陈旧性跟腱断裂的治疗.docx

陈旧性跟腱断裂的治疗 陈旧性跟腱断裂是指那些原发损伤46周后的跟腱断裂。和急性跟腱损伤一样，陈旧性跟腱断裂已经变得较为常见，其发生率高并常伴随相当程度的功能不全。 绝大多数外科医生认为陈旧性跟腱断裂需要手术治疗 慢性跟腱断裂的诊断主要依据病史和临床检查。实时、高分辨率的超声及核磁共振检查有助于诊断或术前计划的制定 局部组织、局部肌腱和同种异体移植物可用于肌腱的重建，当断端间隙小于2.5cm时，可实现端端吻合的肌腱修复。 相对于急性损伤，慢性损伤手术感染率更高、愈合期更长。 跟腱断裂好发于从事体育运动的中年男性。一些病例中，患者跟腱断裂而未被诊出，患者4-6周表现为陈旧性跟腱断裂。尽管对如何治疗急性跟腱断列存在尚多争论，但大多数医生认为对于陈旧性跟腱断裂合并明显功能障碍的患者应采取合理的手术治疗。对功能要求较低或有手术禁忌症的患者踝关节外固定矫形可作为治疗陈旧性跟腱断裂的一种方法。 病理生理 陈旧性跟腱断裂引起跖肌屈曲受限和减弱，跟腱腱鞘往往变厚并于跟腱收缩端粘连，断裂间隙处修复组织极少。 断裂近端成圆锥形粘附于深筋膜于拇长屈肌肌腹之间，断裂远端成球状，若跖肌腱鞘损伤存在则断端会肥大增生。 断端连接的肥厚的疤痕组织起到组织修复的作用。健康结缔组织修复应答会出现在兔跟腱切除术后56天，但典型的胶原纤维束状排列在术后240天仍未出现。修复组织不像健康跟腱那样坚韧，且随时间的推移会发生拉伸。 断裂近端收缩导致腓肠肌和比目鱼肌的短缩，这减弱了本身生物力学效应和肌肉产生的收缩力。所有这些导致患肢踝部跖肌屈曲减弱并引起扁平足和后撤步态。 诊断 陈旧性跟腱断裂常被误诊、漏诊、或错诊为急性断裂。患者往往主诉运动时小腿后部受伤后的急剧疼痛。接下来表现为足部轻微损伤后的偶发疼痛。此后在爬山、爬楼梯等日常运动中加重。 急性跟腱断裂只要有明确的外伤史和相关检查即可明确诊断。尽管如此还是有1/15的这类损伤被漏诊。一项调查中显示25位老年患者中的9位（36%）因损伤时未明确诊断而被延误治疗一周以上。 当患者转为陈旧性跟腱断裂时，疼痛和肿胀消退，跟腱断端间隙充斥纤维结缔组织。此外尽管跖肌屈曲无力，但仍可通过胫骨后肌、拇长屈肌、趾长屈肌和腓侧肌群的代偿来完成。这些残存功能导致单纯凭借临床检查很难明确诊断跟腱断裂。当患者出现跛行步态就应高度怀疑跟腱断裂，相关范围内的特殊检查和问诊有助于明确诊断。 临床检查 检查中跟腱断裂处可见到明显的裂隙，腓肠肌失用。趾长屈肌代偿腓肠肌和比目鱼肌的功能，因此造成爪型脚趾足弓抬高。 对于急性跟腱断裂的临床检查已被系统的研究过，但对于陈旧性跟腱断裂据我们所知还没有被研究过。 腓肠肌挤压实验又称为Thompson实验，是1957年simmonds首先提出。令患者俯卧于检查床，双足垂于检查床边缘，挤压腓肠肌时，若跟腱正常由于腓肠肌比目鱼肌于跟骨连接，足出现跖屈，若跟腱撕裂则不会像健测一样出现跖屈。 Matles实验患者仍俯卧于检查床，膝关节屈曲90患测踝关节较健测背屈，这是由于跟腱张力减弱，患测由于重力原因背屈较健测明显。 OBrien 针实验同样令患者俯卧，取皮下针插入跟骨上10cm跟腱正中线内，确保皮下针没入跟腱。