儿童血液肿瘤深部真菌病的诊断与治疗PPT课件.ppt

儿童血液肿瘤深部真菌病的诊断与治疗 1 提高儿童肿瘤治愈率的措施 优化化疗方案支持治疗 成分输血 G GM CSF TPO IL 11 IVIG 全环境保护 营养感染的预防和治疗 细菌 病毒 支原体 结核菌 真菌并发症的预防和治疗护理 康复治疗 2 感染的预防和治疗 真菌 深部真菌病 又称侵袭性真菌感染 IFI 已成为威胁儿童血液肿瘤生存和影响原发病治疗的重要并发症 3 一 儿童血液肿瘤IFI的危险因素 反复化疗免疫抑制剂的大量及长期的使用深部静脉插管的广泛使用广谱抗生素的应用多种抗生素的联用ANC 1x109 L 持续7天以上 IFI的机会比一般病儿高4倍 4 二 IFI的发病率和病原菌流行病学 过去的20年来 IFI的发病率在全球范围内迅速增长 5 1979 2000年美国血行感染病原体的变化 MartinG NEnglJMed2003348 1546 1554 6 念珠菌属曲霉属 70 80 隐球菌属镰孢菌属赛多孢菌接合菌 毛霉 根霉 根毛霉 深部真菌感染的病原条件致病真菌 7 真菌感染类型的变迁Paganoetal Haematologica2006 91 1068 1075 8 IncidenceofIFIPre vsPost MorteminAlloHSCT Chamilos etal Haematologica 2006 91 7 986 9 30 IFIatautopsy 99 327 75 ofIFIswerefirstidentifiedatautopsy 9 IncidenceofIFIPre vsPost morteminAML Pre mortem AtAutopsy 6 5 8 0 7 9 19 0 1 2 10 各种侵袭性真菌感染的破坏性Paganoetal Haematologica2006 91 1068 1075 11 三 临床表现 深部真菌病感染中以呼吸道真菌感染最常见 其次是中枢神经系统 消化系统 泌尿系统及真菌血症不同部位的真菌IFI各具特点 12 呼吸系统真菌感染 念球菌或者曲霉菌感染引起 其临床表现与细菌 病毒感染引起的普通肺炎基本相似 缺乏特异性CT具有相对特征性影像学表现 13 四 病原体检测 GM实验 用于曲霉菌抗原的检测 可查血液 CSF或支气管肺泡灌洗液GM的敏感度为30 80 特异性为90 缺点是有一定的假阳性 而且不能区别感染和定植 目前主张与CT一起联合应用 可提高诊断率 14 四 病原体检测 G实验 检测真菌细胞璧中1 3 D葡聚糖G实验的敏感率高于GM实验 特异性低 又有较高的假阳性 所以 其临床诊断意义受限优点是对卡氏肺囊虫有一定的诊断价值 15 四 病原体检测 分子生物学技术 真菌的酶切图谱检测PCR检测定量PCR检测基因芯片 16 四 病原体检测 病理 是确诊的依照不同的病原菌其病理改变特点 念珠菌病 急性或慢性炎症改变曲霉菌病 引起血栓性改变 新月状改变 大量菌丝形成团块 形成特异性的曲霉球毛霉菌病 血栓性改变组织胞浆菌和着色真菌病 呈非化脓性肉芽肿改变隐球菌病 病理改变甚微 17 2007EORTC MSG IFI尚未出现 IFI不能排除 IFI不能排除 IFI明确 预防治疗 确诊治疗 经验治疗 抢先治疗 五 诊断 18 六 鉴别诊断的重要性 附 我院儿科血液肿瘤病区出现的3个病例 19 病例1肺部细菌性感染 患儿9岁 男性确诊 急性淋巴细胞白血病L1 B ALL 高危 予 VDLD CAM 方案化疗 过程顺利 之后出现骨髓抑制 白细胞下降 并发肺部真菌感染 20 患儿黄XX 男7岁 2007年3月29日入院诊断为ALL L2 B ALL IRVDLDex方案第4周发热 