急诊创伤患者的镇痛.doc

急诊创伤患者的镇痛急诊创伤患者创伤程度轻重不一，创伤部位也不尽相同，病情突发、情况紧急以及创伤后疼痛引起的一系列反应等使生命体征不平稳。随着患者对医疗诊治质量要求的不断提高，术前一定程度的疼痛控制已逐渐应用于临床。一、疼痛对机体的影响创伤后疼痛是人体的一种感觉与体验，同时还伴有不愉快的情感改变。这种感受和反应与机体存在明确的或潜在的组织损伤有关，是神经末梢痛觉感受器受病理刺激后通过神经冲动传导到中枢大脑皮层而产生的。疼痛不仅给患者带来极大痛苦，而且还对循环、内分泌、消化和泌尿等系统有影响，主要表现为：(一)对心血管系统的影响疼痛刺激可以引起体内一些内源性递质和活性物质的释放，从而影响心血管功能。急性疼痛引起机体释放的内源性物质包括：交感神经末梢和肾上腺髓质释放的儿茶酚胺；肾上腺皮质释放的醛固酮和皮质醇；下丘脑释放的抗利尿激素(又称血管升压素)；肾素血管紧张素系统被激活。(二)对呼吸系统的影响水钠潴留可以引起肺间质体液的增多，而后者又可导致通气血流比失常。胸腹部创伤的患者，疼痛以后肌张力增加可使人的肺顺应性降低，通气功能下降，这些改变又可能促使患者以后发生肺不张，结果导致缺氧和二氧化碳蓄积，导致功能残气量明显增加。(三)对内分泌功能的影响疼痛可引起体内多激素的释放，产生相应的病理生理改变。除了一些促进分解代谢的激素外，应激反应的结果还可引起促皮质素(ACTH)，生长激素(GH)和高血糖素的增加。另一方面，应激反应导致促使合成代谢的激素(胰岛素)水平的降低。(四)对胃肠道和泌尿系统的影响疼痛引起的交感神经系统兴奋可能反射性地抑制胃肠道功能，平滑肌张力降低，而括约肌张力增高，临床表现为胃肠绞痛、腹胀、恶心、呕吐等不良反应，膀胱平滑肌张力下降导致尿潴留。二、创伤患者镇痛前的评估(一)了解病史实施镇痛前应详细询问致伤史与既往健康状况。(二)症状与体征急诊或麻醉医师应注意受伤部位、范围、程度以及全身重要脏器并发的情况。对闭合性损伤的患者，不能忽视对内脏损伤程度的判断。对头、颈或胸部外伤者应作X线摄片，以明确颈椎是否有骨折或脱位以及是否存在血气胸等。三、早期镇痛实施前的处理(一)一般措施包括动、静脉穿刺置管、输液、输血、供氧、监测体温、血压、血氧饱和度和心电等。(二)呼吸管理1，维持呼吸道通畅呼吸道梗阻和缺氧是严重创伤患者早期死亡的主要原因之一，保持呼吸道通畅和维持良好的气体交换是抢救严重创伤患者的首要措施。2，饱胃处理创伤患者多非空腹，因此防止呕吐误吸极为重要，疼痛、恐惧、休克和药物等因素可使胃排空时间延迟。进食与受伤间隔的时间短者，胃内容物存留更显著。控制疼痛前应明确患者进食与受伤的间隔时间，采取相应措施以减少呕吐误吸的发生率。四、早期镇痛的实施创伤后剧痛需要良好的止痛。骨关节损伤的疼痛较软组织损伤者剧烈。疼痛不仅使患者痛苦，而且增加并发症，影响康复。常用的镇痛方法有： (一)全身应用镇痛镇静药 对于诊断明确的全身创伤性患者，在生命体征平稳的前提下，可给予一些对循环呼吸影响小的镇静镇痛药物。