检查者用手屈曲和背屈跖肌，若背屈时针随背屈运动移动则证明跟骨到针刺部位的跟腱未受损，反之表明跟腱损伤。 Copeland介绍了一种利用血压计的检测方法。同样令患者俯卧，将血压计的气囊缠绕于腓肠肌正中，跖肌屈曲时压力加大到100mmHg，然后检查者背屈踝关节，若压力增加到接近140mmHg表明跟腱未受损伤，若压力不变表明跟腱断裂。 以上两种实验阳性即可诊断为跟腱断裂。 影像学检查 踝关节侧位片可协助诊断跟腱断裂。比如位于跟腱前方、胫骨后方、跟骨上方由脂肪充斥的Kagers 三角扭曲变形，同时亦可见远端跟腱扭曲变形。X线检查同时可与跟骨脱性骨折和其它骨性损伤相鉴别。陈旧性跟腱断裂常可见断端钙化影。研究发现3/7的跟腱断裂患者可单凭X线检查明确诊断。 尽管实时、高分辨率的超声波检查依赖于操作者的经验去做出正确的影像诊断但它具有费用低廉、检查迅速、结果可信的优点。将超声探头置于跟腱皮肤上，探头于皮肤垂直，外涂超声胶体以保证探头接收到最佳的回声，从而得到全面而清晰的跟腱图像。跟腱中纵行排列的胶原纤维可产生高回声，高频探头可较好的探测跟腱。正常跟腱表现为一个低回声带夹在两个高回声带之间。当跟腱松弛这些回声带是彼此分离的，当肌腱紧张时更加致密。当跟腱断裂时超声图像能清晰显示腱纤维断裂段回缩， 陈旧性跟腱断裂表现为高回声。 磁共振检查能能较清晰的显现断端情况。正常跟腱表现为一个低信号区，逐渐光滑的变细，没有局部病灶。跟腱暗带可与跟腱前脂肪垫相区别。陈旧性跟腱断裂在T1加权时表现为低信号，T2加权表现为不连续的信号改变。此现象在矢壮位时较为明显。 治疗 陈旧性跟腱断裂的治疗具有较高的挑战性。因跟腱断端常伴有挛缩和萎缩。 保守治疗 Christensen 对57例中的51例跟腱断裂患者跟踪观察显示，接近2/3的患者为陈旧性跟腱断裂。对其中的18例的进行保守治疗，其中有手术禁忌症或拒绝手术的患者（7例）跟腱断裂几个月以上已临床愈合因此不再给予任何保守或手术治疗的患者（11例）结果18例非手术患者中的10例效果令人满意（患者步态恢复正常，返回工作岗位，只有轻微或完全没有不适感）这些病例改善缓慢有时需要几年。明显差于手术治疗。39例手术治疗患者中的29例效果令人满意。 外固定支架或踝-足矫形器可用于陈旧性跟腱断裂的保守治疗。 手术治疗 据我们所知对于陈旧性跟腱断裂的手术方案选择没有既定的指导方针。两种分类方法被人们所推崇。两类方法都基于跟腱断裂的缺损长度，但据我们所知执行这两类方法都未经过系统评估也没有人进行过报道。 Myersons 分类法： 1型：要求缺损小于1-2cm通过端端吻合修补和后方筋膜切开。2型：缺损在2-5cm之内，治疗以结合或不结合肌腱移植的V-Y延长术。3型：缺损大于5cm，通过肌腱移植连接，单独或联合应用V-Y推进皮瓣术。 Kuwadas分类法：型:跟腱不完全断裂可以管型石膏固定治疗。II型:完全断裂，缺损小于3cm可以端端吻合修补术治疗。III型：完全断裂，清创后缺损在3-6cm之间治疗以肌腱移植为主可于人工肌腱增加强度。