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中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2014 1 1 卒中的分类 2 目录 I 院前处理 急诊室处理 脑卒中单元 急性期诊断与治疗 3 院前处理 对突然出现症状疑似脑卒中的患者 应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院 级推荐 C级证据 急性卒中的处理延迟归结为以下三个水平 在人群水平 缺乏对卒中症状的识别以及不能及时联系急救服务站在急救服务站和急诊内科医师水平 不能区分卒中患者转运的优先次序在医院水平 神经影像诊断的延误和无效的院内护理 4 院前处理 患者突然出现以下症状应考虑脑卒中可能 1 一侧肢体 伴或不伴面部 无力或麻木 2 一侧面部麻木或口角歪斜 3 说话不清或理解语言困难 4 双眼向一侧凝视 5 一侧或双眼视力丧失或模糊 6 眩晕伴呕吐 7 既往少见的严重头痛 呕吐 8 意识障碍或抽搐 5 急诊室处理 按诊断步骤 是否为卒中 是缺血性还是出血性卒中 是否适合溶栓治疗 对疑似脑卒中患者进行快速诊断 尽可能在到达急诊室后60min内完成脑CT等基本评估并做出治疗决定 级推荐 急性缺血性脑卒中治疗时间窗窄 及时评估病情和诊断至关重要 6 急诊室处理 密切监护基本生命功能 如气道和呼吸 心脏监测和心脏病变处理 血压和体温调控 7 脑卒中单元 strokeunit 脑卒中单元是组织化管理住院脑卒中患者的医疗模式 把传统治疗脑卒中的各种独立方法 如药物治疗 肢体康复 语言训练 心理康复 健康教育等组合成一种综合的治疗系统 Cochrane系统评价证实脑卒中单元明显降低脑卒中患者的病死率和残疾率 推荐意见 收治脑卒中的医院应尽可能建立脑卒中单元 急性缺血性脑卒中患者应尽早 尽可能收入脑卒中单元 I级推荐 A级证据 8 急性期诊断与治疗 一 评估和诊断包括 病史和体征 影像学检查 实验室检查 疾病诊断和病因分型等 1 病史采集 询问神经症状发生及进展特征 心脑血管病危险因素 创伤等病史 症状出现的时间最为重要 2 评估气道 呼吸和循环功能后 立即进行一般体格检查和神经系统体检 3 用脑卒中量表评估病情严重程度 常用美国国立卫生院脑卒中量表NIHSS 9 急性期诊断与治疗 二 脑病变与血管病变检查1 脑病变检查 1 平扫CT 急诊平扫CT可识别颅内出血 鉴别非血管性病变 是疑似脑卒中患者首选的影像学检查方法 2 多模式CT 灌注CT可识别缺血半暗带 对指导急性脑梗死治疗有一定帮助 10 急性期诊断与治疗 3 标准MRI 在识别急性小梗死灶及后颅窝梗死方面优于平扫CT 但费用高 检查时间长及禁忌证等局限 4 多模式MRI 包括弥散加权成像 DWI 灌注加权成像 PWI 水抑制成像 FLAIR 和梯度回波 GRE 等 对早期发现小梗死灶较标准MRI更敏感 11 急性期诊断与治疗 2 血管病变检查 颅内 外血管病变检查有助于了解脑卒中的发病机制及病因 指导选择治疗方案 常用检查包括 颈动脉双功超声 经颅多普勒 TCD 磁共振血管成像 MRA CT血管成像 CTA 数字减影血管造影 DSA 12 颈动脉双功超声 颈动脉双功超声是颈动脉颅外段检查的首选方法 13 颈动脉双功超声检查 颈动脉内膜中层厚度 IMT 增厚颈动脉壁纵向超声图像上有相对较低回声分隔的两条平行线 内线为内膜与管腔的分界线 外线为中外膜分界线 其间距为IMT 任意一点IMT的厚度 1 0mm称增厚 14 颈动脉双功超声检查 颈动脉斑块颈动脉系统任意血管节段存在突入管腔的回声结构 表面不光滑 或局部IMT 1 3mm 15 颈动脉双功超声检查 斑块类型 扁平斑 内膜增厚1 5mm左右 条状均匀低回声 软斑 略低回声 似沙丘样向管腔内隆起 硬斑 呈团状强回声 后方伴有声影 混合斑 呈强弱不等回声 形态不规则 伴有出血时可见缝隙样暗区 16 颈动脉双功超声检查 管腔狭窄任意一条颈动脉的管腔狭窄 狭窄程度判断轻度狭窄 内径减少 50 中度狭窄 内径减少51 70 严重狭窄 内径减少71 90 17 颈动脉双功超声检查 多中心临床试验得出如下结论 有症状颈动脉狭窄患者脑卒中的发生率随动脉狭窄程度的增加而显著增加 无症状颈动脉狭窄者脑卒中的发生率与动脉狭窄程度无关 