如：曲马多100 mg，口服或静脉给药用以镇痛，咪唑安定5-10mg，肌肉注射，用以镇静，氟芬合剂(1ml含氟哌利多2.5ml和芬太尼0.05 mg)用于神经安定镇痛等。(二)局部麻醉 早期镇痛以局部麻醉为主，优适用于小创伤及危重患者。局部麻醉是利用阻滞神经传导的药物，使麻醉局限于躯体的某一局部。感觉神经被阻滞时，局部的痛觉及感觉被抑制或消失；运动神经被阻滞时，产生肌肉运动减弱或完全松弛。这种阻滞是暂时和完全可逆的，对循环和呼吸几乎没有影响。根据局部麻醉的方式不同，局部麻醉可分为：表面麻醉、局部浸润麻醉、局部区域阻滞、神经阻滞、神经节阻滞、静脉局部麻醉。1上肢的区域阻滞镇痛(1)解剖1)臂神经丛由颈4-8及胸1-2，脊神经的前支组成。除肩上和上臂内侧皮肤外，上肢由此神经丛支配。上臂内侧皮肤由肋间臂神经(胸与脊神经的分支)支配，肩部由颈丛神经支配。2)臂丛神经的每一脊神经前支从椎动脉的后方穿出椎间孔，向第一肋骨走行，并与其他脊神经前支汇合构成臂神经丛的三条神经干。神经干走行于前、中斜角肌之间，由筋膜形成一鞘膜包围的神经丛，为注射局麻药提供一潜在的封闭间隙。3)三条神经干穿过前、中斜角肌间隙到达第一肋骨中外缘，与锁骨下动脉共同包于二个鞘膜中。神经根和神经干有许多小分支，支配颈部、肩周和胸壁。刺激这些神经，不能可靠地定位臂神经丛。4)神经干穿过第一肋骨在锁骨下走行，又重新组合成臂神经丛的三个神经束。神经束进入腋窝，并发出数条小的神经分支，最后形成大的终末神经分支支配上肢。外侧束和内侧束的分支形成正中神经，外侧束还发出分支形成肌皮神经，后束成为腋神经和桡神经。内侧束还形成尺神经、前臂内侧皮神经和上臂皮神经。在腋窝，正中神经位于腋动脉外侧，桡神经在后侧，尺神经位于内侧。腋神经和肌皮神经在腋窝上部穿出鞘膜，肌皮神经穿过喙肱肌后分布于肘部皮下。(2)五条神经的主要运动功能如下：腋神经：肩外展；肌皮神经：肘屈曲；桡神经：肘、腕和指外伸；正中神经：腕和指屈曲；尺神经：腕和指屈曲。(3)操作方法1)肌间沟入路臂丛阻滞 患者仰卧，头轻微偏向对侧；嘱患者抬头，找到胸锁乳突肌的后缘。前斜角肌在胸锁乳突肌后缘的下方。用手指从前斜角肌向后滚动，即可感到前、中斜角肌的间隙。此肌间沟与环状软骨水平的交叉点，就是此人路的穿刺点。颈外静脉一般在甄水平穿过肌间沟，可作为辅助定位标志；以3-4cm22G穿刺针垂直皮肤进针，略向脚侧推进，直到出现异感或触到横突为止，然后注入25-30ml局麻药。注药时可用手指压迫穿刺点上部的肌间沟，迫使药液向下扩散，则尺神经阻滞可较完善。取略向脚侧的穿刺方向很重要，因针尖可被横突挡住而不致刺人过深，避免水平方向进针，因过深可损伤椎动脉或进入硬膜外间隙或蛛网膜下腔。此法适用于肩部与上臂创伤的镇痛，不宜双侧同时进行阻滞。2)锁骨上入路臂丛阻滞 是在神经干的水平阻滞臂神经丛，其镇痛范围包括肘部、前臂和手。有2个入路，每一方法都需患者仰卧，头偏向对侧。进针方向应朝外侧，不能向内以防进入胸腔导致气胸。