肾小球肾炎.doc

大理学院临床医学院教案课程名称： 内科学 医学 专业（本、专）授课时间： 授课对象： 级 班 一、讲授题目： 肾小球疾病 二、讲授时数： 4学时三、讲授人：何敏华 职称：教授四、本课目的，要求：1. 掌握肾小球疾病的定义及临床分类、治疗原则2. 掌握慢性肾小球肾炎的治疗目标和措施3. 了解肾小球疾病的病因、发病机制及病理分类五、本章节重点、难点：1. 重点为掌握的内容2. 难点为慢性肾小球肾炎的诊断和鉴别诊断六、教学方法：大课讲授七、使用用具： 多媒体八、思考题： 如何诊断原发性慢性肾小球肾炎？九、要求参考书目： 1. 内科学第六版 2. 叶任高主编临床肾脏病学 3. 王海燕主编肾脏病学 十、讲课内容及时数安排：3学时讲授要求掌握的内容，1学时讲授其余内容肾小球疾病概述肾小球疾病是一组以双侧肾小球广泛损害为主要表现的一组肾疾病，肾小管、间质和肾血管可有继发性的病理改变。是引起肾衰的主要疾病，分为原发性、继发性和遗传性。一、 原发性肾小球疾病的分类 急性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎临床分类 肾病综合征隐匿性肾小球肾炎（无症状性血尿或/和蛋白尿 ） 病理分类（1982 WHO） 轻微肾小球病变 局灶性节段性病变 系膜增生性 膜性肾炎 毛细血管内增生性病理分类 弥漫性肾小球肾炎 增生性肾炎 系膜毛细血管性 致密沉积物性 硬化性 新月体性未分类的肾小球肾炎 也可根据免疫荧光分类二、 发病机制多数肾小球肾炎是免疫介导性炎症疾病。在次基础上炎症介质参与，导致肾小球损伤和产生临床症状。在慢性进展过程中还有非免疫非炎症因素的参与。（一）、免疫机制 体液免疫 循环免疫复合物沉积免疫机制 原位免疫复合物形成 细胞免疫（二）炎症反应炎症细胞：单核-吞噬细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞及血小板等。炎症介质：补体、凝血纤溶因子、血管活性胺等。（三）非免疫非炎症因素：高血压、高灌注、高蛋白、高血脂三、 临床表现（一） 蛋白尿 分子屏障滤过屏障 电荷屏障 （二）血尿：肾小球性血尿（三） 水肿 肾炎性水肿肾病性水肿 钠水潴留（四）高血压 肾素分泌过多肾内降压物质分泌减少（五）肾功能损害急性肾小球肾炎Acute glomerulonephritis(AGN)是以急性肾炎为主要表现的一组疾病。起病急、病程短、可伴有一过性氮质血症。可由多种病因引起，但多见于链球菌感染后。一、 病因和发病机制多为-溶血性链球菌“致肾炎株”(A组12型最常见)二、 病理 病理类型为毛细血管内增生性肾小球肾炎，以内皮细胞和系膜细胞增生为主，急性期可伴有中性粒细胞和单核细胞浸润，病变严重时，增生和浸润的细胞可压迫毛细血管袢，使管腔狭窄或闭塞。电镜可见肾小球上皮下有驼峰状的电子致密物沉积。三、 临床表现和实验室检查 多见于儿童，男性多于女性。本病大多预后良好。常于前驱感染后13周起病，轻者呈亚临床型，典型者表现如下：1、 尿异常：血尿、蛋白尿、白细胞尿和管型尿。2、 水肿3、 高血压4、 尿量减少和肾功能异常5、 免疫学检查：总补体和补体C3下降，8周内恢复正常，抗“O”增高，CIC及冷球蛋白阳性。