临床微生物在感染性疾病诊治中的重要作用PPT课件.pptx

1 临床微生物检验在感染性疾病诊治中的重要作用 2 正确的抗感染治疗的基本思路 临床诊断临床诊断 有否感染 感染部位 社区还是医院感染 易患因素病原诊断 何种病原体 药效学流行病学 当地 近期 可能病原菌与药物敏感性病原学检查 培养 药敏药物动力学药物和给药方案选择保证在感染部位达到并维持治疗浓度 PK PD模式 其他患者生理病理状态 个体 不良反应 与群体安全 减少耐药 卫生经济学 文化背景 3 两种治疗 经验治疗 empiricaltherapy 推测可能的病原体及敏感性选用药物 建立在流行病学资料之上 耐药监测资料是重要参考 建立在概率权衡上 保证有效概率常常以选用广谱 强效抗菌药为代价 治疗初始的必然选择 亦用于非重症感染 病原治疗 目标治疗 targettherapy 根据病原学诊断 药敏选择药物 理想之选 医院感染 重症社区感染应确保达到病原治疗 积极 及时 富有技巧留取标本非常重要 一些培养结果的可靠性值得怀疑 临床微生物室起关键作用 4 所涉及的学科领域 感染性疾病的诊断临床微生物学抗菌药物药效学及药代学 5 临床微生物实验室是 临床的重要 情报部门 抗感染治疗的 眼睛 6 临床医生对细菌室之需求 临床诊断 目标病原菌的分离 鉴定满足临床需要的药敏结果药敏结果的意义抗菌药物的合理选用正确合适的治疗方案细菌耐药性监测 对于经验治疗尤为重要感染部位的主要病原菌主要病原菌的耐药性变化趋势 7 微生物室之能力 细菌鉴定阳性率低 普通培养30 血培养10 周期长不能判断是否为目标病原菌鉴定菌的药敏依据CLSI推荐 7 20种左右 不能全部覆盖临床所用药物细菌耐药性监测 大多数医院不行进行 每季度或每年度发布 8 两个分隔的世界 相互抱怨 微生物检验人员 临床医师 9 临床医生的抱怨 有感染症状 细菌却培养不出来培养的细菌不是目标病原菌所报告的抗菌药物太少 或者本医院已淘汰自己需要的新药没有药敏结果药敏结果不甚明白或根本看不懂药敏试验结果显示敏感 但临床无效或效果不好细菌室不能提供相关指导 10 细菌室人员的抱怨 标本采集不合格有些病原菌难以生长 或生长周期较长不是所有细菌都能做药敏试验不是所有药物都能做体外药敏实验不是所有细菌或所有药物都有判断标准临床医生不主动联系实验室人员治疗是临床医生的事情与我无关 11 不愿意做病原学检查原因 阳性率太低培养时间太长不是真正的病原菌药敏试验结果不准抗感染药物滥用导致严重毒副反应诱导细菌耐药产生 导致抗菌药物失效浪费医疗资源 增加患者负担 可能的后果 12 2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案 三级综合医院抗菌药物品种原则上不超过50种 二级综合医院抗菌药物品种原则上不超过35种 口腔医院抗菌药物品种原则上不超过35种 肿瘤医院抗菌药物品种原则上不超过35种 儿童医院抗菌药物品种原则上不超过50种 精神病医院抗菌药物品种原则上不超过10种 妇产医院 含妇幼保健院 抗菌药物品种原则上不超过40种 1 限制品种和规格 13 同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种 具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购 头霉素类抗菌药物不超过2个品规 三代及四代头孢菌素 含复方制剂 类抗菌药物口服剂型不超过5个品规 注射剂型不超过8个品规 碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规 氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规 深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种 有限的药物品种更需要我们有针对性的治疗 14 2 加大抗菌药物临床应用相关指标控制力度 综合医院 住院患者抗菌药物使用率不超过60 门诊患者抗菌药物处方比例不超过20 急诊患者抗菌药物处方比例不超过40 抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下 2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案 15 关于预防使用抗菌药物规定 住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时 剖宫产手术除外 抗菌药物品种选择和使用疗程合理 I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30 其中 腹股沟疝修补术 包括补片修补术 甲状腺疾病手术 乳腺疾病手术 关节镜检查手术 颈动脉内膜剥脱手术 颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物 I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时 16 二级以上医院根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物 接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30 2011年方案 接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50 2012年方案 接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80 2012年方案 开展细菌耐药监测工作 定期发布细菌耐药信息 建立细菌耐药预警机制 2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案 3 加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测 17 找差距 观念问题 病人寒战先抽血培养后开抗菌药 临床医师在使用抗菌药前应先开医嘱 送血培养 18 2 3sets 4 6bottles episode 台大医院的血培养室 找差距 硬件 19 SampleNumberbyMonthNTUH 2000Beds 171X2bottle day 20 重视微生物培养 提高送检率 应对措施 加强医师培训 增强观念力争做到有指征就送检对入院的有指征的危重患者未进行系统性抗生素治疗前 都应及时进行血液培养符合询证医学抗菌药物使用的需要 21 血培养为例 采血指征 1 发热 38 或低温 36 2 寒战 3 白细胞增多 10 109 L 特别有 核左移 未成熟的或带状的白细胞增多 4 粒细胞减少 成熟的多核白细胞 1 109 L 5 血小板减少 6 皮肤粘膜出血 7 昏迷 8 多器官衰竭 或同时具备上述几种体征时应采血培养 22 血培养采血指征 在评估可疑新生儿败血症时 除发热或低烧外 很少培养出细菌 应该补充尿液和脑脊液培养 肺炎链球菌与流感嗜血杆菌菌血症的患儿 特别是2岁以下的幼儿 一般多见于门诊 常伴有明显发热 38 5 和白细胞增多 20 109 