湖北省核和辐射应急医学资源调查表.doc

调查表1-1放 射 卫 生 机 构 基 本 情 况 调 查 表 编号： 一、基本情况机构名称电话详细地址邮编传真放射卫生部门名称主管放射卫生负责人联系电话专业技术人员总数二、开展工作情况（在内打“”）现具有的放射性检测能力放射诊断防护及质量控制检测90Sr分析临床核医学防护及质量控制检测239Pu分析放射治疗防护及临床剂量检测总放分析环境辐射水平检测X、个人剂量监测表面污染检测中子个人剂量监测能谱分析染色体分析能谱分析微核分析3H分析血液学分析剂量估算现场模拟剂量热释光法电子自旋共振生物剂量2000年以来处理的核/放射事故情况2000年2001年2002年2003年2004年2005年放射事件1（起）一般事故（起）严重事故（起）重大事故（起）曾经采取过的行动应急辐射监测 剂量估算 寻找放射源 食品与饮用水监测与干预 场所去污 应急人员防护 公众防护和心理干预 人员体表去污 放射损伤人员诊断 发放抗放药品 其他：调查表1-2参与诊断放射性疾病情况2 （例）2000年2001年2002年2003年2004年2005年外照射急性放射病放射性皮肤疾病放射性肿瘤放射性白内障内照射放射病外照射慢性放射病其他（填写放射性疾病名称及例数）例数）人员接受核/放射应急培训情况（人次）2000年2001年2002年2003年2004年2005年国家级培训省级培训地市级培训合计核/放射应急药品储备情况名称规格单位数量雌三醇尼尔雌醇碘化钾普鲁士蓝褐藻酸钠DTPA-CaDTPA-Zn酰丙胺膦二巯基丁二酸钠磷酸铝凝胶三、核/放射应急准备情况（在内打“”）预警监测 常设应急机构 核/放射应急预案/程序3 核/放射应急演练 注：1 放射事件：参照放射事故管理规定，未达到放射事故分级水平的与放射有关的突发事件。2 2000年以来参与诊断放射性疾病情况：县级放射卫生机构不填此栏。3 核/放射应急预案：有核/放射应急预案/程序的，将预案/程序与调查表一并上报。填表人： 填表日期： 年 月 日联系电话： 调查单位（盖章）：调查表2-1 放 射 卫 生 机 构 检 测 设 备 情 况 调 查 表机构名称： 编号：设备名称型号最低探测水平数量（台）产地1购置时间计量检定时间资金来源2使用状态3现场检测设备（选择填写：X、射线巡测仪(防护水平)、X、射线巡测仪(环境水平)、ab表面污染仪、bg表面污染仪、中子射线巡测仪、野外谱仪。不同型号的相同设备，或相同设备有不同选项的，应分别填写。）实验室检测分析设备（选择填写：能谱仪、能谱仪、放射性测量仪、液体闪烁仪、热释光测量仪、全身计数器、计数器、放射性去污洗消设备、活度计、全自动生化分析仪、自动血球计数仪、染色体自动分析仪。不同型号的相同设备，或相同设备有不同选项的，应分别填写。）调查表2-2个人防护设备（选择填写：防护服装、个人剂量报警仪。不同型号的相同设备，或相同设备有不同选项的，应分别填写。）注：1 产地：国产、进口。2 资金来源（如资金来源有几种情况，以款项最多的为主）：自筹、项目拨款、政府拨款、社会捐助、其它。3 使用状态：使用、停用、报废。填表人： 填表日期： 年 月 日 联系电话： 调查单位（盖章）：调查表3 放 射 卫 生 机 构 人 员 情 况 调 查 表机构名称： 编号：姓 名最高学历1毕业院校专业出生日期性 别职 称2从 事 工 作3电 话注：1 学历：研究生、本科、大专、中专；2 职称：高级、中级、初级；3 从事工作：现场检测、核素分析、个人剂量监测、健康监护、核/放射应急管理。本栏可多选。填表人： 联系电话： 填表日期： 年 月 日 调查单位（盖章）：调查表4-1医 疗 机 构 核 / 放 射 应 急 相 关 情 况 调 查 表 编号：一、基本情况机构名称宜昌市第二人民医院电编443000详细地址宜昌市西陵一路58号传床总数500百级层流病房数2张千/万级层流病床数 二、应急管理（在内打“”）公共卫生应急部门名称医务科主要负责人曹政电务医务科长公共卫生应急预案/程序* 核/放射应急预案/程序* 三、相关科室情况项 目血液病科内 科烧 伤 科外 科核医学科放疗科急 诊 科医生人数63532116护士人数1155533612医技人员数17病 床 数2515216297 8四、2000年以来放射损伤诊治情况2000年2001年2002年2003年2004年2005年放射损伤诊治医生人数（人）接诊放射损伤人次（人次）放射损伤住院人次（人次）放射损伤诊断情况（例）外照射急性放射病放射性皮肤疾病放射性肿瘤放射性白内障外照射慢性放射病放射性核素外污染放射性核素内污染其他（填写放射性疾病名称及例数）合计调查表4-2放射损伤治疗情况（例）外照射急性放射病放射性皮肤疾病放射性白内障外照射慢性放射病放射性核素外污染放射性核素内污染其他（填写放射性疾病名称及例数）合计五、是否有下列药品名称规格单位数量雌三醇尼尔雌醇碘化钾普鲁士蓝褐藻酸钠DTPA-CaDTPA-Zn酰丙胺膦二巯基丁二酸钠磷酸铝凝胶氢氧化铝凝胶去污洗消药盒 * 若无核/放射应急预案，提交本预案文本。