中央或周围？-复方氨基酸的静脉输注.ppt

中央或周围 乐凡命 复方氨基酸注射液 的静脉输注上海市学员叶腾飞带教老师王卓2015 7 20 但是 问题 问 乐凡命 复方氨基酸注射液 作为高渗溶液 是否可以通过周围静脉输注 周围静脉输注的渗透压上限是多少 乐凡命说明书 本品5 与8 5 可经中央静脉或周围静脉输注 11 4 单独使用须经中央静脉输注 但与其它营养制剂混合使用也可经周围静脉输注 1 临床营养 给予途径 肠外营养 parenteralnutrition PN 即静脉内营养 intravenousnutrition 它是指经过静脉系统补充营养和体液的营养支持方式 目的 维持无法正常进食患者的营养需求 加速创伤愈合 恢复健康 它是不能应用胃肠道的病人唯一供给营养途径 是指补充氨基酸 脂肪 糖类 维生素 微量元素等小分子营养物质 2 PPN 外周静脉营养 PPN 外周静脉营养 是指浅表静脉 将营养物质由外周静脉输入的方法 建立静脉途径简便 不需要经特殊培训的操作人员 PPN采用的时间不应超过2周 操作简便 对静脉损伤小 飞主要适用于短期 部分肠外营养患者 含义 特点 飞对象 对那些需要短期PN和那些需避免一段时间中央静脉置管的患者而言 PPN是合理的 3 CPN 中央静脉营养 CPN 中央静脉营养 是利用大血管输注营养素的方法 外周经中心静脉插管 PICC 由锁骨静脉或颈静脉插入中央静脉 中央静脉管径大且血流快 适合高渗溶液输注 快速地将营养素带至全身以供利用 这样也可以避免静脉炎 不适合经周围静脉营养输注的患者 含义 特点 飞对象 因为高营养液是细菌 霉菌的良好培养基 一旦污染可引起严重感染 所以插管时应严格实行无菌技术以减少感染并发症 PPN容易实施且安全 作为中央静脉营养的替代方法 可以避免中央静脉导管相关的并发症 4 渗透压 周围静脉输注 患者能否耐受经周围静脉输注 取决于液体的渗透压 pH和输注速度 也取决于置管部位 导管材料 聚氨酯和硅胶优于特氟龙 和直径 越细越好 就产品本身而言 主要取决于渗透压和pH 问 乐凡命 复方氨基酸注射液 是否可以通过周围静脉输注 5 血浆pH和渗透压的影响 人体血浆正常渗透压为280 310mosm L注入机体的溶液一般要求等渗 否则易产生刺激性或溶血 病理生理学 第7版 人民卫生出版社 正常血浆pH值为7 35 7 45pH值改变干扰血管内膜的正常代谢和机能 引起静脉炎pH 4或pH 的溶液对血管内皮造成严重损伤 渗透压的影响 pH值的影响 6 渗透压耐受范围 脊髓腔内注射易受渗透压影响 必须调节至等渗肌内注射耐受范围0 45 2 7 的氯化钠溶液相当于0 5 3个等渗度的溶液静脉注射渗透压低于0 45 的氯化钠溶液将有溶血现象发生注射高渗溶液 红细胞将发生萎缩如注射速度足够慢 血液可自行调节使渗透压恢复正常 7 输入高渗液体 毛细血管内皮细胞脱水 萎缩和坏死产生无菌性炎症局部血小板凝集 形成血栓血管中膜层出现白细胞浸润的炎症改变使静脉收缩变硬 静脉炎的机制 8 肠外营养制剂组方与安全性 葡萄糖注射液脂肪乳注射液氨基酸注射液电解质 维生素 微量元素 双供能体25 30kcal kg d 9 21 葡萄糖注射液 5 10 葡萄糖注射液可经外周静脉输注50 葡萄糖注射液不可经外周静脉长期输注加入三升袋与氨基酸 脂肪乳等混合后经外周中心静脉输注 10 21 21 肠外营养制剂组方与安全性 肠外营养制剂 13 12 氨基酸制剂的发展 肠外营养制剂组方与安全性 14 复方氨基酸注射液 高渗溶液输注过快可引起心悸 恶心 呕吐等反应应严格按照说明书要求控制用法用量注意 药液一经使用 切勿保存再用 13 肠外营养制剂组方与安全性 氨基酸制剂的发展 例 乐凡命 复方氨基酸注射液 15 浓度 11 4 渗透压 1130mosm L用法用量 可以周围静脉输注成人滴速 25滴 分不少于120分钟 14 例 力太 N 2 L丙氨酰 L 谷氨酰胺 16 浓度 20 渗透压 2000mosm L用法用量本品为高浓度溶液 不可直接输注1体积本品应至少与5体积载体溶液混合 15 例 英脱利匹特 长链脂肪乳 17 17 17 规格 20 250ml 瓶渗透压 350mosm LpH 8 可发生静脉炎 血管痛及出血倾向注意事项高脂血症患者禁用血中清除时间5 6小时 生化检验采血应在清除后干扰胆红素 乳酸脱氢酶 氧饱和度血红蛋白的测定 16 例 力能 中 长链脂肪乳 18 18 18 规格 20 250ml 瓶渗透压 273mosm LpH 6 5 8 7用法用量 必须使用单独的输注系统和静脉最大输注速度为 0 125g kg h 即8h输完 注意事项TNA中加入钙或镁离子可能发生不相容尤其钙与肝素结合可能产生不溶性物质 17 力能 中 长链脂肪乳 添加肝素可降低全合一营养液中脂肪乳剂的稳定性 出现脂肪分层TrisselLA GilbertDL MartinezJF etal Compatibilityofmedicationswith3 in 1parenteralnutritionadmixtures JPEN 