跟骨骨折的治疗方法选择-俞光荣.ppt

1 跟骨骨折的治疗方法选择及有关问题探讨 同济大学医学院附属同济医院骨科俞光荣 2 跟骨骨折常见于坠落伤 车祸伤治疗难 预后差和致残率高分类 治疗方法选择 手术技术和固定方法等未得到统一 3 跟骨骨折治疗的历史回顾 第一阶段 主张非手术治疗1908年 Cotton和Wilson指出 跟骨骨折切开复位是禁忌的McLaughlin比喻试图手术固定跟骨骨折为 将牛奶蛋糊陷饼钉到墙壁上 Cotton和Wilson介绍的闭合治疗方法是 在跟骨的内侧放置沙袋和在外侧放置毡垫 锤击跟骨的外侧壁再压紧骨折 1920 Cotton和Wilson放弃了对急诊跟骨骨折的治疗 转到了对跟骨骨折畸形愈合的治疗 4 当时非手术方法占优势的主要原因手术治疗存在技术上的问题麻醉效果不好X摄片和透视未很好的发展缺少抗生素缺乏对内固定原理的充分了解手术并发症多甚至需截肢第二阶段 主张手术治疗1931年B hler倡导了切开复位治疗跟骨骨折 5 1953年 Conn 介绍了急诊延迟三关节融合具有非常好的疗效1943年 Aallie支持距下关节融合作为最后的治疗方法 而且仅适应于已愈合的骨折 认为中足不应该用关节固定术治疗1948年 Palmmer报告了新鲜关节内跟骨骨折采用手术治疗的经验 应用足外侧标准Kocher s切口对骨折复位 用植骨抬高骨折块 疗效好 6 1952年 Essex Lopresti提出关节面骨折移位时 形成一个舌形骨折骨折块或关节压缩性骨折块 舌形骨折块可用撬拨复位 而关节压缩性骨折块需切开复位Dick加拿大的Harris主张采用Gallie s治疗跟骨畸形愈合的距下关节融合术 作为急性跟骨骨折的治疗选择 疗效优良1958年 Lindssay和Dewar经长期临床研究认为早期距下关节融合术不必要 手术治疗问题多 最好的效果是非手术治疗 7 第三阶段 主张非手术治疗1960年至1970年期间 多数医生主张非手术治疗第四阶段 主张手术治疗过去的20年 有很好的麻醉 抗生素 AO的内固定原则 CT和X线透视 优良的内固定材料研制 使手术治疗跟骨骨折获得良好的效果 手术治疗再次流行 尽管提高了跟骨关节内移位骨折的疗效 但治疗仍存在挑战和困难 8 跟骨骨折的主要形态学改变 跟骨长度 轴长和水平长 缩短宽度 增加高度降低跟骨轴侧向成角 9 跟骨骨折的主要形态学改变 B hler s角缩小 消失或反角Gissan s角缩小 少数增大距骨倾斜角缩小和消失距下关节不平整 10 跟骨骨折的主要形态学改变 腓骨长短肌腱 受卡压骨轴线 多数内翻跟骨粗隆 外翻位距骨倾斜角 缩小和消失跟距角 缩小 11 跟骨骨折的主要形态学改变 第一跖距角 缩小跟距高 降低骰底距 降低舟底距 降低 12 跟骨高度降低 跟骨骨折后 正常跟骨形态 骨折后的形态改变 13 跟骨骨折后形态上的变化 跟骨宽度增加 跟骨宽度增加 高度降低 14 跟骨骨折的有关测量指标 跟距高 跟底距 骰底距 15 跟骨骨折不复位可发生的问题 距下关节 跟骰关节的关节炎或融合腓骨肌腱撞击征 跟腓撞击征增宽的跟部伴有穿鞋困难踝下降接近地面伴有跟部鞋的抵触性刺激 16 跟骨骨折不复位可发生的问题 减少踝关节的背屈活动度跟骨外翻 平足 少数内翻跟腱止点的上移肢体长度不均衡跟骨缩短可减小三头肌杠杆力臂 17 跟骨骨折的治疗 主要治疗方法非手术 保守与手法 撬拨 手术复位 常规与微创 和距下关节融合选择顺序手法 撬拨 手术复位和距下关节融合 18 治疗方案选择需考虑的因素 年龄老年病人可选择闭合治疗健康状况外伤 坐骨神经或胫神经的损伤疾病 糖尿病 神经系统的疾病骨折的类型SandersI II III IV型骨折 19 Zwipp分类法 1988 20 Burdeaux分类 舌形骨折块 压缩骨折块 后关节面骨折 粉碎骨折块 21 分区线 II型骨折 III型骨折 IV型骨折 Sander s分型 22 Sanders氏分型方法 23 Sanders氏分型方法 