入院记录的书写医学PPT课件.ppt

病历书写 1 目录 一 概述二 入院记录的格式三 主诉四 现病史五 既往史六 个人史 月经史 婚育史七 家族史八 体格检查九 实验室检查 2 目录 十 临床综合诊断十一 入院记录的补充问题十二 入院记录的常见问题十三 首次病程十四 诊断依据十五 从病史中如何进行鉴别诊断及书写十六 诊疗计划十七 病程记录十八 门诊病历书写 3 一 概述 病历是临床医生根据问诊 体格检查 实验室和其他检查获得的资料经过归纳 分析 整理 按照规定的格式而写成的 是关于病人发病情况 病情发展变化 转归和诊疗情况的系统记录 4 1 病历的重要性 1 病历为医疗 教学与科研提供重要的基本资料 2 涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据 3 考核临床实际工作能力 评价医疗质量 学术水平的内容 5 2 病历的基本要求 内容要真实 格式要规范书写要及时描述要精炼 用词要恰当 使用中文和医学术语 通用的外文缩写和无正式译名的症状 体征 诊断可使用外文 填写内容要全面版面整洁 字迹清晰 用蓝黑或碳素墨水书写 错字用双线划去 不得用刮 粘 涂等方法掩盖原来的字迹 6 3 病历的种类 门诊病历 包括急诊病历 住院病历 完全病历 入院记录 首次病程 病程记录 手术 特殊检查 治疗 同意书 麻醉记录 手术记录 病程小结 出院记录 主任查房记录 会诊记录 7 二 入院记录的格式 1 一般资料 姓名 性别 年龄 婚姻 籍贯 出生地 民族 职业 住址 入院时间 记录时间 病史陈述者 可靠程度2 主诉 主要症状 时间3 现病史4 既往史5 个人史 月经史 婚姻生育史6 家族史7 体格检查8 专科情况9 实验室检查及特殊检查结果 主要的阳性及阴性结果 8 二 入院记录的格式 入院诊断 1 2 医师签名 附 诊断依据 鉴别诊断 诊疗计划 按卫生部的规定 放在入院首次病历中记录 因 入院记录 可允许病人复印 9 24小时内完成 三 主诉 定义 主要症状或体征 持续的时间 起病到就诊的时间 内容 1 感觉异常 如头痛 头昏 腹痛 发热2 功能障碍 吞咽困难 瘫痪3 身体某部形态异常 颈前肿大 甲状腺 水肿 腹部膨隆等4 其他 消瘦 食欲不振 10 三 主诉 要求 1 主诉指向何系统的疾病如 咳嗽 咳痰3个月 咯血2天2 反应疾病是急起 缓起如 持续时间为1h 急性持续时间为20年 慢性3 主诉要简明扼要 不 20字4 不能用病名代症状 11 三 主诉 特殊情况 1 病情不连续性 20年前发现心脏杂音 近2周出现气促 浮肿 发现心脏杂音20年 气促 浮肿2周 2 白血病复发2周 要求化疗入院 3 患者如无症状可用 体检发现右上肺肿块3天 体检发现血压高1年 12 四 现病史 是病史中的主体部分 是病人本次患病的全过程 即疾病发生 发展 衍变及诊疗的经过 13 四 现病史 1 起病情况 起病日期 缓慢 可能的原因及诱因2 主要症状的系统描述 症状特点 包括症状的部位 性质 持续时间 程度 缓解或加剧的因素 14 四 现病史 3 病情发展与演变 1 好转 通过治疗后 2 间歇性 时好时坏 如溃疡病 活动期有症状 愈合期无症状 3 逐渐加重 4 加剧 如肺结核 慢性 肺气肿 有轻度呼吸困难 如突然呼吸困难加剧 胸痛 要考虑有自发性气胸的可能 心绞痛患者 本次发作加剧 持续时间长 要考虑心梗的可能 15 四 现病史 4 伴随症状 主要症状的同时又出现其他症状 这往往是鉴别诊断的依据 1 腹泻伴呕吐 可能为急性胃肠炎 饮食不洁或误食等 2 腹泻伴里急后重 可能为菌痢 3 急性上腹痛 若伴恶心 呕吐 发热 特别是又现黄疸和休克 要想到有急性胰腺炎的可能 某种病按规律常出现的伴随症状 实际上没有出现 如肺癌可能出现痰带血 这种没有出现的症状 称为阴性症状 可能出现而没有出现的症状 往往具有重要的鉴别意义 在病历中应记述 16 四 现病史 5 诊疗经过 1 病后曾在何时 何地就诊 作过何种检查 结果诊断如何 2 作过什么治疗 药名 剂量 途径 疗效 有无不良反应 6 病后一般情况的变化 饮食 大小便 睡眠 体力 体重的变化 咯血 发热等不能放在此处描述 17 五 既往史 1 既往健康情况健 多病 虚弱 完全病历要求 2 急 慢性传染病史及传染病接触史 肝炎 结核 伤寒 痢疾等 3 预防接种史4 外伤手术史5 输血史6 冶游性病史7 局部病灶史 扁桃体炎 齿龈炎 鼻窦炎8 药物过敏史 PNC 磺胺药过敏等9 患过何系统的疾病 如慢支 胆石症等 18 六 个人史 月经史 婚姻生育史 1 个人史 出生地 所到地方 职业 嗜好 毒物接触 有无重大精神创伤2 月经史 经期 天 初潮年龄未次月经日期 