四、 诊断和鉴别诊断1、 急性全身感染发热性疾病2、 一急性肾炎综合征起病的其他肾小球疾病3、 急进性肾小球肾小球肾炎4、 其他继发性肾小球疾病 肾活检的指征： 少尿一周以上或进行性少尿伴肾功能恶化； 病程超过两个月而无好转趋势； 急性肾炎综合征伴肾病综合征者。五、 治疗 本病有自愈性，以休息和对症治疗为主，不用激素和细胞毒药物。1、 一般治疗2、 治疗感染灶3、 对症治疗4、 透析治疗5、 中医药治疗六、 预后大多数患者一月内全面好转，少数镜下血尿和微量蛋白尿可迁延半年至一年才消失。约618%的病人可转为慢性。预后以儿童最好，老年人最差。极少数死于急性肾衰、心衰。急进性肾小球肾炎 Acte rapidly proressive glomerulonephritis，APG 急进性肾小球肾炎是临床以急性肾炎综合征、肾功能急剧坏转、早期出现肾功能衰竭为特征，病理呈新月体肾炎表现的一组疾病。它起病急骤，可在数日、数周和数月出现少尿和无尿性肾功能衰竭，该病发病率低，但如能及时诊断、合理治疗则能明显改善预后。病因和发病机制：1原发性急进性肾小球肾炎2、继发于全身性疾病3、原发性肾小球病的病理类型转化成新月体肾炎根据免疫病理分为三型：型：抗肾小球基膜型肾小球肾炎型：免疫复合物型型：非免疫复合物型，为肾微血管炎。原发性小血管炎患者血中ANCA常阳性。二、病理肾脏增大，病理特点为50%的肾小球囊腔内有大新月体形成。三、临床表现和实验室检查我国以型多见，好发于男性，可有呼吸道前驱感染，起病急，病情进展快。可进行性少尿或无尿，肾功能于数周内恶化并发展至尿毒症。常伴有中度贫血。影象学检查示双肾增大，免疫学检查相关抗体可阳性。四、诊断和鉴别诊断（一） 引起少尿性急性肾衰竭的非肾小球疾病1、 急性性肾小管坏死2、 急性过敏性间质性肾炎3、 梗阻性肾病（二） 引起急进性肾炎综合征的其他肾小球病1、 继发性急进性肾炎2、 原发性肾小球病：病理无明显新月体形成，但病变较重或持续，应作肾活检鉴别。五、治疗抑制免疫炎症反应和对症治疗。（一） 强化治疗1、 强化血浆置换疗法2、 甲基强的松龙（甲泼尼龙）冲击疗法：MP+CTX(二)对症治疗（三） 替代治疗六、预后及时诊断，早期治疗可显著改善预后。多数缓解后逐渐转为慢性病变并发展为慢性肾衰竭，少数长期维持缓解。患者，男，32岁，浮肿、心悸一月，加重伴恶心、呕吐一周。患者一月前无明显诱因出现颜面水肿，伴心悸、气喘、疲乏无力，尿量较前减少，在当地医院治疗（具体不祥）无明显改善。近一周上述症状加重，恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，尿量少，约300毫升/天。查体：T 36,BP180/110mmHg,R30/min,P110/min, 一般情况差，神清，贫血貌，半卧位，颈静脉怒张，双肺满布湿罗音，心界向左下扩大，心率110次分，呈奔马律，心尖区可闻3级收缩期杂音。腹软，剑突下轻度压痛.实验室检查：尿常规：蛋白+ ，血常规：Hb70g/L,余（-），肾功能：血肌酐890umol/L,BUN35mmol/L.慢性肾功能衰竭（CRF） 又称慢性肾衰竭，简称慢肾衰。是一个临床综合征，是各种肾脏病持续发展的共同转归。