型 为所有无移位的关节内骨折 型 出现移位的关节内骨折 分为A B C三个亚型 24 Sanders氏分型方法 型 后关节面出现二根骨折线 分AB BC及AC三个亚型 各亚型均有一中央凹陷骨折段 型 包括那些严重的粉碎性骨折 后关节面出现四个骨折块 Sanders氏I型无移位的关节内骨折 IIA型 IIB型 IIC型 IIIAB型 IIIAC型 IV型 30 非手术治疗 保守疗法早期系列活动操练穿靴状支具保持足中立屈曲位弹性袜或弹性绷带用于减轻水肿肿胀消退后去除支具开始活动操练非负重的操练6 8周8 12周开始负重 31 非手术方法的主要指证 移位不明显的跟骨骨折 2mm SandersI型后关节面仍相连于粗隆骨折块上的舌型骨折骨折后5天内患有严重的周围血管疾病 32 非手术方法的主要指证 手术禁忌的内科疾病严重的开放性骨折威胁生命的严重损伤软组织损伤严重 33 手法复位外固定 屈膝 足跖屈位牵引足跟石膏固定 34 撬拨复位方法 1935年首先有Westhues报道1947年Gissane应用特殊的复位钉子装置1952年ESSEX Lopresti报道 普及和推广这种方法 以致目前普遍认为是ESSEX Lopresti方法 35 跟骨撬拨术 36 撬拨复位内固定的手术指证 TornettaP 2000年 后关节面相连于粗隆骨折块的舌型骨折骨折块与载距突分离的Sander c骨折少数Sander b舌型骨折块骨折线没有跨越或压缩后关节面的Sander a c骨折 跟骨后结节撕脱性骨折 37 跟骨骨折的切开复位内固定 根据软组织情况决定手术时间和必要性开放性或闭合性骨筋膜室综合症局部的肿胀 38 开放性跟骨骨折 占所有跟骨骨折的5 应该急诊手术Gustilo B骨折 游离组织移植Gustilo 和部分 骨折 内侧创口愈合后 经外侧切口进行手术复位固定 39 骨筋膜室综合症 Myerson 1988 和Manoli 1990 提出足筋膜室解剖共有九个筋膜室前后足 内侧 外侧 中间浅间室足跟部 中间深间室 足跟部筋膜室 前足 4个跖骨肌间室及拇内收肌间室 40 骨筋膜室综合症的减压 41 骨筋膜室综合症 制动和足抬高后有严重的疼痛怀疑者或足有严重的肿胀 应对骨筋膜室进行测压 正常为10mmHg 30mmHg可诊断 高度怀疑者作松解和开放创口II期经外侧切口复位固定 42 足跟部严重水肿处理 Jones加压敷料包扎间隙性充气脚踏加压 脚泵 保持足跖屈内翻位张力性水泡愈合后再手术 皮肤皱折征 阳性再手术 43 44 皮肤皱折征 阳性 对踝关节作背屈和外翻动作踝关节和后足外侧面的皮肤可见皱折 45 切开复位内固定的手术指证 移位的跟骨关节内骨折较好的软组织条件具有2或3个大关节骨折块 Sanders 型骨折 要考虑的问题切口 复位 内固定 植骨 切口关闭 46 切开复位内固定的手术指证 不涉及距下关节跟骨骨折的手术指征前突骨折 有疼痛性骨不连接者可切除跟骨粗隆后上骨折 骨折块分离 1cm鸟嘴型骨折 骨折往往发生在跟腱止点的上方撕脱性骨折 骨折块有部分跟腱相连跟骨体骨折 有较严重的压扁 移位 短缩和增宽畸形跟骨体外侧壁剪切骨折块 47 跟骨前突骨折 48 跟骨节结节骨折 鸟嘴型 撕脱型 49 切开复位内固定的手术指征 涉及距下关节跟骨骨折的手术指证1 根据骨折的严重程度来判断后关节面的塌陷和跟骨外侧壁的外膨很难通过单纯的手法复位达到复位的要求 50 切开复位内固定的手术指征 涉及距下关节跟骨骨折的手术指征距骨倾斜角 明显缩小和消失距下关节 不平整 骨折移位 2mm CrosbyLA 1996 跟骰关节 距下关节或后关节面的半脱位跟骨外膨明显跟骨轴线内外翻 成角 15o跟骨倾斜角 51 切开复位内固定的手术指征 2 根据Sander S分型来判断指证 型骨折缺点 不能够完全反映跟骨的粉碎程度 跟骨长 宽 高 后关节面的压缩程度 Bohler s角 Gissan s角和距下关节面不平整的程度等 52 双侧跟骨骨折的手术适应症 