔案时 分公司可能会聘请公估公司或 外部专家 但是 分公司理赔人员不能因此就对赔案处理不闻不问 而应 坚持 以我为主 的原则 积极参与 掌握理赔工作进程 并主动向专家 学习相关知识 掌握特定行业的定损技巧 以便在日后独立处理类似赔案 时能以更科学 更专业的语言 方法对受损标的进行准确合理的定损 让 被保险人信服 2 定损工作主要内容 1 标的损失的确定 6 房屋及装修 丈量所承保房屋的建筑或平面面积 每层高度等 最好向被保险人 索取原建筑平面图 结构图等相关图纸 丈量建筑物已损毁部分如屋顶 地面 周围墙壁的面积 鉴定房屋内部装修形态即所使用的建筑材料等级与数量 测算损毁房屋和装修恢复原状所需的费用 查明房屋原始建筑 装修完成日期 向被保险人索取有关造价单 发票 凭证 以便确定折旧率 查明房屋建造时的工程决算书及入帐凭证 确定装修费用是否在决 算书中 即是否属于保险标的 对于房屋损失金额较大的 要查明出险时相同或类似构造的房屋的 重置价格 确定是否足额投保 在保险双方有争议时 可聘请具有良好信誉的专业机构对损失状况 和修复方式 费用等进行评估 机器设备 清点机器设备遭受损毁件数 未损完好件数 详细记录机器名称 编号 对受损设备的放置地点绘图记录 详细检查受损设备 如受损较轻 则要求被保险人立即进行适当保 养 以免加重损失 如需外送修理 则要求被保险人立即与修理厂联系 并尽快提供有关修复的估价单以便保险人评估 查明机器设备原始购置价格及其构成 现行市价 开始安装和正式 投入使用的时间 并向被保险人索要说明书 购置凭证等 以便确定折旧 率 存货 7 向被保险人索要帐册 进出货凭证等资料 查明存货状况 与保单 核对 以便确定是否清点所有存货 按照原材料 半成品 成品 辅料分类堆放清点数量 对各类产品 原放置地点分别绘图记录 记录内容包括存货数量 重量 种类 完好存 货 轻微水渍存货 严重水渍存货 烟熏破损存货 部分烧毁存货 残余 存货 存货全部烧毁的痕迹等等 对清点过的存货拍照后 立即将未受损存货交与被保险人 并要求 其签字确认 对部分损毁的存货应估算其损失程度 取得被保险人的认可 后要求其书面签字 同时开始协商损余物品的价值认定及处理方式 如存货全部烧毁 应要求被保险人提供明细帐 进货发票 销售发 票 仓库保管帐 进出库单等资料以核定损失 并对现场残余灰渣 地面 墙壁的痕迹进行查验 测量可能的存储空间 以便确定存货最大堆放数量 2 施救费用 保险事故发生时 施救是被保险人应尽的义务 所发生的施救费用应 按以下原则从严掌握 以发生保险责任范围内的灾害事故为前提 以减少保险财产的损失为目的 以保险事故发生时支出的费用为界限 以费用支出是否 必要 合理 为标准 具体应注意下列事项 毗邻建筑物发生火灾 根据保险财产的可燃性以及当时的风力 风 向 与燃烧处所的距离等情况 如果确实有波及的可能 对抢运保险财产 以及事后搬回原处的费用 可以负责 8 被保险人在发生灾害事故时对保险财产进行施救 造成施救工具的 损坏 灭失或直接用于施救的物质消耗 可以负责 但不包括各种器材装 备的折旧费用 也不包括公安消防队扑救火灾时损坏 灭失的消防器材及 消耗的燃料 灭火剂等 发生火灾时 公安消防队扑救火灾所发生的费用 不予负责 在发生洪水灾害时 为了防止保险财产损失 采取紧急措施如堵口 排洪等所消耗的物资和费用 可予以负责 洪灾后 为施救 保护 整理保险财产而清除其本身及周围淤泥 的合理费用可酌情负责 但为清除存放保险财产的车间 建筑物 仓库内 外淤泥的费用 以及为便于交通和环境卫生而清除淤泥的费用 不予负责 为抢救保险财产到最近安全场所的临时堆存 摊晒 整理 监护等 各种费用 以及因整理需要临时搭盖简易货棚的工时费 可以负责 但危 险状态解除后如不及时搬回 延期存放的费用不予负责 出险单位员工参加施救 整理工作 属应尽的义务 其工资一般不 应负责 但因施救而发生的加班费 餐费 施救 整理工作中发生临时雇 用人员的工资 可以负责 3 残值处理 残值处理应严格遵守国家财税制度 并根据残值的可利用程度加速处 理 以免因时间拖延而增加损失 残值处理方式主要有以下几种 议价 保险双方可根据残余物的保险金额 保险价值 损失程度等 协商确定残值 