肱三头肌及指总伸肌电生理支配权重分析在同侧C7 神经根移位术中的临床意义.pdf

Chinese Journal of Reparative and Reconstructive Surgery September 2008 Vol 22 No 9 1036 肱三头肌及指总伸肌电生理支配权重分析在 同侧 C7神经根移位术中的临床意义 陈立 徐雷 顾玉东 徐建光 徐文东 陆九州 朱艺 摘 要 目的 分析在健侧 C7神经根移位术中得出的臂丛神经各干对肱三头肌 指总伸肌的电生理支配权重 推断其对于同侧 C7神经根移位术的影响 为探讨其安全性和适应证提供电生理依据 方法 随机选择 2007 年 8 月 2007 年 10 月 15 例全臂丛神经根性撕脱伤 行健侧 C7神经根移位的患者 男 13 例 女 2 例 年龄 18 49 岁 平均 28 岁 致伤原因 坠落伤 1 例 压砸伤 2 例 余均为车祸伤 左侧 8 例 右侧 7 例 术中依次刺激健侧臂丛神经上 中 下干 于肱 三头肌 指总伸肌记录复合肌肉动作电位 compound muscle action potential CMAP 比较各干的 CMAP 波幅所占百分 比 确定臂丛神经各干对肱三头肌 指总伸肌的电生理支配权重 术后 6 个月内随访肱三头肌 指总伸肌肌力 并复查肌 电图了解其自发电活动和主动募集反应情况 结果 15 例患者均获随访 6 个月 肱三头肌的电生理支配权重 上中干 型 3 例 20 中下干型 3 例 20 全干型 7 例 47 中干型 2 例 13 指总伸肌 中下干型 3 例 20 全干型 10 例 67 下干型 2 例 13 肱三头肌 术后 1 个月 2 例出现肱三头肌肌力 4 级 募集反应单纯相 至术后 3 个月恢复 正常 余患者术后 1 个月肌力均达 5 级 募集反应单纯混合相或混合相 指总伸肌 术后 1 个月 患者肌力及募集反应均 恢复正常 结论 对于各种电生理支配权重的患者 C7神经根的切取均不会造成肱三头肌和指总伸肌的实质性损害 同侧 C7神经根移位术是安全可行的 但对于中干支配权重高的患者 采用同侧 C7神经根全干移位应慎重 有可能造成肱 三头肌短期内的肌力下降 关键词 神经移位 臂丛神经 电生理检测 肱三头肌 指总伸肌 中图分类号 R651 3 R622 3 文献标志码 A CLINICAL SIGNIFICANCE OF ELECTROPHYSIOLOGICAL DOMINANCE ANALYSIS OF TRICEPS BRACHII MUSCLE EXTENSOR DIGITORUM COMMUNIS MUSCLE INNERVATION IN IPSILATERAL C7 TRANSFER CHEN Li XU Lei GU Yudong XU Jianguang XU Wendong LU Jiuzhou ZHU Yi Department of Hand Surgery Huashan Hospital Fudan University Shanghai 200040 P R China Corresponding author XU Lei E mail xulei68 Abstract Objective To analysis the electrophysiological dominance weight of the triceps brachii muscle extensor digitorum communis muscle innervated by brachial plexus and to conclude its effect on the ipsilateral C7 transfer so as to offer electrophysiological data for the safety and indication of ipsilateral C7 transfer Methods From August 2007 to October 2007 15 patients with complete brachial plexus nerve root avulsion received contralateral C7 transfer There were 13 males and 2 females aged 18 49 years 28 years on average Injury was caused by falling in 1 case by crush in 2 cases and by traffic accident in 12 cases involving left side in 8 cases and right side in 7 cases The upper middle and lower trunk of the brachial plexus were stimulated respectively the compound muscle action potential CMAP at the triceps brachii muscle extensor digitorum communis muscle was recorded and then the electrophysiological dominance weight of the