L 老年菌血症患者 可能不发热或不低热 如伴有身体不适 肌痛或中风可能是感染性心内膜炎的重要指征 23 血培养的皮肤消毒 首先用70 酒精擦拭静脉穿刺部位待30秒钟以上 然后用一根碘酊或碘伏棉签消毒皮肤 1 2 碘酊30秒或10 碘伏消毒60秒 从穿刺点向外以1 5cm 2cm直径画圈进行消毒 最后用70 酒精脱碘 严格执行三步消毒后 可行静脉穿刺采血 注意对碘过敏的患者 只能用70 酒精消毒 消毒60秒钟 待穿刺部位酒精挥发干燥后穿刺采血 24 血培养瓶消毒程序 用70 酒精或碘溶液 不要使用碘 消毒血培养瓶橡皮塞子 酒精作用待60秒 在血液注入血培养瓶之前 用无菌纱布清除橡皮塞子表面剩余的酒精 然后注入血液 25 规范的血培养 采血量 成人采血量 20ml 一般为每套不少于10ml 每瓶不少于5ml 婴幼儿一般2ml 5ml 每瓶不少于2ml 采血时间 病人寒战和发热前1小时采集最佳原则上应选择在抗生素应用前采血套数 2 3套 不得低于1套 使用树脂瓶 对已使用抗生素患者 26 用于培养的血液体积 27 体积 阳性血培养结果vs 采集的套数 99 89 80 真阳性 20ml 套 MayoClinicStudy 28 JCM2007 CLSIRecommendation Neveronesetonly 国内现在多要求 左右手同时抽血送2个培养 需氧与厌氧同时送 29 血培养的数量和采血时间关系到菌血症的病理生理学 一次静脉采血注入到多个培养瓶中应视为单次血培养 研究已经证实 采集适量的血液注入2 3瓶血培养瓶中足以检测所有的菌血症和真菌菌血症 对间歇性菌血症 用于培养的血液应在估计寒战或体温高峰到来之前采集 因为细菌流入血液与寒战发作通常间隔1h 在发烧时血液可能没有细菌 30 采集血培养时间的重要性 9 14 9 11 发热高峰前12 2 5小时 发热高峰前2 5 0 5小时 发热高峰期间 发热高峰后1 12小时 166病人 105病人 199病人 258病人 Thomsonetal 1991 ASCP MayoClinicStudy 31 血培养的数量和采血时间 从不同部位获得2 3套血培养 40 60ml血液 最好在5分钟内采集 1 2 立即获得足够血液并且开始抗生素治疗 32 对特殊的全身性和局部感染患者采集血培养的建议 怀疑急性原发性菌血症 真菌菌血症 脑膜炎 骨髓炎 关节炎或肺炎的患者 应立即采集2或3份血培养瓶 快速进行血培养 不明病源的发热 如隐性脓肿 伤寒热和波浪热 发热开始采集2或3份血培养 24h至36h后 估计温度升高之前 通常在下午 立即采集2份以上血培养 怀疑菌血症或真菌菌血症 血培养结果持续阴性 应改变血培养方法 以便获得罕见的或苛养的微生物 感染性心内膜炎 对急性心内膜炎患者1h 2h内 采集3份血培养 如果所有结果24h后阴性 再采集3份血培养瓶 入院前两周内接受抗生素治疗的患者 连续三天采集血培养 每天2份 33 美国 大约有30 40 患者在最初血培养时 已开始抗感染治疗 多亚洲国家 这个百分率会更高 PatientsonAntibiotics 34 Meta 分析BACTEC树脂培养瓶的性能 43份临床评估1982 1996评估130503份血培养树脂对非树脂结果总计 提高18 3 治疗患者 提高35 4 35 对于所有患者 树脂培养瓶优于不含树脂培养瓶对于已治疗的患者 这种差异是最显著的 太多的患者在采集血培养时已开始治疗最佳经验是常规使用含树脂的培养瓶 已接受抗菌药物治疗的患者 使用含树脂培养瓶是否有助于提高检出率 36 温馨提醒要点 大部分临床医生对成年患者采集血量不足采集血培养份数不够采血时机不合适通常在患者体温高热时 