IV型：完全断裂，清创后缺损大于6cm，治疗以腓肠肌退缩术，自体或人工肌腱移植为主。 V-Y成型术 这项治疗陈旧性跟腱断裂的技术首先由Abraham 和Pankovich提出。通过在跟腱近端做倒置的V型切口，并修复切口成Y型吻合以达到吻合跟腱的目的。他们对患者进行了9-15个月的随访发现其中的3/4恢复了三头肌的肌力，并能像健测一样完成单腿支撑动作。其余患者三头肌肌力稍弱，单腿支撑动作稍受限。 Leitner等报道说3名断裂缺损9-10cm的经此法治疗效果满意。Kissel等报道14名患者应用此法做加强拉力缝合获得成功。Parker and Repinecz阐述了一种近似的方法（改良途径的腓肠肌退缩术）凭借舌榫嵌入凹槽推进腓肠肌腱膜使一个患者缺损达6.5cm的跟腱断裂吻合。据他们报道这种方法比V-Y推进(皮瓣)术更简单，甚至比这个缺损还长50%的断裂也可以吻合。 这些报道都没有很好的实验设计和指导方针，也没有足够大的样本量使我们得出有用的结论。 皮瓣翻转术 Christensen介绍了一种他用于急性和陈旧性跟腱断裂的手术方法。在断裂近端远侧切一2-10cm的皮瓣翻转后覆盖缺损修复跟腱，缝合切开皮瓣产生的缺损。39患者中的29例达到令人满意的效果。 Silfverskiold报道了类似的方法，但他将皮瓣180以确保肌腱光滑的表面在外。对其进一步修改, Arner等切开两个皮瓣，一个在中间一个在侧面将两者翻转到对侧。 Gerdes等尸解发现皮瓣修补比端端吻合技术的跟腱韧性高41%（217.544.7N ，153.9 30.2 N） Rush用腓肠肌腱膜重建被忽视的跟腱断裂。5名患者经此法治疗效果满意。Bosworth报道了一组7名病人，用其近端跟腱残端表面的一部分，来修复跟腱。将一条近端跟腱穿过修整后的断端，并将其缝合。在接下来的10年中无并发症报道 V-Y成型术和皮瓣翻转术已被联合应用达到满意效果。对6名术后患者采用等张肌力测试的发现，跖屈最大力矩是健测的2.5%-22%。 Mulier对19名缺损大于2cm的陈旧性跟腱断裂患者进行研究，其中10名予腓肠肌皮瓣翻转术（组1）9名联合应用拇长屈肌移植和腓肠肌皮瓣翻转术（组2）8个月后组2效果优于组1，主观评价显示40%的组1患者和33%的组2患者日常活动和体育锻炼功能下降。手术后12个月的等速肌力测定显示23%的组1患者强度和力量不足，组2 为14%。于健测对比关节活动度组1 为70%，组2为76%。本研究有较高的并发症，19名中的7名患者存在锻炼障碍。 腓骨短肌移值术 腓骨短肌移行术由Perez Teuffer广泛应用。他从第5趾骨基底部取该肌腱并将其穿过跟骨上的钻孔，将钻过跟骨的肌腱缝合于跟腱上。将本法应用于30例急性跟腱断裂的患者上，其中的29例都返回工作岗位。这种方法随后被用于陈旧性跟腱撕裂。 Turco and Spinella改进了Perez Teuffers的技术用来吻合跟腱，将腓骨短肌穿过跟腱断端而不是跟骨取得更好的效果，但其结果未被认可。Miskulin等用腓骨短肌穿过断端远端并用跖肌肌腱缝合所有5例患者在术后一年跖屈峰力矩都得到改善（21%-410%）且无并发症报道。 