胆囊切除术后并发结肠炎病历.doc

博爱医院入 院 病 历科别 内科 病区 二病区 床号 24 住院号0233姓 名： 朱同其 职 业： 农民 性 别： 男 工作单位： - 年 龄： 64岁 住 址：泗阳县新袁镇三岔村 婚 姻： 已婚 供史者（注明与患者关系）：朱同其（患者本人） 出生地： 江苏泗阳 入院日期：2014年07月17日08时00分 民 族： 汉族 记录日期：2013年07月17日10时30分 主 诉: 腹部不适伴大便不规律半月余。 现病史：患者于半月前无明显诱因下出现腹部不适，伴恶心无呕吐，大便不规律，有时候一两天大便一次，有时候一天大便好几次，到当地诊所治疗，不见好转，为进一步治疗，前来我院。门诊行B超示：胆囊切除，门诊拟“胆囊切除后并发结肠炎”收住入院，期间，患者神志清精神差，发病后无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，小便未解，大便未解。 既往史：否认有“高血压、冠心病、糖尿病”等病史，否认有“结核、伤寒”等传染病史，否认食物药物过敏史，否认输血史，预防接种不详。 个人史：出生于原籍，无长期外地居住史，无“血吸虫”等疫水疫源地接触及居留史，无工业毒物及放射性物质接触史。无吸毒及冶游史。农民。适龄婚配，夫妻感情和睦，配偶身体健康。 家族史：子女身体健康，家族中无遗传性疾病史，无家族性肿瘤病史。否认家族中有近亲结婚史。 体 格 检 查 体温：36.9 脉搏：62次/分 呼吸：20次/分 血压：110 /70 mmHg 发育正常，营养中等，正常体型。神志清楚，精神萎靡，轻度失血貌，步入病房，被动体位，查体合作。全身皮肤粘膜湿冷，无黄染、出血点，无瘀点瘀斑，未见肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，无压痛。双眼睑无肿胀，巩膜无黄染，结膜苍白，角膜无溃疡，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，光反射灵敏。耳廓无畸形，乳突区无压痛，双耳听力可。鼻无畸形，无出血，鼻中隔无偏曲，双侧鼻腔通畅，无分泌物，副鼻窦区无压痛。口唇无紫绀，舌淡红，伸舌居中，咽不红，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗感，颈静脉无怒张，颈动脉未及异常搏动，气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓无畸形， 第 页 医师签字：博爱医院住 院 病 历姓名朱同其 性别 男 科别 内科 病区 二病区 床号38 住院号0214 呼吸运动两侧对称，双侧触觉语颤相等，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清晰，无干湿罗音。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间内0.5cm处，搏动范围1.0-1.5cm，未扪及心包摩擦感，心脏相对浊音界无扩大，心率80次/分，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部详见专科情况。肛门、外生殖器检查未见异常。脊柱四肢无畸形，活动度可，无压痛。生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。 专 科 情 况 腹部平坦，无膨隆，未见胃肠型蠕动波，腹壁无静脉曲张，腹部压之不适，无明显压痛，无反跳痛，未及包块，肝肋下未及，脾肋下4cm，边缘钝，压之不适；肝区无叩击痛，移动性浊音阴性；肠鸣音稍弱。 实 验 室 及 器 械 检 查 B超示；胆囊切除术后 结肠炎症表现 初步诊断：胆囊切除后并发结肠炎 住院医师：王发波 病 程 记 录 2014-07-17 16：00 患者朱同其，男，64岁，已婚，泗阳新袁镇三岔人，农民。因“腹部不适伴大便不规律半月余”拟“胆囊切除后并发结肠炎 ”收住入院。 病史特点：1、患者系一老年男性；2、腹部不适伴大便不规律半月余。3、患者于半月前无明显诱因下出现腹部不适，伴恶心无呕吐，大便不规律，有时候一两天大便一次，有时候一天大便好几次，到当地诊所治疗，不见好转，为进一步治疗，前来我院。门诊行B超示：胆囊切除，门诊拟“胆囊切除后并发结肠炎”收住入院，期间，患者神志清精神差，发病后无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，小便未解，大便未解。4、平素身体健康。5、查体：体温：36.9 脉搏：62次/分 呼吸：20次/分 血压：110 /70 mmHg，神志清楚，精神萎靡，轻度失血貌，全身皮肤湿冷，粘膜无黄染，结膜苍白。颈软，甲状腺无肿大，气管居中。左锁骨上未及肿大淋巴结。胸廓无畸形，无压痛，双肺呼吸音清。心率62次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无反跳痛，未及包块，肝脾肋下未及，肝区无叩击痛，移动性浊音阴性；肠鸣音稍弱。四肢、脊柱无畸形。神经系统未检及异常。6、辅助检查：胃镜示：十二指肠球部溃疡，慢性浅表性胃炎。 诊断依据：1、腹部不适伴大便不规律半月余2、查体：血压：110/70mmHg，神志清楚，精神萎靡，轻度失血貌，全身皮肤湿冷，粘膜无黄染，结膜苍白。左锁骨上未及肿大淋巴结。心率68次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无反跳痛，未及包块，肝脾肋下未及，肝区无叩击痛，移动性浊音阴性；肠鸣音稍弱。3、辅助检查：B超示；胆囊切除术后 结肠炎症表现 入院诊断：胆囊切除后并发结肠炎 鉴别诊断：1、胃十二指肠溃疡出血：一般有溃疡病史，脾不肿大、肝功能正常，在大出血之后一般不出现黄疸、腹水。这些都有助于鉴别。有时鉴别困难，可行X线钡餐检查，纤维胃镜检查或选择性腹腔动脉造影检查等作出诊断。2、急性出血性胃炎：多与休克、严重感染，严重烧伤或大手术有关。由于溃疡或急性糜烂引起，位于胃多见。目前该患者暂不能排除该诊断。 诊疗计划：1、内科护理常规，半流质饮食、健康宣教。2、予抗感染等对症治疗，维持水电解质平衡。3、完善各项相关检查。4、向患者及家属交代病情及预后。 2014-07-18 08:00 王发波主治医师查房记录 今日查房，患者仍感全身乏力，无咳嗽咳痰，无畏寒发热，有腹痛腹泻。睡眠可，未进食，二便正常。查体：血压：120/80mmHg，神志清楚，精神可，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口唇无发绀，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率68次/分，律齐，未闻及病理性杂音；腹部（）；双下肢未见明显水肿。病理反射未引出，生理反射存在。王发波主治医师详细听取病史报告后分析：根据患者病史、症状、体征及辅助检查，目前诊断为“胆囊切除后并发结肠炎”，嘱患者尽快完善相关检查，待结果回示后进一步调整合适的治疗方案。继用原方案治疗，继观！ 王发波 2014-07-19 08:00 今日查房，患者诉症状较前几天有所好转，无腹痛、腹泻。无头昏。纳少，眠可，小便正常，大便未解。PE：BP115/80mmHg，神志清楚，精神可，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口唇无发绀，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率68次/分，律齐，未闻及病理性杂音；腹部（）；双下肢未见明显水肿。病理反射未引出，生理反射存在。余未见明显异常。治疗上给予抗感染、润肠通便，改善微循环等对症治疗。继用原方案治疗，继观！ 王发波 2014-07-20 08:00 今日查房，患者诉全身乏力好转，无腹胀，无腹痛、腹泻。无头昏。纳加，眠可，二