斜角肌旁人路触摸到锁骨上缘和胸锁乳突肌后缘，找斜角肌间沟，以3-4cm的22G针由前向后垂直皮肤进针，若触及第一肋骨，则稍退针并换方向重新进针找到异感后注入局麻药20-30ml；锁骨下血管旁阻滞法患者手下垂摸膝，使锁骨和肩部压低。触摸到斜角肌间沟，用左手示指沿肌间沟下摸，在肌间沟最低处可摸到锁骨下动脉搏动。左手示指放于搏动处，右手持长3-4cm22G穿刺针，从锁骨下动脉搏动点外侧(紧靠左手示指)，朝下肢方向直刺，方向不向内也不向后，沿中斜角肌的内侧缘推进。此时穿刺针处于锁骨下动脉外侧切面，臂丛鞘的最深处，注射针在此处即使有较大移动也不致脱出。如果缓慢进针，能体会到刺破臂丛鞘的感觉。进入鞘后再向前可出现异感，否则改变进针方向，朝向对侧足跟，易获异感。回抽无血后注入局麻药20-30ml。3)腋路 臂丛神经分支均包在腋血管神经鞘内，此阻滞法主要用于肘以下镇痛。患者仰卧，头偏向对侧，上肢外展90，肘外旋并屈曲，手背贴床且靠近头部作行军礼状，以充分显露腋窝；在腋窝顶端触摸腋动脉。若不易触其搏动，则将患者手移向体侧或减少肩部外展的角度；用长34cm22G穿刺针在手指触摸点的上方穿刺，指向腋窝顶部。穿人鞘膜常有突破感，松手后针头随动脉搏动，即可确定针已刺人鞘膜内，也可借助异感证实针尖确在神经鞘膜内，注人局麻药3040ml。如针尖刺人动脉，则继续进针穿过其后壁。在腋动脉的下方至腋窝下缘的皮下注入局麻药5ml，即可阻滞肋间臂神经。在上臂的远端加压的同时，改变穿刺针方向以使针尖恰在腋动脉上方并与皮肤垂直。进针直至触及肱骨，然后针尖向上移动30，呈扇形注入局麻药5ml。此种方法可阻滞喙肱肌内的肌皮神经。此阻滞法最常见并发症为局麻药误人腋动脉。4)尺神经阻滞 肘部：在内上髁处定位尺神经沟，注入局麻药5-10mi，再在尺神经沟近端扇形注人3-5ml；腕部：尺神经在尺侧腕屈肌腱的外侧，尺骨茎突水平。垂直皮肤刺人，在肌腱的外侧穿过深筋膜，注入局麻药3-6ml。5)正中神经阻滞 肘部：正中神经恰在肱动脉的内侧。在肘部皱褶上1-2cm处摸到动脉搏动后，在其内侧扇形注人局麻药3-5ml；腕部：穿刺点在掌长肌腱和桡侧腕屈肌腱之间，腕部皱褶上方2-3cm，在掌长肌腱外缘垂直皮肤进针穿过深筋膜，注入局麻药3-5ml。6)桡神经阻滞 肘部：桡神经在肱二头肌腱的外但0，肱桡肌的内侧，肱骨外上髁水平。在肱二头肌腱外1-2cm处进针，直至触到外上髁，注入局麻药3-5ml；腕部：桡神经在浅筋膜处成为终末分支。在腕上方，从桡动脉前至桡侧腕伸肌后，皮下注人局麻药5-10ml。7)肌皮神经阻滞 肌皮神经是外侧束的终支，由颈5-7，神经纤维组成，先位于腋动脉外侧，至胸小肌外侧缘脱离腋鞘，穿过喙肱肌至其外侧，在肱二头肌与肱骨之间降至肘关节上方，相当于肱骨外上髁水平穿出臂筋膜，延伸为前臂外侧皮神经，沿前臂外侧行到腕部。肌皮神经可在腋窝处被阻滞(腋路中)。其终末皮支可与肘部桡神经同时阻滞，利用桡神经阻滞的皮丘，当桡神经阻滞完毕，将穿刺针稍向外拔出，刺向肱二头肌肌腱与肱桡肌之间，注入局麻药10ml。8)指间神经阻滞手指是由臂丛神经的末梢神经支即指间神经所支配。