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设备与部门成本之控制管理 医院设备成本采购问题 医院设备调查论证表 医院设备调查论证表 1 缺乏定量 定性分析2 加速折旧后 对奖金变动影响大 前人种树 后人乘凉 医院设备调查说明表 成本核算奖金模式 科室收入 科室支出 NN 15 20 设备承担比例实际更低 一般医院 医疗设备折旧管理办法 折旧年限约5年 6年a 以5年计算 每月设备折旧约占设备成本M 1 7 b 实际科室对设备成本承担比例等同于M N 每月比例介于 2 5 3 3 相当于最少25年才能扣回设备原值 全成本核算对设备折旧成本的管理力度 医疗仪器投资分析表 医疗管理循环的建立 标准 执行 正常 检讨原因 修订标准 制度因素 人为因素 作业改善 工作合理化 计算机化 差异分析 异常 水准提高 医院成本结构分析 主要可控成本结构 人员支出 奖金 基本工资公用支出 水电费 取暖费 劳务费 其它固定成本維修費用材料支出 专用材料 卫生材料 高低值耗品 合计约占总成本80 以上 实施前后医院效益对照表 收入效率与经营效益同时提升 门诊公共空间的卫教电视至少6 7部 儿科侯诊空间的卫教电视 如何做好老年保健 默片 装饰效果大与实质意义 VS 开灯VS不开灯 保一VS保二VS保三 降低成本的有效对策 良好的监督 库存量控制 先进先出 妥善使用设备工具 勿将公有物私用 用料务求经济 用对物料 给对使用者 节用水电 有效的行政管制与卫教 接受新观念 节省工作时间 作事前先计划 不良品通报 计帐 革除浪费 实施责任中心成本控制制度 从粗放式管理走向精细化管理从全院管理扩展到科室管理 甚至品项管理从经验式预测管理走向数字化实务管理从结果管理走向预算管理与绩效关键指标 KPI 管理从传统 收减支 财务会计管理 走向 收支两条线分离 的管理会计医院经营管理从单一院区管理走向部门责任中心管理 单病种限价的质量与绩效成本管理 卫生费用所占国民生产总值 GrossNationalProducts GNP 的比例逐年上升 19504 4 19809 4 19605 3 198912 8 19707 5 199214 0 直到今日仍保持在14 上下的水平 实施背景 美国实施PPS付费制度的原因 造成美国卫生费用上涨的原因 1 医疗费用的上涨和自然人口的增加 特别是65岁以上老年人口在总人口中所占比例的提高 2 通货膨胀 3 新技术和新服务项目的出现 据20世纪70年代调查 卫生费用增加63 是由于通货膨胀 30 是由于新技术的应用 7 是由于人口的增加和老龄化 美国耶鲁大学70年代通过对169所医院70万份病历的分析 控制了医疗资源的适当利用 提出 诊断相关分类DRGs DiagnosisRelatedGroups 的方法 按诊断相关分类预付制PPS ProspectivePaymentSystem PPS 1983年起美国政府采用这种制度 对控制医疗费用增长取得了一定成效 仅前三年 65岁以上老人采用此方法就节省了130亿美元 一些欧洲国家对此产生极大兴趣 目前在全世界已有43个国家在推广应用 美国最先实施PPS付费制度 论病例计酬 单病种限价 CasePayment 以每次病症 diseaseepisode 或住院人次为支付单位影响医疗提供者多提供有利可图的治疗程序支付标准大于成本 可能诱发提供服务有控制成本的诱因 可能牺牲医疗品质 支付制度之变迁 论件计酬 PPS论病例计酬 DRG付费 单病种限价 在不同支付制度中 医疗服务支付者及提供者 在成本 价格制定及财务风险等方面有着责任的转移或互动 过去现在成本考虑强调质量与服务成本与质量并重价格制定医疗服务提供者支付者承担财务风险支付者 病患 提供者 医院 支付基础论量计酬论人 病例计酬支付单位医疗服务项目受保人口 2006年前各类支付制度占台湾健保费用支出比例 牙医门诊总额支付制度8 3 论病例计酬6 