冠心病合并肾病PPT课件.ppt

1 冠心病合并肾病的临床特点及治疗策略 2 为什么心内科医生要关注肾脏 3 CKD的流行病学 XieY23 152 156 中国CKD流行病学 67 CKD患者初诊时SCr 2mg1 4 真实数据 CHD患者常常合并CKD TNT研究中共10 001名稳定型CHD患者 运用简化MDRD方程对所有患者计算估算肾小球滤过率 eGRF eGFR 60ml min 1 73m2视为CKD患者 回顾性分析 入选3589名接受过介入治疗的ACS患者 根据患者入院时行造影前血清肌酐水平 运用简化MDRD方程对所有患者估算肾小球滤过率 eGRF ShepherdJetal JAmCollCardiol 2008 51 1448 1454 霍勇 何华 北京大学学报 2007 39 6 624 629 稳定型CHD患者CKD发生率31 ACS患者CKD发生率62 6 5 另一方面 CKD患者严重影响预后肾功能不全增加ACS患者院内死亡和院内出血事件 院内死亡率 院内出血事件发生率 P 0 0013 P 0 0509 院内死亡率 院内出血率 来自 关爱于心 关注于行 项目调研结果 6 CKD与心血管疾病有共同的发病 通路 动脉粥样硬化是CKD的重要发病机制之一 Circulation2006 114 2850 2870 蛋白尿 7 何谓CKD 美国肾脏病基金会 NKF 制定的慢性肾脏病临床实践指南 KidneyDiseaseOutcomeQualityInitiative K DOQI 1提出的慢性肾脏病 CKD 指 肾脏损伤 肾脏结构或功能异常 3个月 伴或不伴肾小球滤过率 GFR 下降 临床上表现为肾脏病理学检查异常或肾脏损伤 血 尿成分或影像学检查异常 GFR 60ml min 1 73m2 3个月 有或无肾脏损伤 KDOQIclinicalPracticeguidelinesandClinicalPracticeRecommendationsforDiabetesandChronicKidneydisease AJKD2007 49 2 Suppl2 8 CKD的简单理解 蛋白尿 包括微量白蛋白尿 血尿GFR 60ml min 1 73m2 持续时间超过3个月 9 CKD的分期 慢性肾病定义为肾损伤或GFR 60ml min 1 73m2 3个月 肾损伤定义为病理学异常或存在损伤标记 包括血或尿检验或成像研究异常 10 透析和移植 隐匿性CKD 肾科医生直接处理的慢性肾脏病 CKD 冰山一角 CKD患者在增加 人口老龄化糖尿病心血管疾病 11 Circulation 2007 116 85 97 根据CKD分级的CV风险 与无CKD人群相比 不同年龄研究人群风险升高结果为 年龄越小 相对风险越高 微量白蛋白尿增加CV风险2 4倍 肾功能与心血管疾病危险比率的关联 12 结论 CKD在预测CVD中应有蛋白尿参数 1 2 3期的CKD患者 CVD死亡与CVD事件无明显差异蛋白尿与eGFR均为预测CVD死亡及CVD事件风险的独立指标 13 入选14项白蛋白 肌酐 ACR 测量研究 n 105 872 7项eGFR测量研究 n 1 128 310 Lancet2010 375 2073 81 所有原因死亡 eGFR 所有原因死亡 ACR 心血管死亡 eGFR 心血管死亡 ACR eGFR ml min 1 73m2 ACR ml g mg mmol HR 95 CI HR 95 CI 线性相关 显著相关 线性相关 显著相关 2010大规模荟萃分析 eGFR和蛋白尿与全因死亡及心血管死亡密切相关 14 HillegeHL etal Circulation2002 106 1777 1782 尿蛋白对CV死亡的影响独立于各种已知CV危险因素 1 0 0 0 5 1 0 1 5 2 0 2 5 3 0 3 5 4 0 4 5 5 0 5 5 6 0 10 100 1000 尿白蛋白浓度 UAC mg L 1 1 5 100 1000 0 0 0 5 1 0 2 0 2 5 3 0 3 5 4 0 4 5 5 0 5 5 6 0 10 尿白蛋白浓度 UAC mg L 风险比 HR 风险比 HR 心血管死亡 非心血管死亡 即使轻度蛋白尿也与心血管预后密切相关 入选40 548名28 75岁患者 使用免疫法测定晨尿白蛋白浓度 UAC 平均随访961天 最长1 139天 评估UAC与全因死亡 CV死亡和非CV死亡的关系 微量蛋白尿定义为20 200mg L 15 及早发现CKD 临床中需早期通过估算肾小球滤过率 eGRF 评估肾功能 霍勇 何华 北京大学学报 2007 39 6 624 629 62 6 4 01 目前临床中常通过测定血清肌酐评估肾功能 这使肾功能不全的临床检出率极低 肾功能不全 通过测定血清肌酐 62 6 肾功能不全 通过eGRF 4 01 16 发现CKD 尿蛋白 微量尿白蛋白尿常规24hrUPER尿微量白蛋白 spoturine 肾功能下降 基于肌酐 17 常用的肾功能监测手段 血清肌酐 SCr 24小时肌酐清除率核素 DTPA GFR基于SCr的公式法Cockcraft Gault公式 140 age x体重x0 85 女性 72xSCr mg dl MDRD公式1 86xScr 1 164x年龄 0 203x0 74 女性 18 美国心脏协会 AHA 和美国肾脏基金会 NKF 共同推荐 Circulation2006 114 1083 1087 