血培养为链球菌 予泰能 他格适治疗 热退 第5天再发热 WBC0 2 109 L诊断为肺部真菌感染 予科赛斯抗真菌治疗 3天后热降 但WBC仍0 2 0 3 109 L 第5天突然出现头痛 抽搐 呕吐 真菌性脑炎 病例2肺炎合并脑炎 21 患儿蔡XX 男 5岁 2008年4月2日入院诊断为ALL L2 B细胞伴髓系表达 d15BMM3 定为HR5月9日VDLDex结束 5月10日患儿开始发热 肺部感染 病例3真菌性肺炎 22 六 治疗 根据不同的诊断层面 开展相应的治疗措施 23 一 预防治疗 对IFI高危人群 预先使用抗真菌药物药物 氟康唑 伊曲康唑 24 二 拟诊治疗 经验性治疗 宿主因素不明原因发热 广谱抗生素治疗7天无效 或者起初有效但3 7天后再出现发热经验性治疗一般选用抗菌谱广的抗真菌药物 如伊曲康唑 伏立康唑 卡泊芬净及两性霉素B 25 三 抢先治疗 近年来主要进展之一指针对临床诊断IFI的积极治疗措施 其药物的应用应依据推测的可能的致病菌 综合药物价值 效能比及病人的具体情况选择应足量 足疗程应用抗真菌治疗 以免疾病复发可选择伊曲康唑 两性霉素B 氟康唑 伏立康唑和卡泊芬净 26 四 确诊后治疗 指针对确诊IFI的患者进行的治疗由于确诊后病原菌明确 可根据真菌种类 药物抗菌谱 价值 效能比及病人的具体情况选择用药 27 五 儿童IFI药物治疗中应注意的问题 1 各类抗真菌药作用机制 位点及真菌药物的类型 28 各类抗真菌药作用机制及位点 29 30 五 儿童IFI药物治疗中应注意的问题 2 临床疗效与药物选择不同种属真菌 同一真菌感染部位不同 其选择的药物种类可能不同 例如 念珠菌常可选氟康唑 伊曲康唑 两性霉素B 卡泊芬净 但念珠菌脑炎应首选伊曲康唑 伏立康唑 曲霉菌可选伊曲康唑 伏立康唑等 也可选卡泊芬净 两性霉素B 31 适应症 32 3 药物副作用和用法特点 两性霉素B 用法与用量 静脉给药 其起始剂量为0 1 0 3mg kg d 治疗量为0 5 1 0mg kg d 注意事项 1 严重的肾脏毒性 需对患者进行严密的肾功能及血钾水平监测 在肾功能显著下降的情况下应予以减量 并应避免与其他肾毒性药物合用 2 输液中的发热反应 33 3 药物副作用和用法特点 两性霉素B脂质体 用法与用量 起始剂量0 5mg kg d 治疗剂量为每天3mg kg 静脉输注的时间不应少于1h 注意事项 该药肾毒性显著降低 输液反应也大大减少 但仍需监测肾功能 34 3 药物副作用和用法特点 伊曲康唑 用法与用量 治疗 第1 2天4 6mg kg 次 q12h 静脉滴注 第3 14天 4 6mg kg d Qd 输液时间不得小于1小时 之后序贯使用口服液4 6mg kg 次 Bid 直至具有临床意义的中性粒细胞减少症消除 预防 每天5mg kg 疗程为2 4周注意事项 1 监测肝功能 2 不得与其他肝毒性药物合用 3 静脉给药不得与其他药物采用同一通道 4 与经肝P450酶系代谢的药物合用时常发生相互作用 35 3 药物副作用和用法特点 卡泊芬净 用法与用量 第一天70mg m2 以后每天50mg m2 输液时间大于1小时 疗程依患者的病情而定注意事项 对严重肝功能受损的患者应避免用药 本品副作用较少 36 3 药物副作用和用法特点 伏立康唑 用法与用量 负荷剂量 静脉给予6mg kg 每12h1次 连用2次 输注速率不得超过每小时3mg kg 在1 2h内输完 输液浓度不得超过5g L 维持剂量 静脉给予4mg kg 每12h1次 注意事项 1 中至重度肾功能不全者不用 2 视觉障碍的比例可达到30 以上 3 亦可发生药物间相互作用 37 4 联合治疗 联合治疗的必要性单药治疗失败或不能耐受多部位