应用25G穿刺针置于手指的根部，靠近骨膜边注边抽，缓慢注药2-3ml。一般针从手背部穿人再逐步进入手掌部，注药从近掌部到手背部，在穿刺注药时应避免出现感觉异常，因为感觉异常是神经受压的表现；穿刺注药和药液中使用肾上腺素而造成血管收缩，可造成神经损伤。神经损伤是指神经阻滞的主要并发症。2下肢的区域阻滞镇痛(1)解剖支配下肢的两个神经丛是腰神经丛和骶神经丛。1)腰神经丛由腰1-4和胸12脊神经的前支组成，位于腰大肌内。腰神经丛最上面的三支神经是髂腹下神经、髂腹股沟神经和生殖股神经。这些神经向前穿过腹肌，支配髋部和腹股沟皮肤，下腹其他部位由肋间神经支配。腰神经丛最下端的三支神经是股外侧皮神经、股神经和闭孔神经。股外侧皮神经由腹股沟韧带外侧端的下方穿出，支配大腿和臀部的外侧；股神经在腹股沟韧带的下方，恰在股动脉的外侧穿出，支配大腿前部的肌肉和皮肤，以及膝和髋关节。!隐神经是股神经的终末皮神经，支配小腿内侧和足部的肌肉和皮肤。这是腰神经丛中惟一支配膝关节以下的小腿的神经；闭孔神经是从坐骨的闭孔穿出骨盆，支配大腿外展肌、髋和膝关节以及大腿内侧的部分皮肤。2)骶神经丛由腰4-5神经和骶1-3神经的前支组成，其两个主要分支是坐骨神经和股后皮神经。股后皮神经前段与坐骨神经伴行，支配大腿后部的皮肤。坐骨神经阻滞镇痛同时也阻滞该神经；坐骨神经通过坐骨大孔穿出骨盆，在臀大肌的下缘穿行，沿股骨中间下行，发出分支至胭肌腱，再在胭窝处浅行，在该处分为胫神经和腓总神经。胫神经沿小腿的后部下行，穿过内踝后分为终末分支，支配足底和足内侧皮肤，支配足跖届。腓总神经绕过腓骨小头后分为腓浅神经和腓深神经。腓浅神经为感觉神经，它走行于腓肠肌的外侧，在外踝处分为终末神经，支配足前部皮肤。腓深神经在胫前动脉的外侧进入足部，走行于踝部上缘，位于胫骨前肌腱和(足跸)长伸肌腱之间。它主要是足背屈的运动神经，同时也发出一感觉支支配1、2趾之间的皮肤。腓肠神经是胫神经和腓总神经发出的分支形成的感觉神经，在外踝之下通过并支配足外侧皮肤。(2)操作方法1)腰神经丛阻滞 腰大肌间隙腰丛阻滞法：于髂嵴连线向尾侧3cm，外侧5cm处作皮丘。经皮丘垂直进针，直达腰：横突，然后针干向尾倾斜，针尖滑过瓯横突上缘，再垂直前进约0.5cm。待有明显落空感后，表明针已进入腰大肌间隙，注入局麻药25-35ml；腹股沟血管旁腰丛阻滞法：患者平卧，在腹股间韧带下方触摸股动脉搏动，用手指将它推向内侧，在其外缘作皮丘。针刺至股动脉外缘，略向头侧推进，直到刺中股神经出现异感，表明已进入股鞘，抽吸无血后用一定的压力注射局麻药15-20ml。2)骶神经丛阻滞 侧卧位骶丛阻滞法：患者侧卧，阻滞侧在上，由股骨大转子与髂后上嵴作一连线，连线中点作一垂直线，垂直线与股骨大转子与骶裂孔连线的交点处作皮丘。取长8-10cm22G穿刺针，经皮丘垂直进针直至出现异感，若无异感，但触到骨质(髂骨后壁)，针可略偏向内侧再穿刺，直到滑过骨质而抵达坐骨切迹。出现异感后稍退针后注人15-20ml局麻药；平卧位骶丛阻滞法：适用于不宜侧卧的患者。患者仰卧，髋关节及膝关节均屈曲，足跟尽可能靠近臀部。