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文档简介

编号： 字第 号工伤认定申请表申 请 人： 公司受伤害职工： 申请人与受伤害职工关系： 申请人地址： 邮政编码： 联系电话： 填表日期： 2008 年 6 月 12 日中华人民共和国劳动和社会保障部制职工姓名性别出生年月身份证号码工作单位联系电话工作岗位操作工参加工作时 间2008.4申请工伤或视同工伤申请工伤事故时间2008.6.1诊断时间2008.6.1伤害部位或疾病名称脚部接触职业病危害时间接触职业病危害岗位职业病名称伤害经过简述：受伤害职工或亲属意见：签 字：年 月 日用人单位意见：法定代表人签字： 年 月 日劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见： 印 章 年 月 日备注：4
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