18 TCD能够提供动脉狭窄信息 确定动脉狭窄的阳性预测值36 确定动脉狭窄的阴性预测值86 TCD可测定颅外血管或心源性栓子的微栓子信号 MESs MESs常见于大动脉闭塞性疾病 这些病人更适合使用肝素而不是血小板聚集抑制剂 仅有6 的病人在症状出现的14天内有MESs TCD检查 19 MRA MRA能够可靠评判颈动脉分叉及颈动脉颅内外段的血循环情况 增强MRA更加精确 MRA判断颈动脉颅外段病变的敏感性92 特异性为76 安装起搏器 幽闭恐怖症的病人禁用 严重肾脏疾病患者限用 20 CTA CTA能够可靠评判颈动脉分叉及颈动脉颅内外段的血循环情况 CTA的敏感性89 特异性为84 与导管血管造影比较 颈动脉狭窄 70 病例的阴性预测值100 造影剂过敏及肾功能障碍限制了CTA的使用 21 DSADSA在脑卒中的诊断及评价中非常重要 仍然是脑血管疾病诊断的金标准 如非创伤性影像检查能够确定诊断 DSA可以不做 22 颈动脉狭窄的测量 23 急性期诊断与治疗 三 实验室及影像检查选择对疑似脑卒中患者应进行常规实验室检查 以便排除类脑卒中或其他病因 24 急性期诊断与治疗 所有患者都应做的检查 平扫脑CT或MRI 血糖 肝肾功能和电解质 心电图和心肌缺血标志物 全血计数 包括血小板计数 血凝分析 PT APTT和INR 氧饱和度 胸部X线检查 25 急性期诊断与治疗 部分患者必要时可选择的检查 毒理学筛查 血液酒精水平 妊娠试验 动脉血气分析 若怀疑缺氧 腰穿 疑SAH或脑卒中继发于感染性疾病 脑电图 怀疑痫性发作 26 急性期诊断与治疗 四 诊断急性缺血性脑卒中的诊断可根据 1 急性起病 2 局灶性神经功能缺损 少数为全面神经功能缺损 3 症状和体征持续数小时以上 溶栓可参照适应证选择患者 4 脑CT或MRI排除脑出血和其他病变 5 脑CT或MRI有责任梗死病灶 27 急性期诊断与治疗 五 病因分型对急性缺血性脑卒中患者进行病因分型有助于判断预后 指导治疗和选择二级预防措施 当前国际广泛使用TOAST病因分型 将缺血性脑卒中分为 大动脉粥样硬化型 心源性栓塞型 小动脉闭塞型 其他明确病因型和不明原因型等5型 28 大动脉粥样硬化 心源性 小血管 其他 原因不明 粥样硬化斑块和斑块基础上的血栓形成作为共同的病因 韩国改良 TOAST 2007年 29 急性期诊断与治疗 六 诊断流程急性缺血性脑卒中诊断流程有5个步骤 1 是否为脑卒中 排除非血管性疾病 2 是否为缺血性脑卒中 脑CT或MRI排除出血性卒中 3 脑卒中严重程度 根据神经功能缺损量表评估 4 能否进行溶栓治疗 核对适应证和禁忌证 5 病因分型 参考TOAST标准 结合病史 实验室 脑病变和血管病变等检查资料确定病因 30 急性期诊断与治疗推荐意见 对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT MRI检查 级推荐 在溶栓等治疗前 应进行头颅平扫CT MRI检查 排除颅内出血 级推荐 应进行血液学 凝血功能和生化检查 级推荐 所有脑卒中患者应进行心电图检查 级推荐 有条件时应持续心电监测 级推荐 用神经功能缺损量表评估病情程度 级推荐 应进行血管病变检查 级推荐 但在起病早期 应尽量避免因此类检查而延误溶栓时机 根据上述规范的诊断流程进行诊断 级推荐 31 一般处理 一 呼吸与吸氧 必要时吸氧 应维持氧饱和度 94 气道功能严重障碍者应给予气道支持 气管插管或切开 及辅助呼吸 无低氧血症的患者不需常规吸氧 二 心脏监测与心脏病变处理脑梗死后24h内应常规进行心电图检查 根据病情 有条件时进行持续心电监护24h或以上 以便早期发现阵发性心房纤颤或严重心律失常等心脏病变 避免或慎用增加心脏负担的药物 32 一般处理 三 体温控制 对体温升高的患者应寻找和处理发热原因 如存在感染应给予抗生素治疗 对体温 38 的患者应给予退热措施 33 急性脑梗死与血压 中风后血压高的原因 既往有高血压 中风刺激 膀胱充盈 疼痛 对缺氧的生理反应 颅内压增高等 理论上讲降压能减轻脑水肿的形成 减少出血性梗死机会 防止进一步的血管损害及阻止中风复发 过激的降压会加重病情 使缺血区灌注减少 梗塞范围扩大 34 一般处理 四 血压控制 准备溶栓者 血压应控制在收缩压 180mmHg 舒张压 110mmHg 缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理 应先处理紧张焦虑 疼痛 恶心呕吐及颅内压增高等情况 血压持续升高 收缩压 200mmHg或舒张压 110mmHg 或伴有严重心功能不全 主动脉夹层 高血压脑病的患者 可予降压治疗 并严密观察血压变化 可选用拉贝洛尔 尼卡地平等静脉药物 避免使用引起血压急剧下降的药物 35 一般处理 卒中后若病情稳定 血压持续 140 90mmHg 无禁忌症 可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗 卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因 必要时可采用扩容升压措施 可静脉输注0 9 氯化钠溶液纠正低血容量 处理可能引起心输出量减少的心脏问题 36 急性脑梗死与高血糖 低血糖可造成脑损害 产生局灶神经系统体征 快速的检测及处理低血糖非常重要 糖尿病是缺血性血管病的主要危险因素 糖尿病病人中风的病情更严重 预后差 严重的中风可以造成高血糖 高血糖会产生无氧糖酵解造成组织酸中毒 此外会增加血脑屏障通透性 血糖高可以是严重血管事件的标志 对于轻到中度血糖升高的患者 常规应用葡萄糖 钾 胰岛素注射液并不能改善预后 37 一般处理 五 血糖 血糖超过10mmol L时可给予胰岛素治疗 应加强血糖监测 血糖值可控制在7 7 10mmol L 血糖低于3 3mmol L时 可给予10 20 葡萄糖口服或注射治疗 目标是达到正常血糖 38 一般处理 六 营养支持脑卒中后由予呕吐 吞咽困难可引起脱水及营养不良 可导致神经功能恢复减慢 应重视脑卒中后液体及营养状况评估 必要时给予补液和营养支持 推荐意见 1 正常经口进食者无需额外补充营养 2 不能正常经口进食者可鼻饲 持续时问长者经本人或家属同意可行经皮内镜下胃造瘘 PEG 管饲补充营养 39 急性缺血性脑卒中特异性治疗 一 改善脑血循环溶栓抗血小板抗凝降纤扩容扩张血管其他改善脑血循环的药物 40 急性缺血性脑卒中特异性治疗 二 神经保护 三 其他疗法 四 中医中药 41 脑梗死急性期治疗的关键措施 42 低灌注与缺血半暗带 血流量减少 oligaemic 为轻度的低灌注 氧消耗正常 脑血容量及OEF增加 通常没有梗死的危险 然而 如果血管闭塞持续 当存在循环血压降低 颅压增加或高血糖时 这种微弱的平衡被打破 使得血流量减少进入半暗带状态 最终成为坏死区 43 ThepenumbraonCTperfusion 44 ThepenumbraonCTperfusion 45 急性期溶栓处理 参与溶栓的人员应牢记时间观念 同时运用现代影像指导治疗 46 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014 溶栓治疗推荐 1 静脉溶栓1 对缺血性脑卒中发病3h内 I级推荐 A级证据 3 4 5h内 I级推荐 B级证据 的患者 应根据适应证和禁忌证严格筛选患者 尽快静脉给予rtPA溶栓治疗 使用方法 rtPA0 9mg kg 最大剂量为90mg 静脉滴注 其中10 在最初1分钟内静脉推注 其余持续滴注lh 用药期间及用药24h内应严密监护患者 级推荐 A级证据 47 适合rtPA治疗的急性脑梗死病人特征 有神经系统功能缺损诊断为缺血性中风神经系统体征不能自行消失 减轻或孤立有明显的功能缺损的病人起病3小时内开始治疗病前3个月内无心肌梗塞史病前21天内没有胃肠道或泌尿道出血病前14天内没有大手术病史以前无颅内出血的病史三个月以内无头部外伤或中风史 48 适合rtPA治疗的急性脑梗死病人特征 收缩压50mg dL 2 7mmol L 没有遗有神经系统损害的抽搐头颅CT为非多叶的梗塞病人或家属知晓治疗带来的益处及潜在危险 49 如果病人在给药过程中出现剧烈头痛 急性高血压 恶性 呕吐 则立即停止注药 急诊头颅CT 如病人收缩压 180mmhg或舒张压 105mmhg 增加测血压次数 使用降压药物 使血压保持在这个水平之下 推迟下胃管 留置导尿管及动脉内放置测压管 50 与出血风险增加有关因素血糖增高 既往有糖尿病史基线症状严重老年治疗时间延迟既往服用阿司匹林有充血性心力衰竭史这些没有抵消rtPA带来的整体益处 1 