以肾功能持续减退、代谢产物潴留，水、电解质及酸碱平衡失调为主要表现。分期1、 肾功能不全代尝期：肾小球滤过率（GFR）减少至正常的3550%，血肌酐正常，临床上无肾功能不全的症状。2、 氮质血症期：GFR降至正常的2035%，血肌酐升高，大于178umol/L,临床出现轻度的消化道症状和贫血。3、 肾功能衰竭期：GFR降至正常的1020%，血肌酐升至450700umol/L,出现贫血、电解质紊乱等症状。4、 尿毒症期：是慢肾衰的晚期，GFR降至10ml/min以下，血肌酐大于707umol/L,血生化异常和临床表现严重。一、病因国内：原发性慢性肾炎、梗阻性肾病、糖尿病肾病、狼疮性肾炎、高血压性肾病、多囊肾等。国外则为：糖尿病肾病、高血压肾病、肾小球肾炎、多囊肾等。发病机制（一）慢性肾衰竭进行性恶化的机制 1、健存肾单位学说和矫枉失衡学说2、肾小球高滤过学说：肾小球毛细血管的高灌注、高压力和高滤过称为肾小球内“三高”，可引起： 肾小球上皮细胞足突融合，系膜细胞和系膜基质增生，肾小球肥大，继而硬化。 肾小球内皮细胞损伤，诱发血小板聚集，微血栓形成，促进肾小球硬化。 肾小球通透性增加，蛋白尿增加而损伤肾小管。“三高”是促使肾功能恶化的重要原因。3、肾小管高代谢学说：健存肾单位的肾小管呈代偿性高代谢状态，耗氧量增加、氧自由基增多，可引起肾小管损害、间质炎症和纤维化肾单位功能丧失。4、其他：肾组织内血管紧张素水平增高，转化生长因子等生长因子表达增加，导致细胞外基质增多，致肾小球硬化；过多蛋白滤出，近端小管细胞通过胞饮作用吸收蛋白后，可引起肾小关和间质损害；脂质代谢紊乱，低密度脂蛋白可刺激系膜细胞增生，促进肾小球硬化。（一） 尿毒症各种症状发生的机制与水、电解质和酸碱平衡失调及尿毒症毒素有关。尿毒症毒素小分子含氮物质：胍类、尿素、尿酸中分子毒性物质：多肽、血内潴留过 多的激素大分子毒性物质：多肽、溶菌酶等二、 临床表现（一） 水、电解质及酸碱平衡失调1、 水、钠失衡2、 钾的失衡3、 酸中毒4、 钙和磷的平衡失调：高钙、低磷5、 高镁血症（二） 各系统症状1、 心血管和肺症状 高血压 心力衰竭：是最常见的死亡原因之一； 心包炎：尿毒症性和透析相关性； 动脉粥样硬化：冠心病是主要死亡原因之一，血液透析者更甚于未透析者； 呼吸系统症状：肺水肿、尿毒症性肺炎。2、 血液系统表现 贫血 出血倾向 白细胞异常3、 神经肌肉系统症状：晚期可有周围神经病变4、 胃肠道症状5、 皮肤症状皮肤瘙痒、尿毒症面容6、 肾性骨营养不良症7、 内分泌失调：促红素生成降低、1_25(OH)2D3降低，在肾脏降解的多种激素作用延长，如胰岛素、胰升糖素、甲状旁腺素。性激素水平低。8、 易于并发感染：为主要死因之一。9、 代谢失调及其他： 体温过低，低于正常人约1。 空腹血糖可轻度升高，或糖耐量降低。可能是尿毒症毒素使外周组织对胰岛素的应答受损，糖利用率下降所至。 高尿酸血症：当GRF6.5mmol/L时应紧急处理，药物处理后紧急透析。 代谢性酸中毒：轻度可口服碳酸氢钠片，二氧化碳结合力低于13.5mmol/L时，应静脉补碱，一般将二氧化碳结合力提高至17.1mmol/L.每提高1mmol/L,需5%的碳酸氢钠0.5ml/kg. 钙磷平衡失调：对高磷血症应积极使用肠道磷结合药，如