24h内采集一瓶血培养 降低了血培养的阳性率 不符合采血的基本规程患者已使用抗生素实验室应该做大量宣传沟通工作 37 血培养检测运输标准 采血后立即送检不要冷藏 实验室收到血培养瓶后立即进行肉眼观察微生物生长情况 标本运送有时被延误 这样会导致微生物检测延迟 尽管微生物生长不受影响 目前很少有人注重这一点 自动化连续检测系统有允许延迟功能 38 血培养检测接受标准 实验室收到血培养后 应按以下步骤操作 1 检查培养瓶确保它们被安全地放置 2 用肉眼观查微生物生长的情况注意血液层上面是否有絮状沉淀是否有均匀的或表面下的浑浊是否有溶血是否有液体培养基凝固是否有有一层表面薄膜是否有产生气体是否血层表面或深层有白色颗粒如有上述情况产生提示有微生物生长 39 3 检查瓶子上的标签 确认资料是否齐全 与申请单上的患者资料是否一致 4 保证获得适量的血液 5 检查血液是否超过或达到要求的基线 6 放置在孵箱中或上机进行检测 40 由于菌血症和真菌菌血症的检测对临床感染性疾病的诊断十分重要 实验室工作人员应认真接收血标本 对儿童和成人 不管抽血量多少 均应该进行培养并在报告单上注明血量 有可能延误菌血症或真菌菌血症的检测 41 及时反馈结果 加强与临床的沟通 电话联系实行3级报告 及时反馈结果 42 血培养检测 阳性结果的处理 如果怀疑血培养阳性 应立即进行革兰染色 以无菌手续从培养瓶中取肉汤2 3滴涂片 自然干燥 加热固定并染色 染色结果应尽快报告 如革兰阳性球菌为成对或成堆或成链 革兰阴性杆菌为小杆菌或球杆菌等 革兰染色结果可指导医生为患者经验选择抗生素治疗 并作为实验室进行细菌鉴定补充试验的参考依据 它对于鉴别葡萄球菌和链球菌非常有用 如果血培养阳性革兰染色未发现细菌 应做吖啶橙染色进行二次镜检 这对检测弯曲菌菌血症和布鲁菌菌血症很有帮助 而革兰染色很少发现这些细菌 依据细菌革兰染色形态特点 选择适当的培养基传种 43 当革兰染色显示细菌形态均一时 厌氧培养的价值不大 对所有培养阳性 革兰染色阴性的血培养瓶 再次上机检测之前都应传种厌氧和需氧培养皿 革兰染色为纯的细菌 可进行初步鉴定并做直接抗生素药敏试验的标准程序 而且没有经FDA批准的市售产品 可用于初步鉴定的商品试剂 包括 胆汁溶解 DNA酶 乳胶凝集分型实验等 美国临床实验室标准化委员会 CLSI 推荐的抗生素敏感试验没有血培养直接敏感试验法 然而 许多学者提出 根据革兰染色初步分析鉴定 可以灵活地选择抗生素进行直接抗生素药敏试验 44 血培养阳性结果的报告程序 血培养阳性结果十分重要 应立即口头报告给患者的主治医生 报告的日期和时间以及接受报告人的姓名应记录在患者的报告单上 应向临床医师提供重要的信息 包括革兰染色的形态 血培养阳性的数量和其他的鉴定资料 如革兰阳性球菌可疑为葡萄球菌 处理报告之前 应回顾一下患者近期标本的培养情况 这些结果有助于解释感染微生物来源 口头报告后应立即进行书面初步报告 除非初步报告有错误或新发现可改变患者的治疗方案 否则不应更改初步报告的结果 当培养24h和48h后 对阴性血培养结果在最短的时间内发出初步报告 有些实验室以培养的时间长短发初步报告 例如 血培养3天后无细菌生长 45 血培养阳性者的临床意义 下列病原菌血培养阳性90 考虑血流感染肠杆菌科细菌 铜绿假单胞菌 肺炎链球菌 白色念珠菌下列病原菌血培养阳性 5 考虑血流感染棒状杆菌 座疮丙酸杆菌肠球菌阳性约78 草绿色链球菌约38 凝固酶阴性葡萄球菌15 46 血培养阳性者的临床意义 血培养符合下列情况者考虑污染 仅从单一血培养标本中获该菌患者并无血管内留置导管或其他植入装置原有感染类型并不像由该菌所引起血流感染的病原菌诊断 