* 若“有”，提交预案文本。填表人： 填表日期： 年 月 日 联系电话： 调查单位（盖章）调查表5 医 疗 机 构 相 关 设 备 及 人 员 情 况 调 查 表机构名称：宜昌市第二人民医院 编号：设备名称型 号产地1购置时间资金来源2使用状态3使用人员情况（人）医 生物理技师护 士PETSPECT照相机表面污染仪辐射巡测仪计数器液体闪烁仪扫描仪吸碘仪肾图仪活度计全自动生化分析仪TBA-40FR进口2002.6自筹使用31自动血球计数仪KX-21CD1700DIFF-进口进口进口2001.41996.122005.1自筹自筹自筹使用使用使用222111染色体自动分析仪放射性除污染、洗消设施注：1 产地：国产、进口。2 资金来源（如资金来源有几种情况，以款项最多的为主）：自筹、项目拨款、政府拨款、社会捐助、其它。3 使用情况：使用、停用、报废。填表人： 填表日期： 年 月 日 联系电话： 调查单位（盖章）：调查表6 医 疗 机 构 核 / 放 射 应 急 相 关 人 员 情 况 调 查 表1机构名称：宜昌市第二人民医院 编号：姓 名最高学历2毕业院校专业出生日期性 别职 称3从 事 工 作4电 话吴利达本科湖北医大临床医学19578男高级核/放射应急管政本科三峡大学临床医学19746男中级核/放射应急管理8528610刘百才 本科咸宁医学院生物工程19737男 中级核/放射应急管汉明 本科三峡大学临床医学19735男中级核/放射应急管宜发 本科三峡大学临床医学196211男高级核/放射应急管欣 本科三峡大学临床医学19673男高级核/放射应急管文源 本科三峡大学检验医学19653男高级核/放射应急管社富 本科三峡大学放射医学195712男高级核/放射应急管：1 从事放射损伤诊治和核/放射应急管理人员填写此表；2 学历：研究生、本科、大专、中专；3 职称：高级、中级、初级；4 从事工作：放射损伤诊断治疗、核/放射应急管理。填表人： 填表日期： 年 月 日联系电话： 调查单位（盖章）：调查表7核/放射应急组织体系调查表1 编号： 一、基本情况填表单位电话详细地址传真所在行政区域行政级别2邮编下辖地市、县（区）数面积（km2）人口（万）三级（相当三级）医疗卫生机构数二级（相当二级）医疗卫生机构数2004年核/放射应急经费（万元）2005年核/放射应急经费（万元）主管核/放射应急部门名称联系电话主要负责人行政职务二、2000年以来核/放射应急工作开展情况（在内打“”）指定核/放射应急医疗卫生机构指定救治医院名称指定放射卫生机构名称是否制定核/放射应急预案3是否进行核/放射应急演习（演练）是否对公众进行核/放射应急宣传简述宣传形式和次数核/放射应急相关知识培训（人次）2000年2001年2002年2003年2004年2005年核/放射应急培训放射损伤诊断与治疗培训放射工作人员防护知识培训其 它（填写名称与人次数）核/放射应急经费储备（万元）核/放射应急专家组成员诊断治疗专家数放射防护专家数注：1 当地卫生行政部门填写此表。 2 行政级别：省级、地市级、县级。3 提交预案文本。填表人： 填表日期： 年 月 日 联系电话： 调查单位（盖章）：调查表8 医 疗卫生机 构 放射性同位素 调 查 表1机构名称：宜昌市第二人民医院 编号：核素名称活度（Bq）用途1最大等效年操作剂量（Bq）职业病危害评价2定期检测3预评价防护效果评价防护检测质量控制检测临床剂量检测铱-192606GBq贴敷治疗碘-125核医学1.5107注：1 用途：远距离治疗、贴敷治疗、籽粒插植、核医学、教学、仪器刻度、闲置、其它。2 职业病危害评价、定期检测：在栏中打“”。填表人： 联系电话： 填表日期： 年 月 日 调查单位（盖章）：调查表9 医 疗卫生 机 构 射线装置 调 查 表机构名称：宜昌市第二人民医院 编号：设备名称型号产地1用途2主要参数3职业病危害评价4定期检测4预评价防护效果评价防护性能检测影像质量检测医用直线加速器SAT-41进口放射治疗15Mev模拟定位机FM-国产模拟定位125kV，500mA单排螺旋CTPronto-SE-1进口影像诊断130kV，225mA血管造影机CGO3000国产介入治疗125kV，1000mA胃肠机HF8