之后将残值折扣归被保险人 从赔款中扣除 9 评估 保险双方对残值意见不一致时 可交由第三方 如物资回收 公司 进行评估 如估价高于被保险人的要求 就将残余物资卖给物资回 收公司 所得收入在赔款中扣减 标售 将残余物资详细登记后交由第三方处理 第三方宜采取公开 竞拍方式 以保证标售的公开 公平 公正性 回收款项在赔款中进行扣 减 三 定责环节 责任认定是根据查勘记录 事故证明及有关材料 结合保单中的保险 责任和责任免除条款的规定 分析灾害事故的主客观原因 认定是否属于 保险责任的过程 首先 要对事故原因进行分析和鉴定 企财险涉及的工业门类多 技 术性强 发生事故的原因较多 一般包括直接原因 间接原因 管理原因 责任原因 外因 内因等多个方面 因此 作为保险责任认定的第一步 理赔人员要对事故的原因进行详尽的调查和分析 确认事故发生的近因 事故原因分析一般可分三种情况 一是对比较明显的原因 如大面积 洪水 台风等造成的损失 理赔人员可根据现场情况及相关媒体报道直接 认定 不一定要求有相关部门的气象证明材料 二是对部分灾害事故 如 火灾 爆炸 盗窃等 需要由公安消防等部门进行责任认定的 应根据相 关的责任认定报告确定事故原因 三是对一些技术含量高 理赔人员难以 把握的原因 可委托专门的技术鉴定部门或科研机构进行事故原因分析和 鉴定 其次 结合保险基本原理 对照保单有关保险责任和除外责任的规定 10 对是否属于保险责任进行判定 首先要根据保险的近因原则 判断导致损 失的最主要 最有效的原因 确定是否属于保险责任 其次是掌握条款开 发的本意 不简单根据字面理解生搬硬套 下面 对分公司反映比较集中的 容易产生争议的部分条款和责任加 以分析和说明 以下分析仅作为分公司进行责任认定时的参考 在实际 操作方面 各分公司可根据赔案的特点 谈判与考核谈判的需要 或当地 分公司的处理惯例等具体情况综合分析 处理 1 飞行物体坠落 在财产基本险和综合险条款中 飞行物体和其他空中运行物体坠落 属于责任范围 根据条款解释 空中飞行器 人造卫星 陨石 吊运过程 中的物体 爆破造成的石块等的飞射等属于空中飞行和运行物体 这些物体的共同点 就是其运行处于一种惯性状态 已失去动力及控 制 与保险标的发生碰撞而引起标的损失 事故的发生是不可控制的 很 难通过主观努力避免 而如果吊运的物体由于位置偏低而导致其他财产受 损 则主要是由于操作疏忽或管理不善 是通过一般努力可以避免的 不 属于保险责任范围 2 突发性滑坡 滑坡是由于受周围环境的变化 开挖 下雨 地震等 导致原来处 于稳定状态的土体或岩体强度降低 稳定性下降 引起土体或岩体的整体 失去稳定 11 很多情况下 滑坡的发生是具有一定征兆的 如地面出现裂缝并不断 发展 只要采取合理的措施 如锚固 打防滑桩等 对于一定范围内的 滑坡 是可以加以控制并避免的 这种情况下 滑坡并没有发生 其费用 是被保险人为采取合理的预防措施而发生的 属于被保险人义务 不属于 标的损失 也不是施救 这部分费用不应该由保险公司承担 财产综合险突发性滑坡的责任范围 是针对由于震动 长时间下雨等 引起的 发展很快 没有预防 处理机会的突发情况 但是 在实际处理中 被保险人可能采取消极的态度 或持侥幸心理 不愿采取预防措施 最终导致事故的发生 虽然保险公司可以以非突发性 滑坡为由进行拒赔 但在举证方面有一定困难 败诉的情况居多 因此 保险公司应督促和配合被保险人采取积极措施 必要情况下可以对此费用 酌情协商赔付 促进被保险人的风险防范的积极性 避免承担更多的赔偿 责任 3 地面突然塌陷 财产综合险中的 地面突然塌陷 一切险中的 地面下陷下沉 为 责任范围 地面下陷一般有两种情况 一种情况是地壳收缩 地层中有建筑房屋 前不易发现的孔穴 或由于地基长期被水浸泡而强度降低 引起建筑物突 然下陷 其后果一般比较严重 结构往往发生破坏 另外一种情况是缓慢 渐进性的下降 建筑物建筑完成后 由于地基 土体受压缩而变形的过程十分缓慢 甚至经过若干年才能完成沉降过程 12 这一过程中 建筑物一直处于下沉过程中 但设计时已考虑到这种情况 而且这种情况也是无法避免的 但经正确设计一般不会导致损失 由于设 计不当 建筑物也容易发生不均匀沉降 