两次血培养获同一病原菌或血培养结果与脓液 胸 腹水等标本结果为同一种病原菌 47 革兰阴性杆菌大肠埃希菌ESBLs 质粒介导的AmpC酶 FQ耐药性肺炎克雷伯菌ESBLs 质粒介导的AmpC酶KPC 肺炎克雷伯菌产生的一种碳青霉烯酶 铜绿假单胞菌泛耐药株不动杆菌属泛耐药株上述耐药现象在其他的革兰阴性杆菌中亦存在 掌握临床重要耐药细菌及其检出意义 48 甲氧西林耐药金葡菌临床意义 49 万古霉素耐药肠球菌临床意义 50 高水平氨基糖苷类耐药肠球菌的临床意义 HLARE对庆大霉素等氨基糖苷类耐药与氨苄西林等 内酰胺类联合无协同作用 51 青霉素不敏感肺炎链球菌临床意义 52 产广谱 内酰胺酶菌株的临床意义 几乎所有临床分离的菌株均会产生TEM 1 2型 SHV 1型 OXA 1 2 3型等 可水解青霉素和半合成青霉素如阿莫西林 氨苄西林 羧苄西林 替卡西林 哌拉西林已及第一代 第二代头孢菌素如头孢唑啉 头孢噻吩 头孢孟多 头孢呋辛等 多数可被酶抑制剂如克拉维酸 舒巴坦 三唑巴坦所抑制对第三代 第四代头孢菌素 亚胺培南 美罗培南等碳青霉烯类以及酶抑制剂复方制剂均高度敏感 53 产ESBLs菌株的临床意义 ESBLs菌株主要为大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌 其他的肠杆菌科细菌和非发酵菌中亦可存在TEM型 SHV型 OXA型 CTX M型和包括其他BES 1 GES IBS族 PER族 SFO 1 TLA 1 VEB族可水解各种广谱 内酰胺类抗生素包括第三代的头孢他啶 头孢噻肟 头孢曲松以及头孢吡肟和氨曲南等含氧亚氨基侧链的头孢菌素多数可被酶抑制剂如克拉维酸 舒巴坦 三唑巴坦所抑制对亚胺培南 美罗培南等碳青霉烯类高度敏感 对头霉素类 头孢哌酮 舒巴坦 哌拉西林 三唑巴坦等酶抑制剂复方制剂多数仍呈敏感对具非 内酰胺结构的抗菌药物如氨基糖苷类 氟喹酮类等的耐药率亦较非产酶株高 54 产AmpC酶菌株主要发生在肠杆菌属 普罗威登菌属 摩根菌属 沙雷菌属和假单胞菌属细菌中质粒酶 ACC 1 ACT 1 CFE 1 CMY族 DHA 1 DHA 2 FOX族 LAT族 MIR 1 MOX 1和MOX 2族对头霉素类 第三代头孢菌素和酶抑制剂复方制剂耐药 并可同时对氟喹酮类和氨基糖苷类耐药对第四代头孢菌素头孢吡肟和碳青霉烯类敏感如为ESBLs AmpC酶菌株第四代头孢菌素头孢吡肟亦耐药 产AmpC酶菌株的临床意义 55 产碳青霉烯酶菌株的临床意义 产碳青霉烯酶菌株主要发生在铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌 部分肠杆菌科细菌中IMP族 VIM族 GEM 1和SPM 1 KPC 1 4 OXA 23 25 OXA 27 OXA 40 OXA 48等可水解各种广谱 内酰胺类抗生素包括第三代 第四代头孢菌素和酶抑制剂复方制剂 头霉素类 碳青霉烯类等 多数为泛耐药株 并可同时对氟喹酮类和氨基糖苷类耐药 56 革兰阳性球菌常见的药敏模式及其感染的治疗对策 葡萄球菌 模式一 提示此株菌可能产生 内酰胺酶青霉素耐药而苯唑西林敏感的葡萄球菌 对 内酰胺酶不稳定的青霉素类 主要包括阿莫西林 氨苄西林 羧苄西林 替卡西林 哌拉西林 美洛西林 是耐药的 但对 内酰胺酶稳定的青霉素类 主要包括甲氧西林 苯唑西林 氯唑西林 双氯西林 奈呋西林 内酰胺酶抑制剂复合药 头孢菌素类和碳青霉烯类是敏感的 治疗对策 首选耐青霉素酶的青霉素类 利福平或庆大霉素治疗 替换用抗生素为一代头孢菌素 加 内酰胺酶抑制剂复合药 