5 论日计酬 论人计酬 RUG0 6 论量计酬 包裹式给付 药费简表5 5 血液透析5 0 教学成本1 5 纯论量计酬72 6 合计100 2010年 所有住院病患全面实施依据DRG付费 共1070种 医院的因应方法 实施临床路径制度 成本控制成为医院获得长期生存能力的关键 临床路径成为医院对 PPS 医疗政策适应性的方法 美国波士顿新英格兰医学中心于1990年开始采用 针对某种特殊病例 大多为外科手术 组成的医疗团队包含 医师 护理及药剂师等制定一套标准的治疗方式将关键性的医疗及护理活动按住院天数 将其最适当之介入程序表格化 以减少不必要的医疗差异 检讨如何缩短住院天数 以降低医疗成本并维持医疗质量 临床路径的目地 发展一套最适当 最具成本效益的治疗方式医疗品质的持续改善减少医疗照护上不必要的差异促进医疗团队内成员的合作无间强调持续性与整体性的医疗照护降低医疗成本缩短住院日避免医疗处置失当病人满意度的提升 国际间临床路径制度的实施经验 在美国约有60 的医院已有应用 90年代在英国 澳大利亚等发达国家逐步实施 台湾由于推行了健康保险制度 从1995年开始引入临床路径 日本约从2000年开始实施 新加坡约从2002也开始运用这个服务模式 大陆的实施经验与范例 1998年以后 北京 天津 重庆 青岛 成都等国内一些城市的大医院相继开展了部分病种临床路径的研究和试点工作 北京协和医院于2001年11月开始实施临床路径 首批入选胆囊切除术 肺炎 充血性心衰 阴道分娩4种疾病 从2002年10月开始 重庆西南医院对腰椎间盘突出需手术的部分患者 两种术式 实行了临床路径这一单病种医疗质量管理方法 济宁医学院附设医院开展多项目单病种收费项目与临床路径 截止2007年底 医院共收治限价病人16529例患者 为这些患者直接节省医疗费用2200余万元 单病种限价定价 以阑尾切除术费用支付为例 单病种限价项目的缺失 主诊断与主手术做为符合论病例计酬的基础以次诊断或次手术的有无 与实际医疗费用做为 价格基础 各病种限价项目 各规定或规则各有不同 难以建立统一遵循原则对于并发症或合并症 CC 的认定不周延一个病种限价项目可能涵盖数个DRGs 分类不周延 定义不清 如粽子串 临床路径实施范例 大陆医院 良性前列腺增生临床路径标准住院流程 一 适用对象 第一诊断为良性前列腺增生 ICD 10 N40 行经尿道前列腺电切术 TURP ICD 9 CM 3 60 2901 准住院日为 10天 二 进入路径标准 1 第一诊断必须符合ICD 10 N40良性前列腺增生疾病编码 2 当患者同时具有其他疾病诊断 但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时 可以进入路径 三 必需的检查项目 1 血常规 尿常规 2 电解质 肝肾功能 血型 凝血功能 3 感染性疾病筛查 乙肝 丙肝 艾滋病 梅毒等 4 胸片 心电图 四 出院标准 1 一般情况良好 2 拔除尿管后 排尿通畅 3 耻骨上造瘘口无漏尿 五 变异及原因分析 1 术中 术后出现并发症 需要进一步诊治 导致住院时间延长 费用增加 2 术后出现排尿功能异常 需要进一步诊治 导致住院时间延长 费用增加 3 术后原伴随疾病控制不佳 需请相关科室会诊 进一步诊治 4 住院后出现其他内 外科疾病需进一步明确诊断 可进入其他路径 大陆医院实施临床路径常见的问题 单病种限价 单病种竞价 价格的订定紊乱疾病分类的不严谨 只重视结果 缺乏实施过程的管理 路径的计划过于僵化 限制了临床医生的医疗判断与专业能力 缺乏信息系统的连结 过多的窗体与文件 造成工作人员的消极态度 缺乏实施后的统计与比较 无法对质量与成本进行管理 单病种限价V S住院病例组合 DRG 论病例计酬局部性实施以手术处置为主除主诊断外 有次诊断皆属CC行政与专业审查 住院病例组合Allin patient利用病例组合 Casemix 的方法周延的CC定同侪审核机构 