可能对建筑物产生破坏 如比萨 斜塔 但由于沉降是需要一定时间的 因此 通过一定的工程措施 如 灌浆 压重等 是可以在发生破坏前加以纠正的 对于纠偏所发生的费 用 也是被保险人为避免损失发生而采取的合理预防措施 不属于保险责 任范围 值得注意的是 现在由于大量开采地下水 很多城市的地面有大 面积下沉的趋势 这也是一种缓慢性下沉 同样不属保险责任范围 在财产一切险中 由于条款表述为 地面下陷下沉 并没有强调突 发性 容易引起争议 但根据责任免除条款 渐变原因造成的损失和费 用 是除外的 因此 一切险的责任范围也是针对 地面突然塌陷 这种 情况 对于缓慢性下沉 也不属于一切险的责任范围 保险条款之所以将 这种渐变原因除外 目的就是要加强被保险人的风险防范意识 如果对方 不采取任何预防性措施 而寄希望在损失发生后从保险公司获得赔偿 则 保险公司可根据保单中有关 承保风险扩大 以及 被保险人义务 的规 定中止保险合同 与上述处理滑坡预防费用相同 保险公司可根据实际情况 酌情考虑 承担部分费用 用于对沉降进行预防性处理 4 雪灾 根据条款解释 财产综合险中的雪灾是 因每平方米雪压超过建筑结 构荷载规定的荷载标准 以致压塌房屋 建筑物造成保险标的的损失 为 雪灾保险责任 13 然而 在实际赔案处理中 由于雪灾而发生倒塌的建筑物多是一些结 构较为简单 重要程度较低的建筑 如材料堆放仓库 简易工业厂房等 这些建筑物或者是没有相应的设计规范 或者是由于重要性较低 根本没 有经过设计 只是根据经验建造的 要确定这类建筑的荷载标准比较困难 另外 由于条款解释对被保险人的法律效力有待商榷 客户对雪灾的理解 一般注重损失的结果 且在承保时 保险人对这类风险没有提出特别要求 则可视为已同意承保此类风险 那么在雪灾发生后 以设计不符合规范要 求为由拒赔 难度较大 被保险人也难以接受 对于此类赔案 主要采用 与被保险人协商的方式处理 不宜轻易根据条款解释中的设计荷载标准为 由拒赔 5 三停 责任 三停 保险条款在财产保险基本险和综合险中以主险条款和附加险 条款方式出现 1 对主险条款中 三停 责任的理解 保险标的的下列损失 保险人负责赔偿 一 被保险人拥有财产 所有权的自用的供电 供水 供气设备因保险事故遭受破坏 引起停电 停水 停气造成其他保险标的的直接损失 二 条款中所称供电 供水 供气设备 应该是指能够产生能源 如电 水 气 并保障将能源稳定输送到用户端的成套设备 如供电设备必须 包括发电机 变压器 输电线路等 所以单纯的内部输电线路不能视为自 有的供电设备 对于要求确保电 水 气供应以保证生产连续性的行业 14 如冶金 生物化工等 一般都根据行业规范 配备自备电源或采用双回路 避免由于停电事故造成损失 首先 该条款用列明责任的形式扩展承保 三停 责任 负责保险事 故导致的被保险人自有的供电 供水 供气设备损坏引起停电 停水 停 气造成其他保险标的的直接损失 对于公共设备受损导致 三停 造成引 起的保险标的损失是除外的 公共能源中断给被保险人造成损失 公共能 源供应部门应承担赔偿责任 这是该条款的初衷 但是在实务操作中 经常遇到如公共供电 供水 供气设施由于遭受 自然灾害导致 三停 造成了保险财产损失 台风造成电网大面积瘫痪 导致供电停止 在产品损失等 案例 被保险人可能会根据近因原则将损 失最终归因于保险责任 对于这种情况有两种处理方式 一是严格按照条 款规定 对被保险人的在产品损失不承担赔偿责任 但是由于条款也没有 明确的除外责任 保险人仅凭条款采用的列明责任形式来拒赔有相当难度 二是在被保险人套用 近因原则 时 要根据事故的具体情况 切实分析 自然灾害是否为导致 三停 的必然原因 是否导致保险标的 直接 损 失 采用与被保险人协商的方式处理为宜 2 对附加险条款中 三停 责任的理解 三停 责任在部分地区的业务中以附加险的形式出现 主要有以下 两种附加条款 因供电 供水 供气部门的设备遭受雷击 暴风 龙卷风 暴 雨 洪水 破坏性地震 地面突然塌陷 崖崩 突发性滑坡 雪灾 雹灾 冰凌 泥石流 致使供电 供水 供气突然中断 引起停电 停水 停气 15 所造成保险标的直接损失 保险人负责赔偿 