在股骨大转子及坐骨结节间画一连线，连线的中点处可摸到凹陷，坐骨神经恰好经过此凹陷的深层，在此点作皮丘。取长8-10cm22G穿刺针经皮丘刺人，针干与床平行，刺向头侧而略偏内，直到出现异感注入局麻药15-20ml。注药时以指压迫神经远侧端，以便于药液向头侧扩散。骶神经丛阻滞法用于踝关节及膝以下骨折所致疼痛的控制。3)股神经阻滞 患者仰卧，在腹股沟韧带下面，触及股动脉，于股动脉外侧1cm，相当于骨联合顶点水平处作皮丘。用5cm22G的针与皮肤垂直穿刺，并将股动脉向内侧牵拉，穿刺针向深部缓慢推进，针尖穿过深筋膜时，操作者可以感觉出来，有异感出现时可注局麻药5-10ml。若经多次探索性穿刺仍未能找到异感，也可作扇形浸润。此方法配合股外侧皮神经阻滞使大腿前面的皮肤和肌肉获得良好的镇痛。4股外侧皮神经阻滞患者仰卧，在髂前上内侧1.5cm，贴近腹股沟韧带下缘作标志。股外侧皮神经在阔筋膜下通过。在标记点作皮丘，用长5cm22G穿刺针向内向下，与皮肤呈45O角，触及阔筋膜有异感时，可注入5-10ml局麻药；若寻不到异感，可在与腹股沟韧带平行的平面，经同一皮丘作扇形浸润。此阻滞法联合股神经及坐骨神经阻滞可用于下肢创伤镇痛。5)闭孔神经阻滞 患者仰卧，以长8cm 22G穿刺针在耻骨结节处下1.5cm和外侧1.5cm处进针，触到耻骨后，稍退针并稍向外及向下进针2-3cm直至闭孔。回吸无血后，扇形注入20ml局麻药。6)隐神经阻滞 隐神经可在踝关节或在膝关节处阻滞。若在膝关节处阻滞，将局麻药10ml注入皮下组织深部，其范围从胫骨髁的内侧表面至半腱肌和半膜肌的重叠肌腱。 7)踝关节阻滞 支配足的五条神经均可在踝关节阻滞。在踝部的上界，腓深神经位于胫前肌腱和局长伸肌腱之间。以长3-4cm 22G穿刺针在胫前动脉外侧及上述两肌腱之间进针，直至触到胫骨，边退针边注入局麻药5-10ml；从内踝到外踝在胫前皮下注入局麻药10ml可阻滞外侧的腓浅神经和内侧的隐神经；从内踝的后面进针，指向胫后动脉的下界，足底可有异感。针尖触到骨质后退针lcm，扇形注入局麻药5-10ml可阻滞胫后神经；从跟腱和外踝连线中点进针，针尖指向外踝的后表面，触到骨质后稍许退针并注药*5mi以阻滞腓胫神经。(3)并发症 以上各种阻滞皆可发生局麻药误人血管内、穿破动脉和神经损伤。五、实施早期镇痛所用药物(一)镇静镇痛药1镇静药(1)地西泮 又称安定，不溶于水，刺激性较强，肌肉或静脉注射可引起疼痛，且局部静脉炎发生率较高。1)药理作用 小剂量产生良好的抗焦虑作用，不影响意识，较大剂量静注产生嗜睡和意识消失。具有明显的遗忘、肌松和抗惊厥作用。可增强全麻药的作用。对呼吸无明显影响，但与其他中枢抑制药合用时，可产生呼吸暂停。血压轻度下降，有扩张冠状动脉和增加血流的作用。2)体内过程 口服后吸收完全而迅速，肌肉注射后吸收缓慢又不完全，其血药浓度峰值仅为口服后的60，不及静注的20。若采用肌肉注射，必须注入深部。此药容易透过胎盘，胎儿血药浓度可较母体高40，故不宜用于待产妇。