如果患者对 内酰胺类过敏 可选择氟喹诺酮类 克林霉素 大环内酯类或磺胺类治疗 57 革兰阳性球菌常见的药敏模式及其感染的治疗对策 葡萄球菌 模式二 提示此株菌可能发生青霉素结合蛋白 PBP2a 突变 苯唑西林耐药的葡萄球菌对所有的 内酰胺类抗生素是耐药的 因此 实验室仅测试青霉素和苯唑西林就可以推测一大批 内酰胺类抗生素的敏感性和耐药性 治疗首选抗生素为万古霉素 去甲万古霉素或替考拉宁 利福平治疗 替换抗生素为磺胺甲嗯唑一甲氧苄啶 氟喹诺酮 耐药株在增多 氯霉素 米诺环素 奎奴普丁一达福普丁或利奈唑酮 58 革兰阳性球菌常见的药敏模式及其感染的治疗对策 肠球菌 模式一 提示此株肠球菌为高敏的菌株如果头孢菌素类 氨基糖苷类 除筛选高水平的耐药性 克林霉素 甲氧苄啶一磺胺甲嗯唑在体外有抗菌活性 但临床治疗无效 也不能报告肠球菌对这些药物敏感 治疗首选抗生素为青霉素或氨苄西林 庆大霉素或奈替米星 替换抗生素为万古霉素或替考拉宁或去甲万古霉素 庆大霉素或奈替米星 亦可用呋喃妥因 只限尿路感染 氟喹诺酮类 环丙沙星 左氧氟沙星或诺氟沙星 59 革兰阳性球菌常见的药敏模式及其感染的治疗对策 肠球菌 模式二 提示如果此菌 内酰胺酶阴性 可以推测此株菌发生青霉素结合蛋白突变 青霉素耐药可预测氨苄西林 阿莫西林 阿莫西林一克拉维酸 氨苄西林一舒巴坦 哌拉西林 哌拉西林一他唑巴坦均耐药 治疗首选抗生素为万古霉素 替考拉宁或去甲万古霉素 庆大霉素或奈替米星 替换抗生素可选择氟喹诺酮类 环丙沙星 左氧氟沙星或诺氟沙星 呋南妥因 尿路感染 60 革兰阳性球菌常见的药敏模式及其感染的治疗对策 肠球菌 模式三 提示为万古霉素耐药的肠球菌 此株菌可能有青霉素结合蛋白突变 同时携带vanA基因 治疗首选抗生素为奎奴普丁一达福普丁 利奈唑胺 氟喹诺酮 氯霉素 利福平或多西环素 某些菌株对氯霉素 红霉素 四环素 或多西环素或米诺环素 利福平及氟喹诺酮类敏感 但临床治疗效果不肯定 替换抗生素为新生霉素 环丙沙星或多西环素 呋喃妥因 尿路感染 61 肠杆菌科菌常见的药敏模式及其感染的治疗对策 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌模式一 推测此类菌株可能高产青霉素酶 感染治疗的首选抗生素为头孢他啶 头孢噻肟 头孢曲松或头孢吡肟 替换抗生素为亚胺培南 氨曲南 氟喹诺酮类 耐药株增多 磺胺甲嗯唑一甲氧苄啶 只限体外敏感菌株 62 肠杆菌科菌常见的药敏模式及其感染的治疗对策 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌模式二 推测此类菌株可能产生超广谱B内酰胺酶 感染治疗的首选抗生素为亚胺培南或美洛培南 替换抗生素为头孢美唑 头孢米诺 63 肠杆菌科菌常见的药敏模式及其感染的治疗对策 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌模式三 推测此类菌株可能产生KPC型碳青霉烯酶 水解包括碳青霉烯类抗生素在内的所有 内酰胺类抗生素 但对头孢他啶和头孢西丁相对较弱酶抑制剂如克拉维酸有部分抑制作用 64 单产KPC酶菌株表现只是对碳青霉烯类抗生素低度耐药 合并膜孔蛋白缺失 高度耐药 可与其它质粒介导的耐药基因同时存在 如qnr OXA ESBLs AmpC 氨基糖苷甲基化酶基因等 可形成所有常规抗菌药物耐药 产KPC菌株体外药敏试验可对所有常用抗菌药物耐药 但对替加环素 多粘菌素B和多粘菌素E敏感率较高 在国外已用于治疗 65 肠杆菌科菌常见的药敏模式及其感染的治疗对策 肠杆菌属模式一 推测此类菌株可能持续高产染色体介导的AmpC酶 