McClelland 和Maffulli将其连接跟腱中央，并将腓骨短肌的残端连于腓骨下支持带以保持血供。腓骨短肌肌腱梭织通过跟腱远端的小冠状切口和跟腱近端。若跖肌肌腱存在，可用于协助修复。一些学着担心本法会导致踝关节外翻无力，其实腓骨长肌有两倍以上的力度来保证踝关节的外翻。理论上，若腓骨短肌被置于远端从外至内的方向，它不可能像正常跟腱一样中间拉伸。但实际上这些力学理论不是很贴切的，此外据报道腓骨短肌肌腱重建跟腱可较好改善功能。 Pintore等比较了应用断端吻合术治疗急性跟腱断裂和腓骨短肌移行术治疗陈旧性跟腱断裂的结果，在平均随访53个月后他们发现陈旧性跟腱断裂满意手术效果而忽视功能锻炼的患者，术后并发症多腓肠肌群肌力不如急性跟腱断裂患者。 趾长屈肌移值术 Mann等用趾长屈肌肌腱移行术治疗7例。一个接近跟腱内测的滚球型切口，另一个切口用来暴露趾长屈肌腱从舟状骨延伸到第一趾间关节的部位。离断趾长屈肌腱然后将其分为几束，将其断端末端缝合到毗邻的趾长屈肌腱上。将趾长屈肌腱远端穿过相近的跟腱上的切口。趾长屈肌腱游离端分别穿过跟腱近远端冠状切口缝合。所有病人其临近筋膜皮瓣翻转可协助修复跟腱。在39个月的随访中7例中的6例效果优良，没有再次断裂和趾长屈肌腱的功能障碍。 .拇长屈肌移行术 拇长屈肌有很长的肌腱（10-12cm）可用于有较长缺损的跟腱断裂。当移行后它还可同时保证了踝关节等的肌力平衡，因为它是跖屈肌间的移行。但据从事体育运动的患者说这种手术由于拇指屈曲无力使患者丧失了短跑时蹬离的力度。 Wapner等对7例拇长屈肌腱移行术患者进行了17个月随访。取得拇长屈肌腱，并将其穿过跟骨上的钻孔，将钻过跟骨的肌腱缝合于跟腱断端。将拇长屈肌腱远端固定于第2趾的跖长屈肌腱上。经主观问卷调查，优3例，良3例，可1例。所有患者踝关节和拇指均有轻度活动障碍。等速肌力测定为正常的29.5%。没有其它的功能障碍。这于1977年Frenette 和 Jackson报道的10例年轻运动员拇长屈肌腱撕裂中4例未修复的患者结果相似。 拇长屈肌腱移行术的优点是拇长屈肌腱长而坚韧，肌肉也比其它移行术中的肌肉强壮。拇长屈肌收缩的轴线更接近跟腱，且拇长屈肌和腓肠肌出于同一层面。在手术时更加方便，不必切开其它层面，此外其肌腹有助于跟腱残端的血供。 股薄肌移行术 Maffulli 和Leadbetter报道了用股薄肌腱重建陈旧性跟腱断裂的跟腱。若尽力跖屈踝关节并牵拉断端缺损仍大于6cm，学者会取股薄肌腱用于跟腱重建。取鹅足上切口，用肌腱剥离器（Fig.4）取股薄肌腱，若跖肌存在可用来加强跟腱修复。21例经此手术的患者经过28个月的随访，结果：优2例，良15例，可4例。 阔筋膜张肌移行术 采用阔筋膜张肌修复和加强跟腱以取得满意效果。Bugg 和Boyd报道了21例跟腱断裂或撕裂的患者其中陈旧性10例。他们用一层阔筋膜张肌将三条浆膜层向外的阔筋膜张肌成管型缝合于临近跟腱缺损处，缝合接口在前。丝线抽出式缝合也被采用。 虽没有正式报道，但两例病案分析显示术后12个月本法有令人满意的功能和美观效果。 