triceps brachii muscle extensor digitorum communis muscle innervated by brachial plexus was confirmed according to the comparison of the amplitude percentage of the CMAP by three trunks The muscle strength of triceps brachii muscle extensor digitorum communis muscle was evaluated and the electromyogram was taken 6 months after operation Results All patients were followed up for 6 months Concerning the electrophysiological dominance weight the triceps brachii muscle was mainly innervated by upper middle trunk in 3 cases 20 by middle lower trunk in 3 cases 20 by whole trunk in 7 cases 47 and by middle trunk in 2 cases 13 While the extensor digitorum communis muscle was mainly innervated by middle lower trunk in 3 cases 20 by whole trunk in 10 cases 67 and by lower trunk in 2 cases 13 Concerning the triceps brachii muscle 2 patients got the muscle strength of 4 grade with recruitment simple phase at 1 month after operation and returned to normal at 3 month after operation while 13 patients got the muscle strength of 5 grade with recruitment simple or mixed phase at 1 month after operation Concerning the extensor digitorum communis muscle the muscle strength and the recruitment phase of all 15 基金项目 卫生部部属 管 医院临床学科重点项目 2007 66 2 上海市卫生局科研基金资助项目 2007031 作者单位 复旦大学附属华山医院手外科 上海 200040 通讯作者 徐雷 副教授 硕士导师 研究方向 周围神经损伤与修复 神经电生理 E mail xulei68 中国修复重建外科杂志2008年9月第22卷第9期 1037 patients recovered to normal at 1 month after operation Conclusion To patients with various kinds of electrophysiological dominance weight the cutting of C7 does not substantially damage the triceps brachii muscle or extensor digitorum communis muscle indicating that the ipsilateral C7 transfer is safe and feasible However it should be applied prudently for the patients with high dominance weight since it may result in the short term decrease of triceps brachii muscle strength Key words Nerve transfer Brachial plexus Electrophysiological examination Triceps brachii muscle Extensor digitorum communis muscle Foundation items Clinical Special Key Projects of Hospitals under Ministry of Health 2007 66 2 Shanghai Health Bureau Scientific Research Foundation 2007031 1986 年顾玉东首创健侧 C7神经根移位术治疗臂 丛神经根性撕脱伤 其疗效和安全性已得到肯定 1 3 1999 年顾玉东 徐建光又提出同侧 C7神经根移位治 疗臂丛神经上干或下干撕脱伤 提高了臂丛神经损伤 治疗的有效率及优良率 4 6 但是在臂丛神经上干或 者下干撕脱的情况下 再采用 C7神经根移位 C7支配 