该扩展条款将受损设备的范围扩大至公共供水 供电 供气设备 并 采用列明责任方式明确了责任范围 本保单扩展承保由于意外事故导致被保险人拥有财产所有权的 自用供水 供电 供气设备损坏引起供应突然中断而造成保险标的的直接 损失 该条款对设备所有权的限定与综合险主条款保持一致 与主险的差别 是将原责任范围 保险事故 扩展为 意外事故 对不属于主险责任范 围的意外事故造成的损失也负责 6 对保险标的受潮 自燃等造成损失的处理 在财产基本险 综合险及一切险条款中 均有将 保险标的的变质 霉烂 受潮 虫咬 自然磨损 自然损耗 自燃 烘焙等渐变原因所造成 的损失 或类似 列为除外责任的描述 1 自燃 在理赔中 时常会遇到自燃引发火灾的赔案 自燃是指物质发生氧化 反应 产生热量积累 导致温度升高引起燃烧的现象 对于自燃造成的损失除外 目前分公司主要有两种意见 一是所有损 失除外 由于自燃是引发火灾的直接原因 根据近因原则 对其本身及其 他物质的损失均除外 另外一种是认为除外的应为自燃物本身 对火灾造 成的其他标的损失 按保单火灾责任应予以赔付 从字面理解 由于条款中 所造成的损失 本身表述不清 上述两 16 种理解均有一定道理 但从该条款整体来分析 与自燃并列的变质 霉烂 自然磨损等 均是物质本身的一种渐变式的变化 具有一定的过程 其影 响范围均局限于自身 如果保管和维护得当 这类损失是能够避免或减轻 的 因此 该类风险很大程度上是主观上不重视或疏忽造成的 与保险承 保意外 不可控风险的本意不相符合 所以将其除外 因此 保单将自燃与上述的变质 霉烂等并列 从条款开发的本意 应为物质在火灾发生前由于氧化反应造成的本身损失 对于因此引发火灾 并造成的其他物质损失 由于火灾属保单责任范围 应给予赔偿 2 受潮 受潮是物质因吸收空气中的水份发生物理 化学性能变化导致物质损 失 易受潮的物品一般都有特殊的储存要求 如通风要求 湿度要求 密 封要求等 保单中的受潮是指由于保管不善或管理不善造成的 是一个渐变性的 过程 在此过程中 周围大环境可能没有大的变化 对此风险除外的原因 与上述自燃等类似 但是 在实际中 由于洪水和暴雨等客观原因 导致库房进水 或保 险事故造成除湿设备损坏等 往往也会造成易吸水物质受潮 对这种情况 我们应具体情况具体分析 区别对待 而不宜简单按常规意义上的受潮做 拒赔处理 7 对罩棚下财产因暴风 暴雨等造成损失的处理 财产综合险规定罩棚下的财产由于受暴风 暴雨造成的损失为除外 17 责任 条款将此除外 主要是因为罩棚下物资受暴风 暴雨影响造成的损 失 在一定意义上讲是一种必然损失 对其进行承保不符合保险的本义 条款解释中 没有对罩棚加以定义 实务中一般参考一切险条款的定 义 指使用芦席 蓬布 茅草 油毛毡 塑料膜和尼龙布等作材料的建筑 然而 随着经济发展 用上述材料做的建筑越来越少 实务中存在对罩棚 的定义难以把握的情况 在这种情况下 可以从建筑的抗暴风 暴雨的能 力来加以判断 条款将罩棚下财产因遭受暴风 暴雨所造成的损失除外 主要由于罩 棚本身防风和防雨能力相对较弱 遭受损失具有一定的必然性 将这种损 失除外也是符合保险原理的 但对于因遭受比暴风更强烈的台风 龙卷风等袭击造成的损失是否属 于保险责任范围 条款则没有明确规定 而保险责任中暴风和台风 龙卷 风等是并列关系的 因此对于罩棚下财产遭受台风 龙卷风等强度更大的 风发生损失 可酌情予以赔偿 因为在遭受台风 龙卷风等的袭击后 即 使标准的建筑也很难幸免于难 此时罩棚下财产受损 主要不是罩棚本身 的结构问题 而是由于灾害的危害程度过大造成的 只不过损失程度也会 更大 8 对设计错误 原材料缺陷或工艺不善引起的损失和费用的处理 财产一切险中 设计错误 原材料缺陷或工艺不善引起的损失和费 用 为除外责任 对于此损失和费用是针对 缺陷标的 本身 还是包括 其在内的所有标的 从条款字面上无法明确 但是 我们认为 该损失和 18 费用应仅限于造成缺陷标的本身的损失和费用 对于由此引起的其他保险 财产的损失和费用 仍属一切险的责任范围 对此 可以将一切险和机损险条款进行对比分析 一切险和机损险是 企业财产保险的两大支柱险种 一切险项下 设计错误 原材料缺陷或工 艺不善引起的损失和费用 