同种异体移植 Nellas等报道用两条冷冻干燥的异体跟腱对一4-5cm缺损的跟腱断裂患者进行初步修复然后对感染伤口清创。30个月随访发现虽较健测稍弱但功能令人满意。最近Haraguchi等用同种异体移植重建缺损大于5cm或更大缺损的陈旧性跟腱断裂患者。在手术中，将患者的跟骨骨皮质切除为移植物腾出空间，将异体移植物用两枚4mm螺钉固定于跟骨上。将移植物置于紧张状态连接于自体跟腱上。此法没有正规报道也没有随访持续时间，但对无排异反应也不会对植入者造成疾病传染都做了观察。 合成移植物 应用合成移植物避免了自体供给造成功能障碍的并发症，但理论上增加了感染的风险。Howard等采用碳纤维合成移植物对5例漏诊的跟腱断裂。在随后4-19个月的随访中，患者踝关节跖屈力度平均为健测的88%（40.8kg，45.46kg）所有患者效果均为优。Parsons采用可吸收碳纤维化合物移植于52例中的48例跟腱断裂患者，其中27例为陈旧性。将6到8条聚合纤维梭织穿过近侧和远侧断端修补缺损。术者判断是否取用临近跟腱的皮瓣辅助。经作者自制的评分系统评分后在一年中52例中的45例（87%）重建患者的效果优良。这45例中未说明多少例是新鲜跟腱断裂多少例是陈旧性跟腱断裂。其中出现并发症2例，深层感染2例，表皮感染3例。.一项研究发现，碳纤维用于羊跟腱移植时发生断裂的原因于胶原蛋白过少有关。经植入聚合纤维，新的跟腱更加致密，拥有更多的胶原蛋白也更伏贴。 . Ozaki等采用3层聚丙烯网重建6例漏诊的缺损在5-12cm的跟腱断裂患者。在其后最少2.4年的随访中，所有患者对功能均满意且跖屈肌力为健测的94%，且无并发症报道。 涤龙管移植物已被用于辅助修复跟腱，且在新鲜断裂中以取得满意效果。 Jennings和 Sefton将聚酯带采用Bunnell式法缝合于跟腱上治疗16例慢性跟腱断裂患者。聚酯带收紧保证了踝关节处于中立位。在随后3年随房中，一例患者要求去除聚酯带，一例腓肠神经损伤，三例伤口感染，无一例发生在断裂。 疤痕组织移植 Yasuda等提到跟腱两断端间的肥厚的纤维疤痕组织足够坚韧以抵抗强大的拉力。同时他们基于动物实验和临床观察后设想可将两端之间的疤痕组织作为修复跟腱的材料。他们的所有病人术前均经过MRI检查。他们对磁共振检查T2加权时跟腱增厚高密度影弥散的患者进行研究。他们认为这表明疤痕内有较多的胶原纤维和成纤维细胞还有血管使疤痕的形成和愈合活跃。本组有6名患者。研究者将从断端之间取出的疤痕组织用Krackow缝合法嵌入正常跟腱至少2cm将两游离端吻合起来。对切下来的组织进行组织学检查发现了致密的胶原纤维和血管没有退化变性。两例样本发现胶原纤维于成纤维细胞间隔平行排列于跟腱长轴。在剩下的4例样本中，胶原纤维没有于跟腱长轴平行排列，而是包裹于高度多孔的纤管组织内。术后所有患者均可步行和爬楼梯切克做单足起立动作。用美国足踝矫形学会ankle-hindfoot评分术前平均为88.2，术后31个月为98.3，两者有明显差异（p=0.05） 已经自行愈合的陈旧性跟腱撕裂 一些患者，他们的跟腱已愈合，在视诊和触诊中均没有间隙。但患者腓肠肌比目鱼肌和跟腱整体上是伸长了的，Matles实验（+），腓肠肌挤压实验（），且有明显的蹬离功能障碍。