中国急性缺血性脑卒中诊治ppt课件.ppt

1 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010 2 中华医学会神经病学分会脑血管病组于2002年底开始组织编写中国脑血管病防治指南 2005年初卫生部批准在全国开始推广 2007年初人们卫生出版社正式出版了中国脑血管并防治指南第一版 为规范国内脑血管病诊治起到积极作用 并根据不断更新的研究资料进行多方改进 注 此次修订是在循证医学原则指导下 参考国际规范 结合国情 可操作性 第一版使用经验和新研究证据进行修订 其中每项治疗措施或临床问题 先进行当前研究证据 文献检索至2009年11月 的归纳和分析评价 然后根据证据等级和共识给出推荐意见 3 急性期诊断与治疗 评估和诊断一般处理特异性治疗 急性期并发症的处理 急诊室诊断及处理 一级推荐 诊断 处理 院前处理 一级推荐 院前脑卒中的识别 现场处理及运送 卒中单元 一级推荐 A级证据 4 一 评估和诊断 1 病史和体征2 脑病变与血管病变检查3 实验室及影像检查选择4 诊断5 病因分型6 诊断流程 5 6 诊疗流程 6 推荐意见 1 对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT或MRI检查 I级推荐 2 在溶栓等治疗前 应进行头颅平扫CT检查 I级推荐 3 应进行上述血液学 凝血功能和生化检查 I级推荐 4 所有脑卒中患者应进行心电图检查 I级推荐 5 用神经功能缺损量表评估病情程度 II级推荐 6 应进行血管病变检查 但在上述症状出现6h内 不过分强调此类检查 II级推荐 7 根据上述规范的诊断流程进行诊断 I级推荐 7 二 一般处理 1 吸氧与呼吸支持2 心脏监测与心脏病变处理3 体温控制4 血压控制 5 血糖控制 6 营养支持 8 4 血压控制 见图1 2 杨琦 丁宏岩 韩翔等 脑梗死患者急性期血压监测与预后的初步研究 中华老年心脑血管杂志 2007 9 101 9 叶祖森 韩钊 等 三种不同病因缺血性脑卒中急性期血压与预后的关系 中华神经科杂志 2010 43 51 55 10 推荐意见 1 准备溶栓者 应使用收缩压 180mmHg 舒张压 110mmHg 2 缺血性脑卒中后24h内血压高的患者应谨慎处理 应先处理紧张焦虑 疼痛 恶心呕吐及颅内压增高等情况 血压持续升高 收缩压 200mmHg或舒张压 110mmHg 或伴有严重心功能不全 主动脉夹层 高血压脑病 可予以谨慎降压治疗 并严密观察血压变化 必要时可静脉使用短效药物 如拉贝洛尔 尼卡地平等 最好应用微量输液器 避免血压降得过低 3 有高血压病史且正在服用降压药物者 如病情平稳 可于脑卒中24h后开始恢复使用降压药物 4 脑卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因 必要时采用扩容升压措施 11 5 血糖控制1 高血糖 约40 的患者存在脑卒中后高血糖 对预后不利 目前公认应对脑卒中后高血糖进行控制 但采取何种降糖措施及目标血糖值仅有少数RCT 目前还无最后结论 2 低血糖 发生率相对较低 但可直接导致脑缺血损伤和水肿加重 故应尽快纠正低血糖 推荐意见 1 血糖超过11 1mmol L时给予胰岛素治疗 2 血糖低于2 8mmol L时给予10 20 的葡萄糖口服或注射治疗 12 三 特异性治疗 一 改善脑血循环1 溶栓 2 抗血小板3 抗凝4 降纤 5 扩容6 扩血管 二 神经保护 三 其他疗法 四 中医中药 13 一 改善脑血流循环1 溶栓 是最重要的恢复血流措施 重组组织型纤溶酶原激活剂rtPA和尿激酶UK是我国目前最主要的溶栓药 