骨科疑难病例讨论.ppt

护理病例讨论 骨科 脊髓损伤截瘫并大面积压疮皮肤缺失病人的护理 骨科 参加人员 指导 金艳官国春武俊成员 付石兰张燕尹春艳李晓娥张凤 我们的思考 为什选此本病例进行讨论 为什么要进行疑难病例讨论 病例介绍 病理生理 护理要点 小结 讨论 转 1 气管切开术后II型呼衰2 双肺炎 3 双肺挫伤4 左侧多发肋骨骨折5 双侧胸腔积液 7 腰骶部 度褥疮伴感染左足跟部压疮右大腿外侧烫伤 入 诊 断 病例介绍 6 颈椎4 5 6骨折钢板内固定术后并高位截瘫 患者 杨某某 男 33岁于2014 01 27重症监护室转入脊柱外科治疗 有输血史 否认 高血压 糖尿病 病史 否认药物过敏史 X片示 左肺及右肺下叶肺挫伤出血 双侧胸腔中等量积液 左侧多发肋骨骨折 入院评估 入院评估 生命体征T 38 7 P 80次 分R 20次 分BP 120 80mmHg神清 气管切开处敷料有黄色分泌物 专科查体双上肢感觉可 肌力3级 腰部以上对疼痛痒感刺激有反应 腰部以下对疼痛痒感刺激有反应 但不能自主活动 左下肢足下垂 双下肢肌力0级 张凤 脊柱损伤病理生理 脊神经的分布 共31对颈神经8对胸神经12对腰神经5对骶神经5对尾神经1对脊髓位于椎管内 呈圆形 前后稍偏 外包被膜 它与脊柱的弯曲一致 长约40 45cm 脊柱外伤时 常全并脊髓损伤 严重者脊髓损伤可引起下肢瘫痪 大小便失禁等 交通事故 工伤 运动误伤 病理性损伤 损伤原因 脊髓损伤疾病特点 5肢体瘫痪 3褥疮 2二便失禁 1感觉障碍 4废用性肌肉萎缩 6呼吸困难 肌力的分级 0级 完全瘫痪 患者肢体不能进行一点肢体运动 级 仅见肌肉轻微收缩 但不能牵动关节 肢体运动 级 肢体能在床上运动 不能抬离床面 级 肢体能抬离床面 但不能克服外界阻力 级 患者能抵抗检查者给予肢体的阻力而主动运动 级 正常肌力 一般来说 肌力越高肢体瘫痪越轻 肌力越低肢体瘫痪越重 护理要点从以下几个方面展开 功能锻炼 VSD的护理 气管切开的护理 压疮的护理 李晓娥 呼吸道护理 什么是气管切开术 定义 是切开气管颈段前臂 环状软骨上 插入特质气管套管 从而解除窒息 保持呼吸道通畅的急救手术 气管切开常见并发症 脱管 出血 皮下气肿 感染 固定不牢 止血不彻底导管压迫 刺激吸痰动作粗暴 气管壁溃疡及穿孔 气肿部位多发生于颈部 偶尔可延及胸部和头部 最常见的是肺部感染 套管选择不合适或置管时间较长 气囊未定时放气减压等原因均可导致 其他 晚期并发症 声门下肉芽肿 瘢痕和狭窄 P护理问题 清理呼吸道无效 相关因素 脊髓损伤护理目标 1患者无呼吸困难 痰液减少 痰鸣音消失2能自行咳出痰液 肺部感染控制 体位护理 病室环境 气道护理 切口护理 吸痰护理 清理呼吸道无效 护理措施 接触隔离 隔离措施 护理评价 1患者痰液减少 能自主咳痰2无呼吸困难 无胸闷 痰鸣音消失3连续两次痰培养结果阴性解除接触隔离 肺部感染得到有效的控制 拔管应在病情稳定 呼吸肌功能恢复 咳嗽有力 能自行排痰 解除对气管切开的依赖心理时 才能进行堵塞试验 堵管时 一般第一天塞住1 3 第二天塞住1 2 第三天全堵塞 如堵24 48小时后无呼吸困难 能入睡 进食 咳嗽即可拔管 拔管后的瘘口用75 酒精消毒后 2 3天即可愈合 愈合不良时可以缝合 早期拔管可降低气管感染 溃疡等并发症 患者出院时未达到拔管的要求 交代相关的注意事项 尹春艳 VSD护理 VSD负压引流术是一种处理浅表创面和用于深部引流的全新方法 能够彻底去除腔隙或创面的分泌物和坏死组织 对于骨髓炎等内部难以治疗的疾病有很好的治疗效果 是外科治疗技术的革新 VSD负压引流术是1992年德国ULM大学Fleischman博士首创发明的 1994年裘华德教授率先将VSD技术引进中国 并创造性地应用于骨科及普外科 