LansbergMGetal Stroke 2007 38 2275 8 51 2 如没有条件使用rtPA 且发病在6h内 可严格选择患者考虑静脉给予尿激酶 使用方法 尿激酶100万 150万IU 溶于生理盐水100 200ml 持续静脉滴注30分钟 用药期间应如严密监护患者 级推荐 B级证据 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014 溶栓治疗推荐 52 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014 溶栓治疗推荐 3 不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物 I级推荐 C级证据 4 溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者 应推迟到溶栓24h后开始 I级推荐 B级证据 53 2 血管内介入治疗1 静脉溶栓是血管再通的首选方法 级推荐 A级证据 静脉溶栓或血管内治疗都应可能减少时间延误 级推荐 B级证据 2 发病6h内大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适宜静脉溶栓的患者 经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓 级推荐 B级证据 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014 溶栓治疗推荐 54 3 由后循环大动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者 经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓 虽目前有在发病24h内使用的经验 但也应尽早进行避免时间延误 级推荐 C级证据 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014 溶栓治疗推荐 55 4 机械取栓在严格选择患者的情况下单用或药物溶栓合用可能对血管再通有效 级推荐 B级证据 但临床效果还需更多随机对照试验验证 对静脉溶栓禁忌的部分患者使用机械取栓可能是合理的 级推荐 C级证据 5 对于静脉溶栓无效的大动脉闭塞患者 进行补救性动脉溶栓或机械取栓 发病8h内 可能是合理的 级推荐 B级证据 6 紧急动脉支架和血管成型术的获益尚未证实 应限于临床试验的环境下使用 级推荐 C级证据 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014 溶栓治疗推荐 56 抗血小板治疗 1 对于不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150 300mg d I级推荐 A级证据 急性期后可改为预防剂量 50 150mg d 详见 中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014 2 溶栓治疗者 阿司匹林等抗血小板药物应当在溶栓24h后开始使用 I级推荐 B级证据 3 对不能耐受阿司匹林者 可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗 级推荐 C级证据 57 抗凝治疗 1 对大多数急性缺血性卒中患者 不推荐无选择地早期进行抗凝治疗 I级推荐 A级证据 2 关于少数特殊患者的抗凝治疗 可在谨慎评估风险 效益比后慎重选择 级推荐 D级证据 3 特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者 应在24h后使用抗凝剂 I级推荐 B级证据 58 4 对缺血性卒中同侧颈内动脉有严重狭窄者 使用急性抗凝的疗效尚待进一步研究证实 级推荐 B级证据 5 凝血酶抑制剂治疗急性缺血性卒中的有效性尚待更多研究进一步证实 目前这些药物只在临床研究环境中或根据具体情况个体化使用 级推荐 B级证据 抗凝治疗 59 对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者 