目前认定有效抢救半暗带组织的时间窗为4 5h或6h 1 1静脉溶栓 1 rtPA的研究 NINDS试验和ECASS 试验均显示在3h甚至4 5h以内使用rtPA有效 14 2 尿激酶 九五攻关课题 急性缺血性脑卒中6h内的尿激酶静脉溶栓治疗 试验分2个阶段 15 国家九五攻关课题协作组 急性缺血性脑卒中6h内的尿激酶静脉溶栓治疗 中华神经科杂志 2002 35 210 213 16 3 适应症 略4 禁忌症 略5 静脉溶栓的监护及处理 A 尽可能送卒中单元或者重症监护病房B 定时进行神经功能评估C 出现头痛 恶心呕吐 高血压及时停药并行脑CT检查D 定时监测血压 并及时处理过高血压E 鼻饲 导尿管等延迟安置F 予以抗凝 抗血小板药物前复查CT1 2动脉溶栓与静脉溶栓相比相关研究证据相对较少 有待更多临床试验证实 另外对于椎基底动脉脑梗死溶栓治疗的时间窗 安全性与有效性只有少量小样本研究 尚无定论 17 推荐意见 1 缺血性脑卒中发病3h内 I级推荐 A级证据 4 5h以内 I级推荐 B级证据 的患者应根据适应症严格筛选 尽快静脉予以trPA0 9mg kg静脉滴注 其中10 在最初1min内静脉推注 其余持续滴注1h 用药期间及用药24h应严密监护患者 I级推荐 A级证据 2 发病6h内的缺血性脑卒中患者 如不能使用rtPA可考虑予以尿激酶100W 150WIU 持续静脉滴注30min 级推荐 B级证据 3 发病6h内大脑中动脉闭塞的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的有条件医院可进行动脉溶栓 级推荐 B级证据 4 溶栓患者的抗血小板或者特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者 应推迟到溶栓24h后开始 I级推荐 B级证据 18 2 抗血小板 大样本试验 中国急性脑卒中试验和国际脑卒中试验 研究了脑卒中后48h内口服阿司匹林的疗效 结果显示阿司匹林能显著降低随访期末的病死或病残率 减少复发 仅轻度增加症状性颅内出血的风险 目前尚无其他抗血小板药物在脑卒中急性期临床疗效的大样本RCT报道 推荐意见 1 对于不符合溶栓适应症且无禁忌症的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早予以口服阿司匹林150 300mg d I级推荐 A级证据 急性期后可改为预防剂量50 150mg d 2 溶栓治疗者阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用 I级推荐 B级证据 3 对于阿司匹林不能耐受者可考虑用氯吡格雷等抗血小板药物 级推荐 C级证据 19 3 抗凝 急性期抗凝治疗虽已应用50多年 但一直存在争议 Cohrane系统评价纳入24个RCT共23748例患者 药物包括普通肝素 低分子肝素 类肝素 口服抗凝剂和凝学酶抑制剂 其Meta分析显示 抗凝药物不能降低随访期末病死率 随访期末的病残率亦无明显下降 抗凝治疗能降低缺血性脑卒中的复发率 降低肺栓塞和深静脉血栓形成发生率 但被症状性颅内出血增加所抵消 推荐意见 1 对大多数机型缺血性脑卒中患者 不推荐无选择地早期进行抗凝治疗 I级推荐 A级证据 2 特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者 应在24h后使用抗凝剂 I级推荐 B级证据 3 少数特殊患者的抗凝治疗 可在谨慎评估风险 效益比后慎重选择 级推荐 D级证据 20 4 降纤很多研究显示脑梗死急性期血浆纤维蛋白原和血液黏滞度增高 蛇毒酶制剂可显著降低血浆纤维蛋白原 