主动脉夹层.ppt

主动脉夹层 1 病历资料 患者张XX 男 58岁 因 饭后突发剑突下疼痛1小时 入院 既往有高血压及胆囊炎病史 查体 P102次 分 R21次 分 BP180 110mmHg 腹肌软 剑突下有压痛 无反跳痛 余腹无明显压痛及反跳痛 墨菲氏征阴性 2 检查 血常规提示白细胞 中性粒细胞升高 尿常规无异常 淀粉酶 电解质 心电图无异常 腹部CT平扫提示 胆囊无增大 胆囊壁无增厚 腹主动脉增宽 腹主动脉内有不均匀密度影 行CTA示 型主动脉夹层 诊断 型主动脉夹层 3 基本概述病因病理改变主要分型临床症状并发症诊断 4 主动脉解剖 5 基本概述 主动脉夹层也称主动脉夹层动脉瘤 是较常见也是最复杂 最危险的心血管疾病之一未经治疗的AD患者 发病第一个24小时内每小时死亡约1 半数以上一周内死亡 约70 二周内死亡 约90 一年内死亡 主动脉夹层 aorticdissection 指主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁囊样变性的中层而形成夹层血肿 随血流压力的驱动 逐渐在主动脉中层内扩展年龄高峰为50 70岁 6 本病多急剧发病 突发剧烈疼痛 休克和血肿压迫相应的主动脉分支血管时出现的脏器缺血症状 65 75 病人在急性期 2周内 死于心脏压塞 夹层破裂 冠脉闭塞导致的急性心梗 严重的主动脉瓣关闭不全等心脏合并症 7 病因 高血压结缔组织遗传缺陷性疾病 Marfan综合征 先天性主动脉缩窄 二叶式主动脉瓣等 动脉粥样硬化代谢性疾病 高血脂 高血糖等 其他 外伤 血管炎 巨细胞动脉炎 大动脉炎等 妊娠 8 病理改变 主动脉夹层的基本病理改变是在主动脉中膜的中外1 3处发生撕裂 形成主动脉壁中层的分离 9 破裂口和累及部位 大部分源于升主动脉胸主动脉次之腹主动脉最少 10 分型 分类方法对受累主动脉的部位及范围进行定义DeBakey法的 型Stanford法 和 型解剖分类法根据病程分类 11 型 型 型 DeBakey分型 12 Stanford分型 型不论起源 所有累及升主动脉的夹层为 型 型未累及升主动脉的夹层为 型 13 解剖分类 解剖分类为近端夹层和远端夹层 近端夹层包括DeBakey 和 型或Stanford 型远端夹层包括DeBakey 型或Stanford 型 14 病程分类 急性期起病2周以内为急性期慢性期起病超过2月为慢性期亚急性期主动脉夹层2周 2月以内 15 临床表现 特点 多样性 复杂性 易漏诊 易误诊突发剧烈疼痛休克与血压异常相关系统症状和体征 16 疼痛74 90 的急性AD患者首发症状为突发性剧烈 撕裂样 或 刀割样 胸痛 持续不缓解 与急性心肌梗塞时胸痛呈进行性加重不同 AD的疼痛往往有迁移的特征 提示夹层进展的途径 疼痛的位置反映了主动脉的受累部位胸痛可见于 型 腹部剧痛常见于 型 17 休克与血压异常 急性期约1 3患者出现面色苍白 大汗淋漓 皮肤湿冷 脉搏细数等休克征象低血压 心包填塞高血压 主动脉夹层动脉瘤病变累及肾动脉或血肿压迫肾动脉引起肾血管性高血压 18 相关系统症状和体征 1 心血管系统主动脉瓣关闭不全急性心肌梗塞心包填塞周围动脉阻塞 颈 肱 桡或股动脉搏动减弱 消失或两侧强弱不等 双上臂血压明显差别 20mmHg 19 2 神经系统病变神志异常 昏迷 偏瘫 截瘫及抽搐等 易误诊为脑血管意外3 呼吸系统夹层血肿破入胸腔可引起胸腔积血 出现胸痛 呼吸困难 破入气管或支气管可引起咯血 窒息甚至死亡 20 4 消化系统累及腹主动脉及其分支 可出现剧烈腹痛 恶心 呕吐等急腹症表现 夹层血肿压迫血管可出现吞咽困难 破入食管可引起大呕血 血肿压迫肠系膜血管可引起缺血坏死性肠炎 出现便血 5 泌尿系统累及肾动脉 引起腰痛及血尿 肾脏急性缺血 引起急性肾功能衰竭或肾性高血压 21 诊断 实验室检查 血常规 ESR 心肌酶 血清淀粉酶 BUN Cr等心电图 非特异性ST T改变 左室肥厚表现 急性心肌缺血甚至心肌梗死心电图改变影像学诊断 X ray 超声心动图 DSA CT MRI 22 主动脉造影 突出优点是确诊 首要 准确 可靠的诊断方法 早期报道其敏感性和特异性为88 和95 缺点属于有创性检查 有潜在危险性 且准备及操作费时 已少用于急诊 23 CTA目前最常用的术前影像学评估方法 其敏感性达90 以上 其特异性接近100 其主要缺点是造影剂产生的副作用和主动脉搏动产生的伪影干扰 24 25 MRA无创 可从任意角度显示AD真 假腔和累及范围 其诊断AD的准确性和特异性均接近100 有替代动脉造影成为AD诊断金标准的趋势 其缺点是扫描时间较长 用于循环状态不稳定的急诊病人有一定限制 另外 磁场周围有磁性金属时干扰成像 因而不适用于体内有金属植入物的患者 26 B超 主动脉呈不规则增粗 管壁中层出现液性暗区 成为假腔 可使真腔变窄 当假腔内有血栓形成时 内部可有实性回声 27