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受理编号：石卫放校（ ）第 号受理日期： 年 月 日石家庄市放射诊疗许可校验申请表申请项目 放射诊疗许可证校验 医疗机构 （盖章） 申请日期 2011年9月27日 石家庄市卫生局制填 写 说 明一、 填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。二、 本申请表格式不得擅自修改，否则无效。三、 申请材料应使用A4规格纸张打印（中文使用宋体小4号字，英文使用12号字），申报的各项内容应真实、完整；申请材料的复印件应当清楚并与原件一致；申报资料一式三份，其中原件1份，复印件2份；逐页加盖申报单位行政章或骑缝章。四、 凡文字后有 者，应当选择与申请内容相符的打 。五、 医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写，医疗机构名称、地址和法定代表人应与执业许可证或营业执照完全一致。放射诊疗许可校验申请表医疗机构名称元氏县中医院法定代表人魏子耿地 址元氏县槐阳镇蟠龙路30号邮编051130联系人张树民电真84623524机 构总人数170人放射工作人员数7人申请许可项目放射治疗立体定向（X刀）治疗立体定向（刀）治疗医用加速器治疗质子治疗中子治疗其他放射治疗项目钴-60机治疗后装治疗深部X射线机治疗敷贴治疗重离子治疗核医学PET影像诊断CT-PET影像诊断SPECT影像诊断相机影像诊断骨密度测量籽粒插植治疗放射性药物治疗其他核医学诊疗项目介入放射学DSA介入放射诊疗其他影像设备介入放射诊疗X射线影像诊断X射线CT影像诊断 乳腺X射线影像诊断CR影像诊断 普通X射线机影像诊断 DR影像诊断 牙科X射线影像诊断其它X射线影像诊断 提交资料放射诊疗许可证正、副本放射诊疗设备、人员清单及变动情况 放射工作人员个人剂量监测、健康检查和教育培训情况放射防护与质量控制管理与检测情况及检测报告 放射事件发生与处理情况申报单位保证书本单位保证:本申请表中所申报的内容及所附资料均真实、合法、有效，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果法定代表人（签字） 单位（公章） 2011年9月27日市卫生监督局审查意见 经办人(签章) 审查
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