19 如何保护肾脏 戒烟 运动 减肥 健康饮食等生活方式改变控制血压首选ACEI ARBStatin 目标值 肾病患者血压控制在130 80mmHg以下 如果蛋白尿 1g 24h 血压则控制在120 75mmHg为好 这样可有助于降低肾小球内灌注压 降低蛋白尿 保护肾功能 选用ACEI ARB为佳 20 ACEI治疗 ACEI不仅具有肾脏保护作用 还有心脏保护作用ACEI具有明确的肾脏保护作用AIPRI REIN雷米普利降低死亡 中风和MI的混合终点和上述单一事件终点 n 9 000 HOPE 21 冠心病治疗原则也是冠心病的二级预防 A Aspirin 阿司匹林 Anticoagulants 抗凝剂andACEI类药物B Betablockers 阻滞剂andBloodPressure 血压控制C Cholesterol 胆固醇控制 Cigarettes 戒烟andChinesemedicine 中医D Diet 清淡饮食andDiabetes 糖尿病控制E Education 健康教育 对病人 和继续教育 对医护人员 andExercise 适量体力运动 22 近年 他汀对肾脏的保护作用备受关注 23 荟萃分析 他汀治疗显著延缓eGFR降低 1 22ml min 年 95 CI0 44 2 00 JAmSocNephrol2006 17 2006 2016 27项研究 39 704名受试者 阿托伐他汀 普伐他汀 辛伐他汀 其他 汇总 24 荟萃分析 他汀治疗显著减少白蛋白尿或蛋白尿 0 58Units 95 CI0 17 0 98 白蛋白 g 24h 蛋白 g 24h 白蛋白 肌酐比 mg g 蛋白 肌酐比 mg g 汇总 JAmSocNephrol2006 17 2006 2016 27项研究 39 704名受试者 25 他汀在冠心病二级预防中的作用已由众多研究广为证实 26 A 阿托伐他汀 临床研究一致性显示 阿托伐他汀能改善肾功能 降低CKD患者的心血管风险 27 他汀具有肾脏保护作用的可能机制 抑制肾小球系膜细胞增殖 LindaF FriedKidneyInternational2008 74 571 576 抑制TGF 生成 并减少细胞外基质 抑制MCP 1生成 减少巨噬细胞浸润 减少炎症反应和氧化应激 改善足细胞损伤 对内皮功能和血管舒张功能的血流动力学作用 改善肾脏血管疾病 28 NationalKidneyFoundation AmJKidneyDis 2007 49 suppl2 S1 S180 CKD患者他汀治疗建议 29 临床的工作中会遇到不少慢性肾功不全合并有大量蛋白尿的病人 这样的病人各位是如何处理的呢 30 控制蛋白质摄入量 A 蛋白质摄入量由正常水平 1 0 1 5g kgIBW d 减至0 7g kgIBW d可使蛋白尿减少50 KI2001低蛋白饮食适用于糖尿病和非糖尿病CKDKI2001 KI2002蛋白尿 0 25 d时 低蛋白饮食不再使之降低 但能延缓其发展成大量蛋白尿KI2001用大豆蛋白取代动物蛋白有抗蛋白尿和抑制肾硬化的作用 含抗氧化物和NO供体 AJKD2001 KI2002检查饮食蛋白摄入量推荐测24h尿尿素KI2001 31 限制氯化钠的摄入 A 高盐摄入 11g dNacl 完全取消ACEI的降蛋白尿作用KI2001CKD 尤为伴高血压 水肿 心衰者应减少盐的摄入摄盐量可通过检测尿氯化钠含量来监测 88mEq d相当于摄入Nacl5 0g d 补充KCL干扰结果 JASN2003 32 控制过多饮水 A MDRD回顾性分析示尿量增加1 尿蛋白 肌酐增加1 AJKD2003尿量较大者血压较高 血钠和尿渗量较低 GFR的降低较快AnnInternMed1995 33 治疗肥胖 B 肥胖可导致FSGS和进行性蛋白尿KI2001减少肥胖可改善蛋白尿AJKD2003 JASN2003 34 严重蛋白尿时避免剧烈活动 B 运动和直位增加蛋白尿 严重蛋白尿者半卧位可使蛋白尿减少50 Lancet1979严重蛋白尿时避免剧烈运动 但应保持适当活动 以1 0 1 5km h速度散步 100min 周NEJM2002 35 抗氧化治疗 C 抗氧化剂减少实验性肾病蛋白尿JASN1997 2001用 lipoicacid治疗糖尿病肾病3个月后尿蛋白减少50 JASN2001 36 用碳酸氢钠纠正酸中毒 C NaHCO3不能减少蛋白尿 但能使尿PH升高 5 0 从而阻断非选择性蛋白尿时肾小管补体交替途径的活化JASN2000纠正酸中毒可以减少蛋白分解代谢Inpress 37 减少蛋白尿的策略 B 控制血压ACEIARB联合使用ACEI ARB若非降压需要 避免用DH CCB 阻滞剂 38 控制血脂 B 降低血脂治疗 尤其是他汀类具有减少蛋白尿作用JASN2003 KI2001 Hypertension2002降蛋白尿作用可能通过减少氧化应激 减少脂质引起的足细胞损伤KI2002根据MRC BHF研究 以最大推荐剂量作为起始剂量Lancet2002联合用他汀类和ACEI能进一步减少蛋白尿KI2002 39 拮抗醛固酮治疗 B CKD病人用25mg d安体舒通加ACEI4周 使尿蛋白从3 8g d降至1 8g dNEJM2001可能通过阻断醛固酮的促纤维化作用JHypertens2001联合使用安体舒通和ACEI增加高血钾的危险 肾功能不全病人慎用AmJMed2001Eplerenone 安体舒通类似物 副作用较少但能减少蛋白尿AmJHype