3)临床应用口服5-10mg可用于镇静、抗焦虑，可作为麻醉用药。地西泮可与麻醉性镇痛药、氯胺酮等合用，施行复合麻醉。4)不良反应剂量偏大时，偶可引起躁动、谵妄、兴奋等反应，可能与中枢神经的多巴胺能系统作用增强或胆碱能系统受抑制有关。用毒扁豆碱可消除此不良反应(2)咪唑安定 又叫咪达唑仑，是惟一的水溶性苯二氮(BDZ)类药；在体内生理性pH条件下，其亲脂性碱基释出，能迅速透过血脑脊液屏障。可与盐酸吗啡等酸性药物混合，但不能与硫喷妥钠等碱性药物相混。肌肉注射后容易吸收，静脉注射对局部刺激作用轻微。1)药理作用 对BDZ受体的亲和力为地西泮的2倍，故其强度约为地西泮的1.5-2倍。可使脑血流量和颅内压轻度下降，对脑代谢无明显影响。无组胺释放作用，不抑制肾上腺皮质功能。2)体内过程 口服后吸收迅速，但由于通过肝的首过消除大，生物利用度仅40左右。其消除半衰期短，2-3小时，仅为地西泮的1/10。静脉滴注的药代动力学与单次静脉注射相似，停止滴注后血药浓度迅速下降，无明显蓄积现象，可用来持续静脉滴注.此药作用短暂，除与再分布有关外，主要与其生物转化迅速有关。其代谢物与葡萄糖醛酸结合后由尿中排出，24小时占90。与地西泮不同，此药的代谢不受西咪替丁的影响.3)临床应用 部位麻醉辅助用药，使患者镇静、遗忘和预防局麻药毒性反应。口服、肌肉注射或静脉注射都有效，肌肉注射剂量5-10mg，口服剂量须加倍。小儿可用直肠注入，剂量0.3mg/kg。(3)氟哌利多 又叫氟哌啶，有很强的镇静、镇吐作用，可增强巴比妥类和镇痛药的效应。静注后5-8分钟生效。氟哌利多的安定作用相当于氯丙嗪200倍，氟哌啶醇的3倍，镇吐作用为氯丙嗪的700倍。但不产生遗忘也无抗惊厥作用。此药能使脑血管收缩，脑血流减少而降低颅内压，但脑耗氧量并不相应下降，用于低血容量患者宜注意。此药对嗜铬细胞瘤患者反可引起显著的高血压，可能与诱发肾上腺体质释放儿茶酚胺或抑制嗜铬细胞摄取儿茶酚胺有关。有明显的抗心律失常作用。此药可产生椎体外系反应，静注苯海拉明有助于消除这种反应。此药是目前应用最广泛的强安定药，氟哌利多与芬太尼合用(50：1称为氟芬合剂，用以实施神经安定镇痛。2麻醉性镇痛药 通过激动阿片受体产生强烈的镇痛作用，连续使用易产生耐受性和成瘾性的药物称为麻醉性镇痛药，又称为阿片类镇痛药。(1)吗啡 吗啡通过激动体内阿片受体而产生强烈的镇痛作用，肌注15-30分钟起效，45-90分钟产生最大效应，镇痛时间为4-6小时。应用于急性剧烈性疼痛，兼有明显的镇静和镇咳作用。成人每次5-l0mg，肌注或静脉注射。不良反应主要是呼吸抑制，对平滑肌的激动作用，成瘾性和耐受性等。对平滑肌的激动作用可产生恶心呕吐、便秘、尿潴留等症状，是临床最常见的并发症。在疼痛治疗中，常在吗啡中加入一些药物，如可乐定、氯胺酮等，目的是为了减少吗啡的副作用和吗啡的用量，提高吗啡的镇痛效果。如果发生急性吗啡中毒或严重呼吸抑制，可用阿片受体拮抗剂纳洛酮对抗并进行呼吸支持。婴儿、孕产妇、哺乳妇、严重肝功能不全者，患有慢性阻塞性肺气肿、支气管哮喘、肺心病、颅内高压、颅脑损伤患者应禁止使用吗啡。