为的除外责任与机损险项下 设计 制造或安 装错误 铸造和原材料缺陷 造成的损失属于保险责任是相对应的 符合 保险产品的设计原则 两险种应该可以覆盖财产的一般可保风险 一方面 从事故原因来看 一切险的损失是由于外部因素引起的 而 机损险的损失是由于内部因素引起的 另一方面 机损险项下建筑物等财产不是保险标的 如果机器设备由 于内部缺陷 设计原因引起事故而导致建筑物受损 将无法在机损险下获 得赔偿 另外 如果由于某台设备设计原因引起事故发生火灾或爆炸而导 致其他设备受损 虽然同属于机损险的保险标的 但导致其他设备受损的 直接原因是火灾或爆炸 而火灾或爆炸是机损险的除外责任 对其他设备 的损失将无法在机损险项下获得赔偿 所以 企业 尤其是生产性企业 为获得充足保障就应同时购买财产险和机损险两种不同保障的保险产品 因此 一切险项下 设计错误 原材料缺陷或工艺不善引起的损失和 费用除外 应理解为造成标的本身的损失和费用除外 相应地 机损险项 下 设计 制造或安装错误 铸造和原材料缺陷 的保险责任也仅限于对 上述原因造成机器设备本身的损失负责 19 9 对行政行为或执法行为造成保险标的损失除外的理解 根据条款解释 行政行为或执法行为是各级政府和各级执法机关下令 破坏保险标的 导致保险标的损失 其一般是为维护国家 社会的整体利 益或者维护更大的利益而采取的故意行为 这类损失不属于意外 偶然的 事件 故不属于保险责任 因此 行政行为或执法行为是直接针对保险标的本身采取的 并导致 保险标的受损 对这类责任 比较容易进行判定 但实际中 还往往碰到另外的情况 这时候行政行为或执法行为对保 险标的的破坏是间接的 如人工降雨造成局部暴雨 洪涝 破堤行洪造成 保险财产水淹等 对这类情况 则要具体问题具体分析 如对人工降雨 其本意不是形成暴雨洪水 导致灾害性后果纯粹是一种意外 以套用暴雨 洪水责任更为合适 对于破堤行洪 要根据被淹范围是否属于国家行 蓄 洪区分别考虑 对于行 蓄洪区内的财产 原则上不承担政府部门命令开 闸泄洪造成的财产损失 对于非行 蓄洪区内的财产 则可参照洪水责任 予以赔偿 10 对被保险人及其代表的故意行为及重大过失的理解 一是对被保险人及其代表故意行为的理解 企财险的被保险人一般为 企业法人 其代表应理解为企业高层管理人员 其行为代表企业的行为 但并不包括一般的雇员 对被保险人故意行为的除外 主要是为了预防道德风险的出现 对于 一般雇员由于某种原因采取的故意行为 而给被保险人造成损失的 由于 这种损失具有偶发性和不可控制性 属于意外事故的范畴 应属保险责任 20 范围 二是对重大过失的把握 划分重大过失和一般过失 是根据法律规范 对于某一行为人应当注意和能够注意的程度有较高要求 行为人没有遵守 这种要求 但又未违背通常应当注意并能注意的一般规则时 就是一般过 失 如果行为人不但没有遵守法律规范对他的较高的要求 甚至连人们都 应当注意并能注意的一般标准也未达到 就是重大过失 这样的规定是要 求被保险人加强风险意识 保持应有的注意 防止保险事故的发生 与上 述故意行为一样 重大过失的主体应该是企业高管以上人员 因为对重大 过失的认定涉及主观判断 尺度掌握十分困难 极易引起争议 所以分公 司在套用此除外责任时要深入分析 慎重处理 11 关于被保险人的义务 企财险保单中涉及被保险人义务的规定 均要求被保险人遵守维护财 产安全的各项规定 并对安全隐患及时进行整改的义务 但实际上很多事故的发生 特别是火灾事故 或多或少存在被保险人 不遵守有关安全生产 消防等规定或没按要求进行整改的问题 对于能否 以被保险人未履行义务进行拒赔 应视具体情况而定 在一般情况下 对被保险人没有履行义务的取证十分困难 而且很多 事故是由于员工的行为导致的 与被保险人无直接的关系 即使被保险人 有违反安全规定的行为 也完全可以以员工违反规定为由为自己辩护 在 这种情况下 拒赔成功的可能性很小 如果有关安全生产部门有书面的停业整改意见 而被保险人没有遵守 并导致事故 则可以被保险人违反义务为由进行拒赔 21 12 关于事故原因证明性材料的获取 企财险理赔中涉及多种类型的事故或责任认定证明性材料 可按以下 方式获取 1 气象证明材料 