采用三代头孢菌素 头孢噻肟 头孢曲松或头孢他啶 治疗 可能发展为耐药 敏感的菌株在治疗3 4d后就可能变为耐药株 因此要反复监测这些菌株在治疗过程中的药敏变化 治疗首选抗生素为头孢吡肟 阿米卡星 重症感染可选择碳青霉烯类 亦可选择体外敏感的氟喹诺酮类 环丙沙星 加替沙星 莫西沙星等 治疗 66 非发酵革兰阴性杆菌常见的药敏模式及其感染的治疗对策 铜绿假单胞菌常见药敏模式一 推测此类菌株可能高产染色体介导的AmpC酶 在采用任何抗生素治疗铜绿假单胞菌感染过程中均可发生耐药 在治疗过程中注意监测敏感性变化 治疗首选抗生素为头孢吡肟 阿米卡星 替换抗生素为亚胺培南 美罗培南或环丙沙星 67 非发酵革兰阴性杆菌常见的药敏模式及其感染的治疗对策 铜绿假单胞菌常见药敏模式二 推测此类菌株可能存在OprD外膜孔蛋白缺失 使碳青霉烯类 尤其对亚胺培南的通透性降低 在铜绿假单胞菌胞内浓度下降发生耐药 治疗首选抗生素为哌拉西林或替卡西林 阿米卡星 替换抗生素为氨曲南 头孢他啶 头孢吡肟 头孢哌酮 头孢哌酮一舒巴坦 哌拉西林一他唑巴坦或环丙沙星 必要时均可联合阿米卡星治疗 68 非发酵革兰阴性杆菌常见的药敏模式及其感染的治疗对策 铜绿假单胞菌常见药敏模式三 推测此类菌株可能存在泵出机制 Efflux 使抗假单胞菌青霉素类 头孢菌素类及氨曲南耐药 对美洛培南的泵出明显高于亚胺培南 菌株喹诺酮类耐药性增多 治疗首选抗生素为亚胺培南 阿米卡星 替换抗生素为头孢哌酮一舒巴坦 环丙沙星 必要时联合阿米卡星治疗 69 非发酵革兰阴性杆菌常见的药敏模式及其感染的治疗对策 鲍曼不动杆菌常见药敏模式 耐药机制很难从药敏谱推测出来 不动杆菌常有外膜通透性下降 可产生AmpC酶 OXA型酶以及碳青酶烯酶 对多种 内酰胺类耐药 如果头孢哌酮一舒巴坦和氨苄西林一舒巴坦耐药 此株菌可能对除碳青霉烯类外所有的 内酰胺类耐药 治疗首选抗生素为碳青霉烯类 亚胺培南 美罗培南 或头孢哌酮一舒巴坦 阿米卡星 替换抗生素为氨苄西林一舒巴坦 头孢他啶 头孢吡肟 多西环素以及氟喹诺酮类 70 应对措施加强自身能力 提高病原体的检出率拓宽知识面 熟悉细菌耐药性熟悉常见细菌感染的治疗原则 指导临床合理用药 经验治疗目标治疗 71 血流感染治疗原则 及早进行病原学检查 在给予抗菌药物治疗前应留取血液及其他相关标本送培养 并尽早开始抗菌药物的经验治疗 获病原菌后进行药敏试验 按药敏试验结果调整用药抗菌药物可单用 亦可联合用药 但在铜绿假单胞菌 肠球菌等败血症时需联合用药 疗程一般需用药至体温恢复正常后7 10天 有迁徙病灶者需更长 直至病灶消失 必要时尚需配合外科引流或扩创等措施 治疗初始阶段需静脉给药 以保证疗效 病情稳定后可改为口服或肌注 72 血流感染的病原治疗 73 血流感染的病原治疗 74 加强临床医生与实验室人员的沟通和协作尤为重要 75 病例一 患者女性 73岁 1周前因 咳嗽 咳痰5天 发热3天 就诊 PE 体温39 6 双侧肺底闻及湿罗音 辅助检查 血常规WBC13 5 109 L N90 胸片示 两下肺炎 门诊先后予以头孢唑林5gVgttqd 3天 克林霉素1 2gvgttbid 2天和头孢他啶2gVgttbid 3天治疗 因症状 体征无明显改善而入院治疗 问题 请明确诊断 可能的病原体有哪些 既往治疗为何无效 提出合理抗感染治疗方案 76 点评 诊断 社区获得性肺炎社区获得性肺炎病原体 肺炎链球菌 30 50 流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌 肺炎支原体 肺炎衣原体 嗜肺军团菌 肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌 铜绿假单胞菌 金葡菌少见 医院获得性肺炎主要病原体 肺炎克雷伯菌 阴沟肠杆菌等肠杆菌科细菌 铜绿假单胞菌 不动杆菌属 嗜麦芽等糖非发酵G 菌 金葡菌 MRSA为主 区分医院与社区获得性感染至关重要 不仅病原体构成迥异 且耐药程度迥异 77 点评 国内CAP病原检出率低最高约40 50 国内尤低 且培养出大量寄殖菌如表皮葡萄球菌 念珠菌等 误导临床 治疗前用过抗菌药 基于习惯和费用的原因临床医生不送检 苛养菌 培养基特殊 血清学检测昂贵 较少开展 微生物人员对某些细菌不能识别 卡他莫拉菌 提高检出率有待临床与实验室共同努力 78 点评 头孢唑啉给药方案错误 一天一次给药 内酰胺类药物为时间依赖性抗菌药 临床疗效取决于T MIC时间 至少 40 半衰期短 多数在1h左右甚至更短 除头孢曲松 半衰期7 8h 外均因多次给药 剂量过大头孢唑啉有肾毒性 患者为老年女性 每日剂量应为4g CompanyLogo 79 不推荐将克林霉素单独治疗呼吸道感染 肺炎链球菌对其耐药率 50 且均为高度耐药 对溶血链球菌 葡萄球菌作用差 对流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌 肠杆菌科等G 菌无抗菌活性 对不典型病原体无抗菌活性 仅可作为抗厌氧菌药物与其他药物合用于呼吸道感染 但实际工作中被大量应用 亟待纠正这一错误 克林霉素剂量错误 成人静脉给药剂量应为0 6 1 2g 日 大剂量快速滴注可导致神经肌接头阻滞 血压下降 呼吸麻痹 易导致伪膜性肠炎 点评 80 点评 同类抗菌药抗菌谱 代谢亦有差异 CLSI推荐 不同部位 标本不同细菌药敏抗菌药品种对此有充分考虑 头孢他啶对肺炎链球菌等链球菌科细菌作用较差 一般不用于社区肺炎经验治疗 第三 四代头孢菌素特点 81 点评 治疗考虑 充分兼顾肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌和不典型病原体 肺炎支原体 肺炎衣原体 嗜肺军团菌 对前三者有效 二代头孢 头孢噻肟or头孢曲松 阿莫西林 克拉维酸 氨苄西林 舒巴坦 对不典型病原体有效 大环内酯 氟喹诺酮 多西环素 呼吸道氟喹诺酮类 左氧氟沙星 加替沙星 莫西沙星 有别于对肺炎链球菌作用差的环丙沙星 氧氟沙星 备选方案 头孢噻肟or头孢曲松 大环内酯类 头孢噻肟or头孢曲松 氟喹诺酮类 单用呼吸道氟喹诺酮类 82 病例二 患者男性 78岁 因 胃癌胃大部切除术 后第5天 发热2天 体温38 3 体检 手术切口红肿 有少量脓性分泌物 余 血常规 白细胞15 0 109 L 中性粒细胞90 予青霉素G640万Uvgttq12h治疗4天体温不退 伤口红肿加剧 分泌物增多 遂送分泌物培养并继续原方案治疗 至青霉素治疗第8天培养报告为金黄色葡萄球菌 药敏结果 青霉素耐药 头孢唑啉敏感 苯唑西林耐药 氨苄西林 舒巴坦敏感 庆大霉素耐药 SMZ TMP耐药 红霉素耐药 万古霉素敏感 利福平敏感 问 既往治疗有何不妥 提出抗感染治疗方案 83 点评 手术伤口感染病原菌主要为葡萄球菌与G 杆菌 目前90 甚至更多葡萄球菌产青霉素酶 医院感染常为MRSA 用青霉素治疗手术伤口感染是糟糕的选择 几乎管不住任何病原体 但却是外科医生常犯的错误 缘于不了解耐药变迁趋势 常态化的耐药监测资料公布有助于临床医生的正确认识 本例中金葡菌对苯唑西林耐药 为MRSA 应视为对全部 内酰胺类药物耐药 实验室遵循CLSI标准报告可避免临床医师错误用药 可予万古霉素or去甲万古霉素 磷霉素or利福