(2)哌替啶 哌替啶又名塞替哌、度冷丁，是人工合成的苯基哌啶类阿片样镇痛剂。作用机制与吗啡相同，镇痛作用相当于吗啡的110。肌肉注射给药10分钟起效，作用时间为2-4小时。在急性剧烈性疼痛的治疗上，比吗啡常用。成人每次50-l00mg，肌注或静脉注射。不良反应与吗啡基本相似，但程度轻，常见的有头昏、头痛、恶心、呕吐、呼吸抑制和成瘾性。哌替啶对平滑肌的激动作用弱于吗啡，故很少引起便秘和尿潴留。纳洛酮亦可拮抗哌替啶的严重副作用。婴儿、颅脑损伤、颅内高压、肺功能不全、严重肝功能障碍者禁用。由于哌替啶对局部组织产生较强的刺激性，故不宜皮下注射。(3)芬太尼及衍生物 芬太尼为人工合成的苯啶类麻醉性镇痛药，镇痛效力为吗啡的80-100倍。其药理特点是起效快，时间短、副作用小。成人肌肉注射01mg l5分钟起效，作用时间1-2小时。其透皮贴剂作用方便，每片能提供持续72小时的镇痛作用。恶心、呕吐、呼吸抑制是芬太尼常见的不良反应，静脉注射过快时可引起患者胸壁肌肉僵直和心动过缓。此外，芬太尼也有弱的成瘾性。患有支气管哮喘、重症肌无力的患者禁用芬太尼。孕妇、心律失常患者应慎用。3其他镇痛药(曲马多)(1)药理作用 曲马多虽然也可与阿片受体结合，但其亲和力很弱，曲马多不能完全被纳洛酮所拮抗。其(+)对映体作用于阿片受体，而()对映体则抑制神经元突触对去甲肾上腺素的再摄取，并增加神经元外5-羟色胺浓度，从而影响痛觉传递而产生镇痛作用。临床上此药的镇痛强度约为吗啡的l10。口服后作用维持时间约4-8小时。其镇痛作用可被纳洛酮部分拮抗。此药不产生欣快感，镇静作用较哌替啶稍弱，其镇咳作用约为可待因的50，治疗剂量不抑制呼吸，大剂量则引起呼吸频率减慢，但程度较吗啡轻。对心血管系统基本无影响。不引起缩瞳，也不引起括约肌痉挛。无组胺释放作用。此药仅产生轻微耐受性和依赖性。(2)体内过程 曲马多口服后可迅速而几乎完全吸收。主要在肝内降解，消除半衰期为(5.1+0.8)小时。(3)临床应用 曲马多主要用于急性或慢性疼痛。口服后效果几乎与胃肠外给药相等。由于维持时间长，每日2-3次即可。此药很少引起不良反应，消化道不适、眩晕、疲倦是曲马多常见的不良反应。与作用于中枢神经系统药物(镇静药、催眠药)合用，有增效作用。对酒精、安眠药、镇痛药或精神药物所引起的急性药物中毒者，禁用曲马多。肝、肾功能不全、心脏病患者、孕妇、哺乳妇女应慎用。曲马多和芬太尼一样，潜在一定程度的耐受性和成瘾性，长期使用时应注意。如果出现呼吸抑制，可用纳洛酮拮抗。(二)常用的神经阻滞局麻药1局麻药作用机制 局麻药通过阻滞神经轴突动作电位的传导，而起到神经阻滞作用。它们对静息电位和阈电位无影响，但可降低动作电位上升的速率而使其不能达到阈电位。局麻药直接作用于Na+通道上特异受体，从而阻断Ns+内流。局麻药必须在非解离状态下以被动扩散的形式透过细胞膜，然后在解离状态下与Na+通道结合。2疼痛治疗中常用局麻药 临床上使用局麻药种类较多，在此主要介绍利多卡因、布比卡因和罗哌卡因。(1)利多卡因