1999 23 2 67 74 18 根据美国输液护理学会 INS 组织编写并发表的 输液护理实践标准 超过10 葡萄糖和 或5 蛋白质 pH值低于5或大于9 渗透压大于600mOsm L的肠外营养液 不适合经周围静脉输注 PARENTERALNUTRITIONStandard JournalofInfusionNursing 2006 29 s75 s76 19 复方氨基酸 中央or周围 复方氨基酸 中央or周围 乐凡命 8 5 的渗透压为810mOsm L pH为5 6 显然 pH不成问题 而渗透压似乎并不适合经周围静脉输注 20 复方氨基酸 中央or周围 过去 PPN由单个输液瓶混合而成 包括 氨基酸 10 20 葡萄糖 10 20 脂肪乳剂 每个输液瓶中加入合适的添加物 然后由一个或两个Y形管或用三通管连接 配制合成 随着 ALLINONE 输液系统 3升袋 的引入 PPN的配制变得非常容易 目前临床广泛使用的 ALLINONE 营养液含有脂肪乳剂 不仅能够有效降低溶液渗透压 还具有一定的保护血管内皮作用 增加脂肪乳剂 甚至使其能量大于非蛋白能量的50 能降低PPN溶液渗透压 ALLINONE 能使血栓性静脉炎发生率由68 减少至24 21 ALLINONE使PPN更加容易 英国伯明翰伊丽莎白女王医院发表的临床随机对照研究 即使渗透压高达1700mOsm L的 ALLINONE 营养液也可安全地经周围静脉输注 KaneKF CologiovanniL MckiernanJ HighOsmolalityFeedingsDoNotIncreasetheIncidenceofThrombophlebitisDuringPeripheralIVNutrition JPENJParenterEnteralNutr 1996 20 194 197 Methods Thirty sixpatientsrequiringparenteralnutritionwererandomizedtoreceiveeithera high 1700mOsmol L or standard 1200mOsmol L osmolalityfeedingcontaining2000kcaland12gnitrogenviaaperipheralline Conclusions Increasingosmolalityoftotalparenteralnutritiondidnotincreaseepisodesofthrombophlebitisinthistrialanddidnotaffectthesuccessrateofthelines Weconcludethatstandardtotalparenteralnutritionformulasofhigherosmolalitythanpreviouslythoughtcanbesafelygivenviatheperipheralrouteforshort termfeedinganddonotincreasetheriskofthrombophlebitis 22 复方氨基酸 中央or周围 ALLINONE使PPN更加容易 AndersonAD PalmerDandMacFieJ Peripheralparenteralnutrition 2003 90 1048 1054 70 以上的患者周围静脉能够耐受常规能量与蛋白质密度的肠外营养配方 ALLINONE 溶液 但输注肠外营养超过10 14天后 周围静脉较难耐受 23 复方氨基酸 中央or周围 ALLINONE使PPN更加容易 中国国家处方集 第11章肠外肠内营养与调节 中国国家处方集编委会 2014 临床技术操作规范 肠外肠内营养学分册 中华医学会肠外肠内营养学分会 2008 根据 中国国家处方集 肠外肠内营养相关部分 复方氨基酸注射液 20AA 用法和用量 中心静脉输注 成人推荐平均剂量为一日7 9ml kg 滴速每小时1ml kg 如外周静脉输注 应将其混入3升袋内滴注 根据 临床技术操作规范 肠外肠内营养学分册 周围静脉途径适应证 肠外营养不超过10d 输注的 ALLINONE 营养液渗透压不大于900mOsm L pH5 2以上 24 复方氨基酸 中央or周围 ALLINONE使PPN更加容易 根据 临床肠内及肠外营养操作指南 经周围静脉的肠外营养途径适应证 短期肠外营养 2周 营养液渗透压低于1200mOsm L者 中央静脉置管禁忌或不可行者 导管感染或有脓毒症者 优缺点 该方法简便易行 可避免中央静脉置管相关并发症 机械 感染 且容易早期发现静脉炎的发生 缺点是输液渗透压不能过高 需反复穿刺 易发生静脉炎 故不宜长期使用 临床肠内及肠外营养操作指南 中华医学会外科学分会临床营养支持学组 2004 临床营养基础 第四版 欧洲肠外肠内营养学会 ESPEN 继续教育指定教材 上海交通大学出版社 索博特卡主编 根据 临床营养基础 周围静脉肠外营养 PPN 适应证 PPN适用于那些接受低渗透压 1200mOsm L 营养液短期