DRG分类系统 住院案件 DRG1 DRG2 DRG3 DRG4 DRG5 DRGn 周延互斥易于管理DRG内个案之资源耗用相近 即Variance小 疾病诊断手术种类并发症 合并症出院状况性别年龄 AcuteDisease 将临床处置类似且资源耗用相近之病例归类分组 何谓DRGs DRGs即诊断关联群 DiagnosisRelatedGroups 25个MDC 1068个DRG 主要诊断群 手术室处置 主要手术 主要诊断 次要诊断处置 与主诊断无关之手术 是 否 转归年龄有无合并症或并发症 特定诊断次要手术 转归年龄有无合并症或并发症 DRG DRG DRG DRG 住院病例组合示意图 ICD 10 CMMDC 25个MDC 1068个DRG MDC MajorDiagnosisCategory 以阑尾切除术费用支付为例 确定品质衡量项目收集资料 建立基本资料库财务的资料照护的品质变异分析病人的临床结果病人及家属的满意度医疗专业人员的满意度比较 分析过去产出项目差异提供医师参考各项产出资料 具有弹性的临床路径设计表单的设计信息系统的导入 以DRG为基准的临床路径的设计 病患DRG管理 病患基本资料 医疗费用及DRG编码结果 几付标准 诊断码编码区 处置码编码区 DRG编码区 病患病史与CC建议 全院常用CC建议 成立设置与管理委员会 确认路径 以DRG为基准的临床路径的设计 质量保证标准 依据DRG诊断码及手术处置码设计金额平均住院数给予明确跳出路径标准与比例管制基本诊察项目达成率 65 为治疗某一类病例所必须执行最基础的医疗项目选择诊察项目 自选 在治疗同一类病例中 依病人不同病情的需要所施行的医疗项目明确的出院状况病患再次入院的严格监督 临床路径选择标准 临床上之变化较可预测之诊断或手术数量较多之诊断或手术收益较高之诊断或手术本医院较为擅长之诊断或手术医师有兴趣之诊断或手术保险给付机构有兴趣之诊断或手术 临床路径的施行过程 每日的观察与弹性调整详细的记录查觉差异及随时修正差异报表与预期成果的对照临床路径的成果报告临床路径的推广个案管理 临床路径修正及医院内部管理 临床路径修正之依据 藉由病人变异之分析修正临床路径 医院内部管理改善之依据 藉由系统变异及照护者变异之分析以了解医院内部管理问题并加以改善 1 对治疗病人方面 2 医疗质量管理方面 3 发生错误时 4 对医师的管理 5 医师之间的管理 医疗档案分析 比较对象医院内部比较医师间比较病人特性比较量的比较人数服务量费用 质的比较血液化验适应症用药审核死亡个案审核病历审核手术个案审核肿瘤个案审核 论病例计酬的绩效设计 从提升效率转为重视效益 由主治医师分摊财务风险 绩效总额 医师工作量绩效核算总额节省金额 保险给付基准金额 病患实际发生金额基本诊疗未达65 扣核减绩效 核减金额 个案工作量绩效核算 医师绩效 绩效总额 节省金额 核算 扣减绩效 绩效计算公式 二 医院因应论的策略 医疗服务观念的改变效率 效益 个案管理制度之建立 clinicalpathway与UtilizationReviewNurse 病人住院到出院作业流程的监控住院手续与例行性检查住院中成本控制Min Requirement的符合率 医院因应的策略 成本控制的观念 应着重于整个疗程药品 材料成本会计作业方式的修正注意医疗质量的概念利用DRG和ICD 10 CM分析院内医疗资源耗用情形利用电脑信息系统辅助因应DRGs制度 预期实施的正面影响 住院医疗资源控管更有效率减少FFS下的overuse催化整合性医疗的体系建立提升医疗专业自主性不必为了绩效而做不合乎专业的处置提升医疗照顾质量治疗准则 临床路径等医院与医师间的比较治疗成效 效率 质量指针的同侪比较学术研究 检讨现行诊疗项目之适当性 先以过往经验取代循证医学 建立统一标准 将目前市场竞争转为内部管理竞争选择部份疾病进行DRGs分类加强疾病分类人员训练订定统一单病种限价金额 建立统一质量稽核标准 先行试办 逐