肌的功能是否会受实质性影响 目前尚无定论 C7神 经根的主要支配肌 如肱三头肌 背阔肌 指总伸肌 均 是受臂丛神经上 中 下干多源支配的肌肉 臂丛神经 各干对肱三头肌 背阔肌及指总伸肌的不同支配类型 对同侧 C7神经根移位术的安全性有不同影响 近年 已有关于背阔肌电生理支配权重的特点及其在同侧 C7 神经根移位术中临床意义的报道 7 9 在此基础上 我 们以肱三头肌与指总伸肌为研究对象 用电生理方法 分析健侧臂丛神经各干对两组肌肉的支配权重 以此 来推断同侧 C7神经根移位术的安全性 1 临床资料 1 1 一般资料 随机选择 2007 年 8 月 2007 年 10 月 15 例全臂 丛神经根性撕脱伤 行健侧C7神经根移位修复的患者 男 13 例 女 2 例 年龄 18 49 岁 平均 28 岁 致伤 原因 坠落伤 1 例 压砸伤 2 例 余均为车祸伤 左侧 8 例 右侧 7 例 受伤至手术时间 1 9 个月 测试条 件为室温 25 30 肌电检查采用同芯针电极 1 2 手术方法 全麻后行锁骨上臂丛神经探查横行切口 切断肩 胛舌骨肌 结扎颈横动 静脉 保护前斜角肌表面膈神 经 充分显露臂丛神经上 中 下干 待麻醉诱导使用 的肌松剂作用完全消失后 40 min 刺激电极分别刺 激臂丛神经上 中 下干 在肱三头肌 指总伸肌记录诱 发所得的复合肌肉动作电位 compound muscle action potential CMAP 见图 1 2 采用仪器为 Reporter 四 道程诱发电位仪 Esaote 公司 意大利 以可引出最 大波幅时的最小刺激量为准 确定每次检验的刺激电 量 一般为 1 5 mA 波宽 0 2 ms 13 例行 C7神经 根全干切取 另 2 例由于桥接尺神经直径细于健侧 C7 神经根 选择性切取 C7神经根 采用后股及前股部分 束 保留前股前外侧的感觉纤维 于术后 1 3 及 6 个 月定期随访 检测健侧肱三头肌 指总伸肌的肌力及肌 电 图 1 3 观察方法 根 据 CAMP 结 果 应 用 公 式 R CAMP 干 CAMP 三干总和 100 进行上 中 下干支配肱三 头肌 指总伸肌的权重分析 臂丛神经各干对肱三头 肌 指总伸肌的电生理支配有 3 型 R 上干 95 图 1 记录肱三头肌 CMAP 由上至下依次为下干 上干 中干 图 2 记录指总伸肌 CMAP 由上至下依次为上干 中干 下干 Fig 1 CMAP of triceps brachii muscle lower trunk upper trunk and middle trunk from top to bottom Fig 2 CMAP of extensor digitorum communis muscle upper trunk middle trunk and lower trunk from top to bottom Chinese Journal of Reparative and Reconstructive Surgery September 2008 Vol 22 No 9 1038 为上干型 R 中干 95 为中干型 R 下干 95 为下干型 R 上干 中干 95 为上中干型 R 下 干 中干 95 为中下干型 不能归于 者则 认为属于全干型 2 结果 本组 15 例患者均获 6 个月随访 2 1 肱三头肌 电生理支配权重特点 上中干型 3 例 20 中 下干型 3 例 20 全干型 7 例 47 中干型 2 例 13 无上干型或下干型 术后 1 个月 2 例肱三头 肌肌力 4 级 募集反应单纯相 支配权重分别为 93 及 100 余患者肌力均达 5 级 募集反应单纯混合相或 混合相 除 2 例选择性切取 C7神经根的患者外 余 13 例患者均存在肱三头肌自发电活动 术后 3 个月 患者 肱三头肌肌力及募集反应均正常 但自发电活动仍存 在 术后 6 个月 患者肱三头肌自发电活动均消 失 2 2 指总伸肌 电生理支配权重特点 中下干型 3 例 20 全干 型 10 例 67 下干型 2 例 13 无上中干型 上干 型或中干型 术后 1 个月 患者指总伸肌肌力及募集 反应均正常 除 2 例选择性切取 C7神经根的患者外 余13例患者均存在指总伸肌自发电活动 术后3个月 自发电活动仍存在 术后 6 个月 全部患者指总伸肌自 发电活动均消失 3 讨论 经临床随访证实 切取健侧 C7神经根全干不会影 响健侧肢体功能 10 11 但是同侧 C7神经根移位时 同 侧肢体原有功能是否会受到影响 以及如何在术前判 断 C7神经根的功能状态 目前尚无明确标准 12 13 由 于肱三头肌 指总伸肌存在多元的支配形式 我们设计 在健侧 C7神经根移位术中以肱三头肌 指总伸肌为 靶肌肉 通过刺激上 中 下干诱发肱三头肌 指总伸 肌 CMAP 比较波幅差异 了解臂丛神经各干对肱三头 肌 指总伸肌的支配权重 分析其权重支配的特点 以 推断同侧 C7神经根移位术的安全性 术后随访不同 权重支配类型的患者 比较其肱三头肌及指总伸肌受 影响的程度及代偿恢复规律 有助于在术前通过电生 理检测客观评定同侧 C7神经根正常与否及全干切取 的风险系数 为完善同侧 C7神经根移位术提供电生理 依 据 CMAP 波幅大小是直接反应有髓神经纤维数量的 指标 刺激某一神经 在肱三头肌 指总伸肌中记录得 到CMAP波幅最大 即说明该神经分布在肱三头肌 指 总伸肌的神经纤维数量最多 