或绝经年龄 周期 天 经量 经痛 白带 量 气味 3 婚姻生育史 结婚年龄 孕次 产次 人流状况 分娩 早产 难产 计划生育 爱人 配偶 健康情况 19 七 家族史 1 家庭中有无遗传性疾病 血友病 女性遗传 男性患病 哮喘 高血压病 肿瘤等 2 直系亲属死亡的原因 20 八 体格检查 TPRBP发育 营养 神志 体位 表情 皮肤 淋巴结 五官 咽 扁桃体 颈 气管 甲状腺 颈静脉 胸廓形态 叩诊音 呼吸音 胸膜摩擦音 心界 心率 节律 心音 杂音 心包摩擦音 腹部外形 肝脾 脊柱四肢 肛门 外生殖器 膝反射 克氏征 巴彬斯基征专科情况 21 九 实验室检查结果 三大常规等重要的阳性及阴性检查结果特殊检查 22 十 临床综合诊断 病因诊断 分型与分期 风湿性心脏病病理形态诊断 病理解剖 二尖瓣狭窄与关闭不全心脏扩大病理生理诊断 功能诊断 心功能 级 心衰 级 并发症 发病机理与主病有关 房颤伴发症 肠蛔虫 23 十 临床综合诊断 24 有些疾病一时难以明确诊断 临床上常以其突出症状或体征为主题的 待诊 方式来处理 如 发热待查 诊 腹泻待查 诊 黄疸待查 诊 血尿待诊等 尽量根据收集的资料分析综合 提一些诊断的可能性 按可能性的大小排列 反映诊断的倾向性 如 发热待查 伤寒 恶性组织细胞增多症待排除 十 临床综合诊断 1 病名要规范 书写要标准 1 诊断书写要全面 特别是修饰词和限定词不能省略 2 一定要把疾病的部位写具体2 选择好第一诊断 世界卫生组织我国卫生部规定 当就诊者存在着一种以上的疾病损伤和情况时 需选择对就诊者健康危害最大 花费医疗精力最多 住院时间最长的疾病作为病例首页的主要诊断 将导致死亡的疾病作为第一诊断 3 不要遗漏那些不常见的疾病和其他疾病的诊断4 病历中疾病诊断的顺序可按传统习惯先后排列 25 十一 入院记录的补充问题 身患二种或多种疾病时 入院记录的书写方法 一 一种主病 本病的并发症 主诉应从原发病开始如 肝炎 肝硬化 上消化道出血 纳差 腹胀5年 呕血1天 溃疡病 上消化道出血 间歇性上腹痛10年 黑便2天 二 二种主病 一种主病 其他系统并发症如 再障 肺炎均放入主诉 按先后次序书写 26 十一 补充 三 一种为主病 一种为次病 27 十一 补充 四 一个系统的疾病 虽为二种病 仍可按先后次序写入主诉及现病史中慢支炎未愈 现仍有症状二者均有症状又出现肺Ca症状如咳嗽 咳痰20年 右胸痛 痰带血2月 28 十二 入院记录的常见问题 主诉中出现伴随症状现病史时间与主诉时间不符主要症状描述不全面阴性症状记录不全诊疗经过过繁或过简将阴性症状记录在起病后一般情况中漏记输血史 药物过敏史诊断不规范 漏诊 29 十三 首次病程 8小时内完成 内容病例特点 入院记录的重点摘要诊断依据鉴别诊断诊疗计划 30 举例 十四 诊断依据 1 病史特点2 体查发现3 辅助检查4 治疗效果 31 十五 从病史中如何进行鉴别诊断及书写 例如 如咳嗽 咯痰 咯血 首先想到有什么可能性 1 咯血常见的病因 肺结核 支扩 肺癌2 少见 支气管结核 肺曲菌病 肺炎 肺脓肿 支气管炎 血液系统疾病 肺肾综合征 心脏病 风心病二尖瓣狭窄 32 十六 诊疗计划 根据病种与病情而定 1 三大常规2 生化检查肝 肾功能E4A等 3 特殊检查 纤支镜 胃镜 ECG 超声心动图 血型交叉配合 胸片 CT 眼底等4 饮食 低盐 流汁5 药物治疗 抗生素 制酸药 止血 强心 扩冠 解痉等 33 十七 病程记录 1 病程记录的内容患者的病情变化及体查情况重要的辅助检查结果及临床意义上级医师查房意见 会诊意见诊疗措施及效果医嘱更改及理由向患者及家属告知的重要事项 34 2 病程记录的要求 格式 记录病志的日期 另起行写内容 内容要全面 能反映病情变化 记录要及时 病危 随时记录 1次 天病重 1次 2天普通 1次 3天 35 3 主任查房记录 病历讨论 时间地点参加人员主持人病例报告人发言人及内容 查房意见总结诊断意见 诊疗措施 记录医师签名 36 十八 门诊病历书写 门诊病历要求简明 扼要 重点突出 一 初诊病历的格式与内容 科 年 月 日体温 主诉 现病史 既往史 个人史 家族史等 要求简要记录与本次发病有关的病史或其他有意义的病史 37 十八 门诊病历书写 体格检查 记录阳性体征及有意见的阴性体征 BP 一般情况 肺 心 腹 肝 脾 四肢 初步诊断 1 2 处理1 必要的三大常规 辅助检查项目 2 特殊检查 胸透 胸片 ECG CT B超等 3 药物4 劳动鉴定医师签名 38 十八 门诊病历书写 二 复诊格式 科 年 月 日体温 病史 1 上次诊治后的情况变化 疗效 反应 2 上次建议检查的结果 体查 原来阳性体征的变化和新的阳性体征的发现