特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗 级推荐 B级证据 降纤治疗 60 扩容治疗 1 对一般缺血性脑卒中患者 不推荐扩容 级推荐 B级证据 2 对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗 但应注意可能加重脑水肿 心功能衰竭等并发症 此类患者不推荐使用扩血管治疗 级推荐 c级证据 61 对一般缺血性脑卒中患者 不推荐扩血管治疗 级推荐 B级证据 扩血管治疗 62 其他改善脑血循环的药物 在临床工作中 依据随机对照试验结果 个体化应用丁基苯酞 人尿激肽原酶 级推荐 B级证据 63 二 神经保护治疗 神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实 级推荐 B级证据 缺血性脑卒中起病前已服用他汀的患者 可继续使用他汀 级推荐 B级证据 上述一些有随机对照试验的药物在临床实践中应根据具体情况个体化使用 级推荐 B级证据 64 三 其他疗法高压氧和亚低温的疗效和安全性还需开展高质量的随机对照试验证实 四 中医中药中成药和针刺治疗急性脑梗死的疗效尚需更多高质量随机对照试验进一步证实 建议根据具体情况结合患者意愿决定是否选用针刺 级推荐 B级证据 或中成药治疗 级推荐 C级证据 65 急性期并发症的处理 一 脑水肿与颅内压增高 二 梗死后出血 出血转化 三 癫痫 四 吞咽困难 五 肺炎 六 排尿障碍与尿路感染 七 深静脉血栓形成和肺栓塞 66 一 脑水肿与颅内压增高 1 卧床 床头可抬高至20 45 避免和处理引起颅内压增高的因素 如头颈部过度扭曲 激动 用力 发热 癫痫 呼吸道不通畅 咳嗽 便秘等 级推荐 D级证据 2 可使用甘露醇静脉滴注 级推荐 C级证据 必要时也可用甘油果糖或速尿等 级推荐 B级证据 67 一 脑水肿与颅内压增高 3 对于发病48小时内 60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高患者 可请脑外科会诊考虑是否行减压术 级推荐 B级证据 60岁以上患者手术减压可降低死亡和严重残疾 但独立生活能力并未显著改善 因此应更加慎重 可根据患者年龄及患者 家属对这种可能结局的价值观来选择是否手术 级推荐 C级证据 4 对压迫脑干的大面积小脑梗死患者可请脑外科会诊协助处理 级推荐 B级证据 68 二 梗死后出血 出血转化 症状性出血转化 停用抗栓 抗血小板 抗凝 治疗等致出血药物 I级推荐 C级证据 与抗凝和溶栓相关的出血处理等可参见脑出血指南 何时开始抗凝和抗血小板治疗 对需要抗栓治疗的患者 可于症状性出血转化病情稳定后10d 数周后开始抗栓治疗 应权衡利弊 对于再发血栓风险相对较低或全身情况较差者 可用抗血小板药物代替华法林 69 三 癫痫 不推荐预防性应用抗癫痫药物 IV级推荐 D级证据 孤立发作一次或急性期癫痫发作控制后 不建议长期使用抗癫痫药物 IV级推荐 D级证据 卒中后2 3个月再发的癫痫 建议按癫痫常规治疗进行长期药物治疗 I级推荐 D级证据 卒中后癫痫持续状态 建议按癫痫持续状态治疗原则处理 I级推荐 D级证据 70 四 吞咽困难 营养支持很重要 中风后营养不良可影响功能恢复 补充营养则能改善中风的预后 一侧偏瘫卒中患者 吞咽困难发生高达50 并是预后不良的独立风险因素 咽反射异常 自主咳嗽功能损害 发声困难及颅神经麻痹会增加医师的风险 在允许病人进食或饮水之前要评估吞咽能力 吞咽后病人言语不清 口唇运动不协调 高NIHSS分值都能导致吸入性肺炎 吞咽功能损害的中风病人死亡率增加 对于因吞咽功能损害及精神症状而无法进食病人需要静脉补液 71 四 吞咽困难 建议于患者进食前采用饮水试验进行吞咽功能评估 II级推荐 B级证据 吞咽困难短期内不能恢复者可早期安置鼻胃管进食 II级推荐 B级证据 吞咽困难长期不能恢复可行胃造口进食 III级推荐 C级证据 72 五 肺炎控制 肺炎是中风后死亡的重要原因 常见于不能动或无法咳嗽的病人 对于中风后发热的病人应当检查有无肺炎迹象 并且尽早使用适合的抗生素 1 早期评估和处理吞咽困难和误吸问题 对意识障碍患者应特别注意预防肺炎 I级推荐 C级证据 2 疑有肺炎的发热患者应给予抗生素治疗 但不推荐预防性使用抗生素 级推荐 B级证据