在这些实例中，可能手术打开时显现为完整状态，但当打开腱旁组织时会发现一长段疤痕组织。针对这些患者我们予z型短缩术(Figs. 5-A through 5-D)，使短缩术尽量将足屈曲成马蹄足型。 微创和内窥镜治疗 陈旧型跟腱断裂患者的皮肤直到手术时已挛缩了几个星期，当手术时切开皮肤后将其拉伸到相对张弛的状态为重建跟腱留足空间。所以，在跟腱重建后，皮肤上的切口因被较大的拉展而影响血供。针对重建术包括采用相对长的切口且易于并发切口破裂。一些作者联合应用了皮瓣技术以易于跟腱重建后的伤口关闭。 为避免这样的问题对缺损可被触及的陈旧型跟腱断裂患者我们不暴露跟腱裂隙，而是在靠近近测断端中央2cm处作一5cm纵行切口。第二个切口为在远侧断端侧下2cm的3侧面纵行切口。应避免做本切口时尽量靠近跟腱的前侧边缘而伤及腓肠神经。然后松解远侧断端，将跟腱从腱鞘粘连中游离，特别是侧面。这有利于进入远侧跟腱断端的基底部。然后将跟腱断端修剪至健康组织，然后用一号可吸收线(羟乙酸乳酸聚酯;Ethicon, 爱丁堡,英国)锁定缝合跟腱游离端以防止腱束散裂。将近测跟腱断端从近测切口移出，清理粘着物。清理更多的腓肠肌比目鱼肌前方软组织保证最大限度的深入，使两断端间隙尽量小。用1号可吸收线缝合牵引跟腱以获得好的手术视野并防止肌束散裂。用取得的腓骨短肌肌腱吻合缺损部位。然后移开就近的腓骨短肌以保证深入。用11号刀片顺着跟腱纤维纵行切开两个断端，将腓骨短肌腱植入两个断端切口。然后将腓骨短肌腱穿过皮层下到相邻切口，且从中间到侧面穿过断端跟腱上的横行切口后用1号可吸收线缝合。最后将腓骨短肌腱在临近侧面皮肤切口两端缝合(Figs. 6-A, 6-B, and 6-C).。 推荐治疗陈旧性跟腱断裂的方法 （表1） 推荐等级 推荐方法 C 我们提倡手术治疗陈旧性跟腱断裂跟腱移植的低门槛 C 如果不能作端端吻合我们提倡腓骨短肌肌腱移植，若缺损过大腓骨短肌长度不够可用趾长屈肌腱 C 因为高并发症率我们建议尽量避免使用合成移植物 C 我们推荐当缺损大于6.5cm时自身活性肌腱不够时可采用股薄肌和半腱肌移植 最近，Lui描述了内窥镜技术用于拇长屈肌腱的跟腱移植手术治疗陈旧性跟腱断裂，从而减少对软组织的创伤。本手术用很小的切口（1.5cm），但是没有交代连接的跟腱是否被完全修复，和功能的恢复是否单独依赖拇长屈肌。尽管如此，本法还是最小限度的侵害和破坏软组织。他们报道了3例病例，在术后平均15个月，无一例跛行。 术后治疗 我们还没有注意到一些专门针对陈旧性跟腱断裂术后治疗的研究。但是急性跟腱断裂修复术后早期活动是现在的趋势。最近的meta分析显示：早期活动比术后下肢固定有更好的主观反应，且二者在跟腱在断裂上无明显差异。我们用同样的方法治疗陈旧性跟腱断裂，病人需要穿着一个短腿管型超过两周，并且鼓励病人术肢要尽快地适应最重的管型。两星期后，拆去管型，换为短腿夹板，允许患者做跖肌尽量的屈曲以及内翻和外翻运动而不是禁止不动。这些动作都是主动完成。六星期后，拆去前方的夹板，病人可以逐渐恢复他或她自己的日常活动，九至十二个月以后，患者即可痊愈。 展望