根据单侧跟骨骨折的手术适应证作选择根据病人的全身情况选择单侧和双侧手术 53 各种钢板 54 充分牵引跟骨结节的重要性 A B C A B C 载距突是固定后关节面最可靠的支点 A B C三个基本固定点 载距突 55 可塑型跟骨钛钢板 b型 a型 b型 a型 56 骨关节面3D重建表现 骨折跟骨内固定术后表现 57 陈旧性关节内跟骨骨折的手术适应症 58 非手术方法的并发症 撞击症 半脱位 腓骨肌腱脱位 引起的疼痛和不稳定距下关节或跟骰关节创伤性关节炎后足力线异常致穿鞋或步态的改变后关节面塌陷引起足外翻 而跟骨轴常为内翻胫后神经炎和腓肠神经炎 59 跟骨畸形愈合的治疗 1921年Cotton切除突起骨块减轻疼痛Magnuson加植入大块骨板撬起切开的距下关节效果更好Ibister提倡外踝尖端的切除Braly采用外侧减压和腓骨肌腱松解 60 跟骨畸形愈合的治疗 Carr应用改良Gallie关节融合术 即距下牵开骨块植入距下关节融合术方法 用不同楔形的全层髂骨三角骨块植入到牵开塌陷的跟骨处 恢复跟距角 纠正水平的距骨和距舟关节半脱位 植骨块用6 5mm全螺纹松质骨螺钉固定 拧紧防止压缩 61 跟骨畸形愈合的治疗 距下牵开植骨融合术的疗效Carr Buch Sanders Bednarz分别报道了该手术的疗效疗效较好 并发症发生率较高主要并发症 螺钉折断 骨不连接 螺钉头突出 创口浅表感染 跟骨内翻畸形愈合 62 距下牵开植骨融合术 63 跟骨畸形愈合的治疗 Romash应用一种截骨术再造成新鲜原始骨折线 来矫正跟骨畸形愈合截骨术 应用一个外固定架 从解剖学上获得恢复粗隆骨折块移位到内侧的载距突下 矫正残留的内翻成角畸形10只足 9例获得满意的效果 64 跟骨畸形愈合的治疗 Stephens和SandersCT扫描跟骨畸形分类 型畸形愈合 跟骨外侧有一个很大的骨突 有或没有极外侧的距下关节炎 型畸形愈合 跟骨外侧有一个很大的骨突 伴有严重的距下关节炎III型畸形愈合 有一个跟骨外侧骨突 严重的距下关节炎 跟骨体畸形愈合伴有后足内翻或外翻畸形 65 Stephens Sanders分型 66 跟骨畸形愈合的治疗 跟骨畸形愈合的治疗方案 型畸形愈合 腓骨肌腱松解 外侧骨突切除以及非常外侧的距下关节切除术 以及早期功能活动 型畸形愈合 按Kalamchi和Evans方法 应用局部植骨进行距下关节融合III型畸形愈合 腓骨肌腱的松解 外侧骨突的切除 距下关节融合和跟骨截骨矫正后足的内外翻和短缩畸形 67 跟骨畸形愈合的治疗 跟骨畸形愈合的治疗方案疗效 型7例 优良率100 型15例 优良率93 型4例 优良率75 68 跟骨畸形愈合的治疗 跟骨畸形愈合的治疗方案存在问题一期跟骨延长创口不能一期关闭 以致需用延长器并发症 足痛 畸形纠正不完全 切口浅表感染 69 早期距下关节融合术 早期距下关节融合的依据关节面粉碎骨折 骨折 获得解剖复位非常困难 甚至不可能骨折面的磨损引起关节软骨的明显损伤 有报告此类病人早期距下关节融合获得相当好的效果这些严重跟骨骨 这种手术方法的效果明显优于非手术治疗方法 70 早期距下关节融合术 手术指证距下关节面严重破坏的Sanders 型骨折 难以通过手术恢复距下关节面的平整 术中发现距下关节面软骨严重的损伤 骨折时间 1月 71 早期距下关节融合术 手术原则术前软组织肿胀要适当解决跟骨外侧 L 延长切口大骨折块尽可能获得复位跟骨残余软骨和距骨后关节面软骨去除自体髂骨植骨充填融合空隙部位用或不用跟骨侧方钢板 1或2根较大的螺钉穿越固定融合部位 72 跟骨手术的禁忌征 高龄患者患有下肢周围缺血性疾病患有神经疾病肢体感觉消失者不能或不愿意配合手术和术后治疗者局部皮肤和软组织条件差 或有感染 73 跟骨骨折的手术切口选择 外侧切口绝大部分应用此切口 尤其适应于 Blow outfractures 5个骨折块 3个关节 和距下关节粉碎性骨折内侧切口单纯两个骨折块 单关节骨折 没有距下关节的破