主要从当地气象部门获取 但对于明显的自然灾害 如台风 洪水等 可根据相关媒体报道和现场情况进行佐证的 不一定要气象部门证明 对 于大面积暴雨造成众多保户受损的 可以用同一证明 复印件 代替 对 于某些局部范围的 短时间的异常现象 气象部门往往也无法证明 主要 通过调查取证获取 2 火灾原因认定 按照 中华人民共和国消防法 第四章第三十九条的规定 火灾扑 灭后 公安消防机构有权根据需要封闭火灾现场 负责调查认定火灾原因 核定火灾损失 查明火灾事故责任 因此 在一般情况下 火灾原因的 调查与认定由公安消防部门 最好是较高级别的公安消防部门 进行 由于火灾原因调查的复杂性和技术性 相当多的火灾原因无法查明 对于 火灾原因不明 事故的处理 如果没有疑点或公安机关没有立案侦 察 不宜轻易拒赔 部分地区公安消防部门出具的证明为 火灾原因不明 但不是被保险人及其代表的故意纵火行为所致 已根据保单除外责任作 了限制 应给予赔偿 但最好要求被保险人出具未纵火保证书 明确赔偿 前提 3 盗窃证明 目前盗窃案件发生频率较高 而公安部门经常仅根据被保险人的报案 22 就出具被盗证明 为控制道德风险 提高理赔质量 应从严要求证明材料 对被盗案件 要求被保险人提供公安部门立案的证明材料 4 委托专家 科研机构和专业鉴定部门进行事故原因鉴定的 其目的是为确定是否属于保险责任提供参考 对接受委托的对象 一般要 求其在本行业具有一定的权威性 使鉴定结论易于被保险双方所认可 一 般要求保险双方对拟聘请对象及鉴定结论都进行书面确认 四 理算与核赔环节 经过定损环节 被保险人因遭受保险事故造成的直接物质损毁和费用 的损失金额就已基本确定 在此基础上 理算 核赔环节主要是结合保单 内容和保险原理 对保单责任认定 定损原则 损失计算方法和依据等内 容进行审核 并根据定损金额按照一定顺序计算保险人的最终赔款金额 一般需注意以下方面 1 保单责任审核方面 主要包括以下内容 根据近因原则和保单内容 保险责任 责任免除和附加条款等 判 断损失是否为保险事故所致 被保险人在出险时对受损财产是否具有保险利益 受损财产在投保时是否列明 是否属于保险财产 被保险人是否遵循了最大诚信原则及保单义务 出险时间是否在保单有效期间内 定损是否准确 合理 即核定损失是否符合实际损失情况 费用支出是否必要 合理 23 是否属于第三者责任 2 赔款计算方面 需考虑的因素有 赔付比例 即承保比例 的确定 理算时首先要了解清楚保险金额 和保险价值是如何确定的 包括金额来源及其构成 然后根据保单有效 保额与保险价值的比值来确定赔付比例 此处要特别注意保单或抄件的保 额是否为有效保额 因为财产险 未附加自动恢复保额条款时 同一保单 年度内出险结案后被保险人未补交保费恢复保额的 保险人应用赔款金额 冲减保额 冲减后的保额才为有效保额 冲减保额 或恢复保额 的起始 日期应为损失之日 固定资产的保险金额一般按帐面原值 帐面原值加成 承保时的重置 价值或评估价值等方式确定 保险价值除特别约定外 一般为标的出险时 的重置价值 对于市场价值变动较大的固定资产出险时 更要加强市场询 价 以确切了解受损标的出险时的市场重置价值 避免超额赔付的发生 在保险单生效后购入的固定资产发生损失时 如果未办理增加保险标 的的批改手续或未附加 增加资产条款 则不属于保险财产 在赔款计 算时应予以剔除 流动资产 存货 的保险金额一般按被保险人最近 12 个月任意月份 的帐面余额确定 或由被保险人自行估价确定 保险价值则按保险标的出 险时的帐面余额确定 当保险财产不止一项时 应分项计算赔偿金额 同时 坚持明细承保 分项保额 分项理赔的原则 如果存货按原材料 半成品 产成品等项目 有分项保额 且存货多个科目都有损失 也应按各自分项保额与各自所属 24 科目的帐面余额之比来确定赔付比例 分项进行理赔 若无分项保额 则 按全部存货的承保比例进行赔款计算 固定资产赔款金额也应按上述方法 进行计算 残值确定 对于遭受保险事故发生损失 但尚有残余价值的保险标 的 原则上应协议折价归被保险人所有 并在保险赔款中扣除 保险人有 权不接受委付 对于确要回收的损余物资 应认真详细做好登记 交由有 关单位定价 销售 拍卖 并用回收款项冲减赔款 