并有轻度溶栓和抑制血栓形成的作用 国内多中心 随机 双盲 安慰剂对照使用均显示国产降纤酶和巴曲酶可改善神经功能 降低脑卒中复发率 发病6h内效果更佳 但纤维蛋白原低于1 3g l一下是增加了出血倾向 推荐意见 对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者 特别是搞纤维蛋白血症患者可选用降纤治疗 级推荐 B级证据 21 5 扩容与扩张血管对于一般缺血性脑卒中患者 目前尚无充分RCT支持库容升压 扩张血管可改善预后 推荐意见 1 对一般缺血性脑卒中患者不推荐扩容和扩张血管治疗 级推荐 B级证据 2 对于低血压或者脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗 但应注意可能加重脑水肿 心功能衰竭等并发症 级推荐 C级证据 22 二 神经保护 理论上 针对缺血性或者再灌注后细胞损伤的药物可保护脑细胞 提高对缺血缺氧的耐受 国内主要研究的神经保护剂依达拉奉 推荐意见 神经保护剂的疗效与安全性尚需要开展更多的高质量临床试验进一步证实 I级推荐 B级证据 23 三 其他疗法1 丁基苯酞 研究显示其能显著改善治疗组的神经功能缺损和生活能力 安全性好 2 人尿激肽原酶 通过右图可以看出尤瑞克林治疗组的功能结局较安慰剂组明显改善并安全 3 高压氧和亚低温的疗效和安全性还需开展高质量的RCT证实 24 四 中医中药1 中成药 在我国广泛用于治疗缺血性脑卒中已有多年 但Meta分析显示其改善神经功能缺损 值得进一步开展高质量研究予以证实 2 针刺 国内有过较多文献报道其临床疗效 但研究结果参差不起 结果不一致 推荐意见 中成药和针刺治疗急性脑梗死的疗效有待进一步高质量的RCT证实 建议根据具体情况结合患者意愿决定是否选择针刺 级推荐 B级证据 或中成药治疗 级推荐 C级证据 25 四 急性期并发症的处理1 脑水肿与颅内压增高 推荐意见 A 卧床避免和处理引起颅内压增高的原因 I级推荐 B 可使用甘露醇静脉滴注 I级推荐 必要时也可使用呋塞米 级推荐 B级证据 C 对于发病48h 60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重高颅压 内科治疗无效且无禁忌证者 可请外科会诊考虑手术减压 I级推荐 A级证据 2 出血转化 推荐意见 A 症状性出血转化 停用抗栓治疗等致出血药物 I级推荐 C级证据 B 与抗凝和溶栓相关的出现处理可参照脑出血处理 何时开始抗凝和抗血小板治疗 对需要抗栓治疗的患者 可在出血转化病情稳定后7 10d开始抗栓治疗 C 对再发血栓风险相对较低或者全是情况较差者 可用抗血小板药物代替华法林 26 3 癫痫 推荐意见 A 不推荐预防性应用抗癫痫药物 级推荐 B 孤立发作一次或者急性期发作控制后 不建议长期使用抗癫痫药物 级推荐 C 脑卒中后2 3月再发的癫痫 建议按照癫痫常规治疗 即进行长期药物治疗 I级推荐 D 脑卒中后癫痫持续状态 建议按癫痫持续状态治疗原则处理 I级推荐 4 吞咽困难 推荐意见 A 建议患者进食前采用水试验进行吞咽功能评估 级推荐 B级证据 B 吞咽困难短期不能恢复者早期可插鼻饲进食 级推荐 B级证据 长期不能恢复可行PEG进食 5 肺炎 推荐意见 A 早期评估和处理吞咽困难和误吸问题 对有意识障碍患者注意预防肺炎 I级推荐 C级证据 B 怀疑有肺炎发热患者应给予抗生素治疗 但不推荐预防性使用 级推荐 B级证据 27 6 排尿障碍与尿路感染 推荐意见 A 建议对排尿障碍进行早期评估和康复治疗 级推荐 B 尿失禁避免使用保留导尿 可定时使用尿壶白天2h一次 晚上4h一次 I级推荐 C 有尿路感染者应给予抗生素治疗 但