腹腔镜下Glisson蒂鞘内解剖法规则性肝切除的临床运用.doc

淮安市第一人民医院重大实用领先技术奖申报表医疗新技术技术项目名称腹腔镜下Glisson蒂鞘内解剖法规则性肝切除的临床运用申报类别 重大领先技术奖 实用领先技术奖项 目 水 平国际领先水平 国内领先水平 国内先进水平 省内领先水平 省内先进 市内领先项目负责人姓 名 宋研 性 别男科 室肝胆专业技术职务中级学 位硕士学位项目基本情况最早开始间：1991国内：2009年省内：本院：2012年国内外动态：随着腹腔镜肝切除的迅速发展，腹腔镜以实用于规则性肝切除术、肝、段切除术，尾状叶切除术等复杂病例。我院近三年开展总数： 201413745、201434120201445530、201446714201418245、201424134201525151、201531286201569412、201564601201514722项目摘要一、 项目简介我国为肝癌高发国，其发病数占全球肝癌的4045，对肝癌的治疗原则是以手术为主的综合治疗。随着微创技术的发展和创新，尤其是近年来各种微创新技术、微创新疗法的不断开展，对肝癌的传统手术切除形成了挑战。1991年Reich等年报道了2例腹腔镜肝切除手术。周伟平等于1994年完成了国内首例腹腔镜肝切除手术。近年来，随着腹腔镜肝切除的迅速发展，其适应证已经从简单的肝脏边缘病灶切除术、左外叶切除术、肝段切除术等发展到规则性半肝切除术、肝、段切除术，尾状叶切除术等复杂病例。腹腔镜肝切除与传统开放手术相比具有以下优势：1、腔镜下视野全面而且腹腔镜的放大功能，将组织放大至4-8 倍，肝门结构，解决肝门部手术野不易显露等问题。2、腹腔镜属于微创治疗，具有切口小、恢复快的优势。3、由于腔镜在密闭环境中施术，减少了对腹腔内脏的暴露和水分蒸发；同时手术切口小、损伤小，胃肠功能影响轻，所以患者早期即可进食及活动，使住院时间等明显缩短。4、患者术后腹部疤痕小，美观，满足病人心理要求。5、因无明显切口，减少和避免了术后切口感染，切口疝的发生率，同时减少肺部并发症，同时又能较好防止血栓形成，有利于患者的快速康复。腹腔镜肝切除术中最大的风险来自于离断肝脏时的断面出血，在离断肝组织之前有效控制入肝血流是确保手术成功的关键。如何最大限度的减少术中的出血，而肝门血流的阻断一直是LH改进的重要内容，各种阻断技术的进步与LH水平的提高紧密相关。临床上出现了肝门血流阻断主要包括入肝血流阻断和区域性入肝血流阻断：入肝血流阻断法中Pringle 手法最为常用，能快速控制术中肝脏出血，止血效果明确。区域性肝血流阻断大致分两类：一是解剖Glisson鞘内结构并分别予以阻断，手术精细、阻断可靠；二是在肝外或肝内处理完整的Glisson鞘。Takasaki提出Glisson蒂横断式肝切除，他把肝十二指肠韧带作Glisson系统的主干，在肝门分为左右二个一级分支，右分支再分为中、右两个二级分支，左分支向左侧延伸为横部后，移行为脐部为左侧的二级分支，每一个二级分支供应一个肝段，这样将肝脏分为左、中、右三个肝段，各占肝脏30%体积，另外一些直接接受一级分支营养的部分，被称为尾状叶，占10%体积。Takasaki研究发现二级分支位置较恒定，起始部多位于肝外，在肝门板外将左、中、右段Glisson蒂整束分离出来，根据肿瘤所在肝段横断此段的Glisson蒂，再根据缺血线离断肝实质。Glisson蒂鞘内解剖法是在此基础上，进一步解剖Glisson蒂鞘内胆管、肝动脉、门静脉，分别结扎，切断，再根据缺血线离断肝实质，规则性精准肝切除。Glisson蒂鞘内解剖法较Pringle法具有以下优点：1.通过预先阻断病侧肝的入肝血流，按外科解剖的肝段、肝叶、半肝的范围切除肝组织，能够有效控制术中出血。2.降低健侧肝脏的缺血-再灌注损伤。3.对血流动力学几乎无影响，肠系膜血流仍可以回流人体循环，避免了胃肠道淤血，肠道细菌及内毒素移位和肠黏膜损伤以及对肝脏再生的影响。4.减少术中对肿瘤的干扰，预防肿瘤扩散,从而改善预后。二、 研究方法1分离肝门：向上提拉肝圆韧带，显露肝十二指肠韧带前层腹膜与肝方叶连接处，切开部分前腹膜，降低肝门板，沿肝实质与左、右肝蒂汇合部Glisson鞘之间间隙，从肝门板前上方向肝十二指肠韧带后方的肝横沟方向钝性分离。将直角钳从门静脉分叉部与尾状叶交界处穿出，由此分离出Glisson蒂的左、右一级分支，分离出左/右肝蒂，在此基础上打开病侧肝蒂，分别解剖肝动脉、胆管、门静脉，还可以分离出还可以分离肝脏二级分支，可清楚显示不同段间面缺血线。根据切除部位，应用阻断带或是血管夹做相应的阻断。2游离肝周韧带：离断肝圆韧带和镰状韧带，之后根据手术方式决定所需游离的左右肝叶周围的韧带。3肝实质离断：使用超声刀断肝，并用双极电凝止血，遇较大的管道用血管夹和钛夹结扎后离断，在肝断面内处理肝静脉。4肝断面处理：离断肝实质以及放松半肝阻断的阻断带或血管夹后见肝断面出血，必要时缝合肝断面。三、 临床分析观察分析腹腔镜Glisson蒂鞘内解剖法肝切除术的手术时间、术中出血量、术后住院时间、肝功能变化、并发症、复发及生存情况。四、 创新点1. 腹腔镜肝切除术相对传统手术方式较传统开腹肝癌切除术具有切口小、创伤小、术后恢复快、并发症没有增加等优点；2. 鞘内解剖法肝切除术能够有效控制术中出血，最大限度地保护残肝体积，改善预后；3. 腹腔镜Glisson蒂鞘内解剖法肝切除术手术创作可行，术后未出现胆汁漏、出血、腹膜炎、肠梗阻等并发症，术后肝功能恢复良好。该技术临床价值腹腔镜Glisson蒂鞘内解剖法肝切除术能够有效地缩短手术时间，控制肝切除手术的术中出血量，最大限度保留残肝功能，减少肿瘤肝内播散和转移等优点，操作技术符合手术解剖要求、快速、安全，术后胆漏、出血等并发症机率小，患者得以快速康复。该项目社会效益一、发表文章： 1.宋研,祁付珍.完全腹腔镜下 Glisson 蒂横断式左半肝切除的可行性分析.中国基层医药2.黄东方,张建淮,吴金声等.腹腔镜肝肿瘤切除术21例临床分析.中华全科医师杂志二、社会效益腹腔镜Glisson蒂鞘内解剖法肝切除术视野全面，解决肝门部手术野不易显露等问题；具有切口小、恢复快的优势；减少了对腹腔内脏的暴露和水分蒸发；对胃肠功能影响轻，早期进食及活动，住院时间等明显缩短；术后腹部疤痕小，美观；减少和避免了术后切口感染，切口疝的发生率，同时减少肺部并发症，同时又能较好防止血栓形成，有利于患者的快速康复；减少术中对肿瘤的干扰，预防肿瘤扩散,从而改善预后。 该项目经济效益腹腔镜Glisson蒂鞘