标的损失计算赔款不 比例分摊的 残值也不用比例分摊 否则 则要按保险金额 保险价值的 比例进行分摊 免赔额 免赔率 我公司保单中规定的免赔额一般为绝对免赔额 即保险人不承担保险赔偿责任 而应由被保险人自负的金额 所以应在保 险人最后的赔付金额中予以扣除 如果保单规定 免赔额为损失金额的一 定比例 则应根据 损失金额 先计算出免赔额的绝对数值 然后再在 最终赔付金额中予以扣除 重复保险 保险标的在发生保险责任范围内的事故造成损失时 如 存在其他保障相同的保险单 且所有保险单承保的保险金额之和大于保险 损失 除特别约定外 保险人根据 保险法 的规定 一般按其所承保的 保险金额占各保单总保险金额的比例承担赔偿责任 五 中介合作 企财险实务操作中 理赔环节涉及的中介机构主要包括保险公估公司 会计师事务所 专业技术鉴定机构等 其中与公估公司的合作较多 一般 25 是将理赔全过程委托给公估公司进行 而与会计师事务所 专业技术鉴定 机构的合作则侧重于对损失范围 损失程度及损失原因的确定 具体的理 赔工作还是由我公司理赔人员负责 目前 国内保险公估行业发展很快 各公司水平也参差不齐 为加强 分公司对聘请公估公司的管理 总公司制定了 理赔工作聘请保险公估机 构暂行规定 对分公司聘请公估公司协助理赔工作提出了如下要求 1 应坚持以我公司理赔人员为主 公估公司为辅的原则 根据 理赔工作聘请保险公估机构暂行规定 的要求 分公司在处理 技术性强 定损 定责上存在争议或保险合同中约定需要由公估机构处理 赔案的 可聘请公估公司 并要根据公估公司 及具体的公估师 的技术 和经验背景择优选取 由于聘请公估公司费用相对较高 同时 在公司内部培养一批技术和 业务水平高的企财险理赔人才队伍 也是适应公司业务结构调整 遏制超 额赔付的需要 因此 对于一般赔案 应坚持发挥公司内部理赔力量的作 用 2 要坚持共同聘请的原则 对于确需聘请公估公司进行理赔工作的 分公司应将聘请公估公司的 意向与被保险人协商 尽量征得被保险人的同意 以双方共同聘请的形式 与公估公司签订聘请合同 避免由于被保险人对公估结果不认可而造成理 赔工作的被动 3 要加强对公估过程的管理 对于确定需要聘请公估公司进行处理的赔案 分公司必须继续把握赔 26 案及理赔进展情况 切忌对理赔工作不闻不问 首先是要与公估公司确定工作方案 要求公估公司在正式介入赔案前 对人员配备 技术人员 财务人员 专家支持等 工作方案 包括查勘 方法 查勘范围等 工作计划等进行说明 以确认能否满足赔案需求 同时 要与公估公司明确 在查勘和理算的初期 应避免向被保险人提及 诸如保险责任是否成立 受损财产是否属于保险标的等敏感问题 以免增 加调查取证的难度 其次是要求公估公司提供阶段性公估报告 及时了解赔案处理的进展 情况 对发现的问题要及时与公估公司进行沟通 对于需提交给被保险人 的公估结论 要求公估公司事先与保险人进行沟通 并取得一致意见 以 避免后期工作的被动 4 要严格控制公估费用 根据 理赔工作聘请保险公估机构暂行规定 原则上公估费用的计 算以定损金额套用相应的收费标准计算 对于经分公司认可的 确实需要 发生的专家费 检测费等 可单独计算 对公估公司单方聘请的专家和进 行的检测等 不应计入公估费 原则上 分公司在聘请公估公司时 应根据案件的复杂程度与公估公 司协商确定取费办法 公估工作结束后 可根据其实际工作量和工作效果 予以适当调整 六 代位追偿 当保险标的发生了保险责任范围内事故造成损失后 如根据国家法律 27 或有关规定 应由负有民事赔偿责任的第三者负责的 被保险人应向第三 者进行索赔 如果被保险人要求保险公司先行赔偿 则在保险人赔偿以后 被保险人应出具书面授权书 将其向第三者索赔的权利及有关索赔资料转 移给保险人 保险人有权站在被保险人的地位向第三者索赔 另外 被保 险人还应书面承诺协助保险人向第三者进行追偿 根据 保险法 规定 由于被保险人的过错致使保险人不能行使代为 请求赔偿的权利的 保险人可以相应扣减保险赔偿金 追偿工作应注意以下事项 1 对于可能涉及第三者责任的事故 追偿工作应该在赔案处理过程 中尽早介入 而不能等赔案结案后才开始进行 理赔人员应有意识地随时 