所以 根据 最小刺激 最大波幅 的原则进行选择 即可判定在肱三头肌 指 总伸肌占主要支配地位的神经根 我们采用针电极进 行记录 虽然每次在肌肉的不同部位会记录到不同大 小的 CMAP 波幅 但由于我们先将针电极插入肌肉某 一特定部位后再分别刺激不同神经根 即记录的肌肉 部位是不变的 因此所记录 CMAP 波幅能够反映各干 对目标肌肉的支配权重 3 1 肱三头肌 指总伸肌电生理支配权重特点 肱三头肌的电生理支配权重类型总体呈现中干中 心型 所有支配类型均有中干参与 并且本组患者肱三 头肌的中干支配权重均达 40 以上 其中 2 例为单独 中干支配 指总伸肌的电生理支配权重类型总体呈现 下干中心型 所有支配类型均有下干参与 并且本组患 者指总伸肌的下干支配权重均达 15 以上 其中 2 例 为单独下干支配 肱三头肌的功能更多体现中干即 C7 神经根的功能状态 指总伸肌受下干共同支配较多 因 此 判断 C7神经根的功能状态 应以观察肱三头肌的 功能较为可靠 3 2 肱三头肌 指总伸肌电生理支配权重对于同侧 C7 神经根修复上干的意义 肱三头肌的电生理支配上中干型和中干型的比例 达 33 因此对于臂丛神经上干损伤的患者 使用同 侧 C7神经根全干移位修复上干 理论上讲 有 33 的 患者可能出现同侧肱三头肌肌力减退 此时应采用同 侧 C7神经根选择性移位 通过术中肌电图判断选取对 肱三头肌支配权重较小的束组移位 可有效避免术后 肱三头肌肌力的减退 14 15 指总伸肌的电生理支配无 上中干型 上干型或中干型 即对于臂丛上干损伤的患 者 我们即使采用同侧 C7神经根全干移位修复上干 也不会造成指总伸肌肌力的减退 本组患者短期随访结果表明 C7神经根切断后 指总伸肌未受显著影响 其肌力和主动募集反应在术 后 1 个月即恢复正常 对于肱三头肌 有 2 例患者术后 1 个月发现肱三头肌长头单纯相 伸肘肌力 4 级 至术 后 3 个月恢复正常 这 2 例患者肱三头肌中干支配权 重分别为 93 及 100 而另 1 例肱三头肌的中干支 配权重为100 的患者由于采用了C7神经根部分切取 在术后 1 个月健侧肌群即完全恢复正常 该结果提示 对于肱三头肌 C7支配权重高的患者 同侧 C7神经根 全干移位应慎用 3 3 肱三头肌 指总伸肌电生理支配权重对于同侧 C7 神经根修复下干的意义 肱三头肌的电生理支配中下干型和中干型的比例 为 33 对于臂丛神经下干损伤的患者 使用同侧 C7 中国修复重建外科杂志2008年9月第22卷第9期 1039 神经根全干移位修复下干 理论上讲有 33 的患者可 能出现肱三头肌肌力的减退 指总伸肌无单独中干支 配 由中下干支配的比例达 13 对于这部分患者 在 臂丛神经下干损伤的情况下 指总伸肌的功能主要由 中干代偿 所以采用同侧 C7神经根全干移位应慎重 4 参考文献 1 Gu YD Zhang GM Chen DS et al Seventh cervical nerve root transfer from the contralateral healthy side for treatment of brachial plexus root avulsion J Hand Surg Br 1992 17 5 518 521 2 Gu YD Chen DS Zhang GM et al Long term functional results of contralateral C7 transfer J Reconstr Microsury 1998 14 1 57 59 3 顾玉东 臂丛神经损伤与疾病的诊治 2版 上海 复旦大学出版社 2001 70 74 4 Gu YD Cai PQ Xu F et al Clinical application of ipsilateral C7 nerve root transfer for treatment of C5 and C6 avulsion of brachial plexus Microsurgery 2003 23 2 105 108 5 Xu JG Gu YD Wang H et al Comparative experimental study on treatment outcome of nerve transfer using C7 nerve root vs phrenic nerve Microsurgery 2004 24 2 143 146 6 徐建光 胡韶楠 王欢 等 同侧颈7神经根选择性移位术治疗臂丛上 干根性撕脱伤 中华创伤骨科杂志 2000 2 1 28 30 7 徐雷 顾玉东 徐建光 等 背阔肌电生理支配权重分析在同侧C7神 经根移位术中的临床意义 中华手外科杂志 2006 22 6 347 349 8 徐雷 徐建光 顾玉东 等 健侧颈7神经根经椎体前路移位修复臂 丛神经根性撕脱伤的疗效观察 中华显微外科杂志 2007 30 2 270 273 9 徐雷 顾玉东 徐建光 等 经椎体前路移位健侧颈7神经根修复臂丛 上中干根性撕脱伤 中华手外科杂志 2007 23 6 345 348 10 徐建光 沈丽英 胡韶楠 等 不同术式切断C7神经根后对神经支配 肌影响的实验研究 中华手外科杂志 1999 15 4 245 247 11 张成钢 沈燕国 糜菁熠 等 改良颈7神经移位术后支配肌功能恢复 的实验研究 中华手外科杂志 2005 21 5 3