材料 半透膜 三通接管 负压吸引器 目前根据国内情况 我们临床中可选择中心负压吸引或者小型负压吸引机 其他 严重的烧伤 糖尿病足感染 骶尾部褥疮 创伤性骨髓炎 重大毁损伤 创伤后皮肤 软组织缺损 溃疡 Mile s直肠癌根治术后会阴切口 适应症 减少了传统换药的次数和抗生素的使用 减轻了病人的经济负担 无 毒性 组织刺激性免疫活性 皮肤致敏性 去除 细菌培养基和毒性分解产物 阻止 外界细菌的进入 刺激 肉芽组织的生长 促进血液循环 优点 患者杨某某 因四期腰骶部褥疮骶尾部皮肤破溃约14x8 5cm 中间皮肤发黑 有黄色分泌物渗出较多 有异味 P护理问题 皮肤完整性受损 相关因素 脊髓损伤发生并发症压疮主要表现 骶尾部皮肤缺失护理目标 治愈压疮 皮肤愈合良好减轻患者疼痛 评估一般情况 完善各种检查 做好分泌物的培养 备皮 心理护理 使VSD负压引流装置处于备用状态 术前护理 VSD护理措施 清创止血 选择VSD敷料 贴膜 连接负压 手术方法 肢体远端血运及创面的观察1创面周围局部变化2严密观察引流的量 颜色 性状 准确记录3密切观察创面的色 气味和分泌物等情况4防止出现张力性水泡 术后护理 VSD护理措施 常规护理1保持管道的密闭2负压引流瓶每天浸泡消毒更换3将患肢置于功能位并体位的舒适患肢垫高4加大营养支持 注意维持水 电解质的平衡5心理护理 有效负压指针1负压源的压力 0 04 0 06Mpa 2vsd敷料是否塌陷3吸引装置是否秘密 保证引流通畅 2014年1月29号2月11号3月13号分别行了三次VSD引流术 第一次VSD术后的创面情况 可见创面肉芽生长 明显变新鲜 再次扩创 VSD封闭引流 可见创面新鲜 肉芽生长 换药数天后行游离皮片植皮 入院时与出院时骶尾部照片的效果对比 护理评价 压疮治愈皮肤愈合良好减轻患者疼痛 张燕 高位截瘫病人功能锻炼 骨折恢复三步曲 复位 固定 功能锻炼 与外科手术同等重要 直接决定治疗效果 关系病友生活质量 手术术后效果是否理想 不仅仅取决于手术本身的成功 与手术后的功能锻炼也很重要 骨折恢复三步曲及重要意义 1 促进消肿 防止关节粘连和僵硬2 促进骨折愈合3 促进血液循环4 减少并发症 功能锻炼的作用 肌力稳定 电线杆理论 如果把骨骼比作电线杆那么肌肉就是钢拉索 护理问题 潜在肌肉萎缩 关节僵直 相关因素 脊髓损伤护理目标 1无肌肉萎缩 无其他完好部位压疮发生 2四肢肌力呈正向发展3能自行洗脸 刷牙等简单的生活护理 功能锻炼方法 踝泵功能锻炼 踝泵功能锻炼远胜于任何药物 低分子肝素 低分子右旋糖酐等 踝关节用力 缓慢 全范围的跖屈 背伸活动 可促进血液循环 消除肿胀 对防止出现下肢深静脉血栓有重要意义 每日2小时1次 每次1 2组 每组20个 患者双下肢无感觉运动 为患者进行被动踝泵功能锻炼 踝泵运动 有效抬高 术后早期活动伸膝后保持膝关节伸直 抬高至足跟离开床面10 15厘米处 保持30 60秒 次 每天锻炼3组 每组20 30次 股四头肌等长收缩锻炼 直腿抬高训练 要求患侧膝关节能够被动伸直到0度 屈膝角度小于90度 可以采用以下几种方法 锻炼的原则是被动的闭链的屈膝锻炼 仰卧位闭链屈膝锻炼 要求屈膝过程中足跟不离开床面 在床面上活动 称为 闭链 每日锻炼4次 每次约1小时 膝关节活动度锻炼 翻身训练 翻身训练 指导患者翻身 充分利用没有瘫痪的肌肉 尤其是上肢和背部的肌肉 教会患者搬动下肢 上肢训练 无障碍的上肢 此患者上肢可拉拉簧徒手操等方法训练肌肉力量 也可通过装拉手训练上肢及上身肌肉 上肢训练 下肢训练 髋关节和膝关节易发生屈曲畸形 每天最大幅度地活动髋部和膝关节 注意充分伸直或外展 每天2 3次 每次每个关节活动3 5次 下肢训练 起坐训练 靠坐 扶坐 床边坐 床与轮椅的转换等 起坐训练 护理评价 1无肌肉萎缩