收集向第三方提出追偿的有效证据 包括第三方造成保险事故而承担民事 赔偿责任的证据 被保险人向保险人出具的 权益转让书 法律方面的 证明材料等 2 代位追偿权的行使是从保险人向被保险人支付赔款之后开始 但 有的赔案可能会发生预付赔款 分期支付赔款的情况 此时 当被保险人 得到部分赔款时 已经意味着保险人享有了这部分赔款所对应的代位追偿 权利 因此 保险人不应等待赔款全额支付后才正式采取追偿行动 应要 求被保险人保留和协助保险人获得向责任方追偿的证据和权利 3 赔案从事故发生到支付赔款会有一段时间 个别案件的处理会延 续数月甚至数年 由于被保险人的过失或其他行为可能导致向第三方追偿 的时效届满 这一点要特别注意 应及时督促被保险人以书面形式向责任 方提出索赔 此外 还应通知法律岗人员参与责任认定和证据收集工作 28 4 在代位追偿赔案的处理过程中 保险人应坚持紧密依靠被保险人 的工作方式 尽量取得被保险人的理解 支持和配合 尤其是机损险涉及 供货 生产 修理商责任的案件 更需及早要求被保险人配合提供有关供货 修理合同等可能涉及第三者责任认定的文件 5 代位追偿可采用协商 诉讼或仲裁的方式加以解决 一般以协商 为主 在不能协商解决时 则采取诉讼或仲裁的方式 在采用诉讼或仲裁 方式时 应在诉讼 仲裁时效届满前提出 29 进出口货运险理赔质量指引进出口货运险理赔质量指引 一 进出口货物运输保险概述 一 进出口货物运输保险的特点 货物运输保险同其他财产保险业务相比 有其自身的特点 由 于承保空间范围广 保险标的多样化以及承保的责任 致损因素和涉 及赔处理的复杂性 因而进出口货物运输有其特点 主要是 1 承保的风险和责任范围的广泛性 2 保险标的流动和被保险人的 多变性 3 保险金额按约定价值确定的定值性 4 承保期限 的两重性 5 保险利益的特殊性 6 保险合同的可转让性 7 保险合同解除的严格性 二 进出口货运险承保的主要范围 1 保险标的除货物本身外 还包括运输过程 或者说海上货 物运输保险的保险人既承保货物本身的灭失或损害 还承保运输过 程的完成 2 保险责任期间为 仓至仓 的 不仅限于 海上航程 在 与贸易的配合方面 海上货物运输保险走在航运的前面 航运中 门到门 的概念迟至 20 世纪 70 年代集装箱运输推广后才出现 保险责任期间的扩展大大简化了贸易上对保险的安排 而且有利于 30 节省保险费和避免漏保等 3 承保的风险多种多样 既有海上危险 又有陆上危险 而且 货物品种繁多 对运输的适应性不一 风险各异 对保险费的承受 能力也有很大差异 今天的海上货物运输保险市场 完全有能力提 供适当的险种组合 使贸易商以最经济的保险费支出 获得最合适 的保险保障 4 一张保险单同时承保货方的多种保险利益 除 CIF 价格外 还可能包含一定加成比例的相关费用 如货物转卖时的增值以及货 物受损时仍可能收取的进口关税等 5 海上货物运输保险已成为国际贸易不可分割的一部分 货物 保险单 连同提单和货物发票构成信用证贸易的三大基本结汇文件 国际商会制定的 国际贸易术语解释通则 就每一贸易术语所包含 的货物保险方面的安排都做出了规定 在联合国制定的 国际货物 销售公约 中 明确规定了货物风险转移与货物所有权转移相分离 的原则 6 海上货物运输保险与航运及海商法关系密切 船舶的适航 性与适货性 承运人的权利与义务 货物包装 积载 操作与照料 等 皆影响到货物保险的投保 理赔和追偿 三 进出口货运险需要了解的主要风险 了解和掌握进出口货运险所涉及的主要风险 对保险人前期的 风险评估 承保 以及发生损失后 保险人的准确定责 定损 理 赔 追偿等工作具有十分重要的意义 31 1 投保人及被保险人资信 在风险评估中 调查投保人 被保险人的信誉与道德状况是至 关重要的 其原因在于风险的发生在很大程度上与人的因素有关 2 保险标的物的特性 保险标的是保险公司承担风险责任的对象 在货物运输保险业 务中 作为标的物的货物品种繁多 其本身的特性与发生损失的可 能性及损失程度有着密切的关系 因此 了解货物本身的特性 准 确地运用条款 对界定保险责任以及确定责任方至关重要 3 运输工具的多样性 对于公路运输 运载车辆应有合格的保险及年审 按车的载重