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妇幼保健院评审评价标准 2010修订版重点解读 魔天记 1 医疗机构评审 法律依据 医疗机构管理条例 国家实行医疗机构评审制度 由专家组成的评审委员会按照医疗机构评审标准 对医疗机构的执业活动 医疗服务质量等进行综合评价 医院评审是法定的医疗机构管理制度 评审专家由医院管理 医疗 护理 医技 财务等有关专家组成 医院评审结果非终身制 三年一个周期 每个周期都有不同的评审重点 2 评审标准修订法律依据 医疗机构管理条例 医疗事故处理条例 执业医师法 护士条例 母婴保健法 母婴保健法实施办法 医疗机构管理条例 妇幼保健机构管理办法 中国妇女发展纲要 中国儿童发展纲要 3 标准主要内容 评审标准共七项一 功能与任务二 科室设置三 保健院管理四 质量 安全管理与技术水平五 对口支援工作六 思想政治工作与医德医风建设社会监督评价七 统计指标附件九个 4 二 三级妇幼保健院评审标准分值权重 一 功能与任务83三级 78 一 公共卫生服务 49分 48 二 医疗服务 6分 6 三 教学科研 24分 20 四 预防保健 4分 4 五 爱婴医院 未通过不做评审结论 二 科室设置 34分 31 一 保健科室 20分 14 二 临床科室 5分 8 三 保健重点科室 2分 2 四 医技科室及其他业务科室 7分 7 5 二 三级妇幼保健院评审标准分值权重 三 保健院管理354分345 一 依法执业 14分 14 二 组织管理 18分 11 三 人力资源管理 36分 36 四 医疗和护理管理 132分 135 1 保健管理 48分 482 医疗管理 30分 293 医技管理 4分 44 护理管理 50分 54 6 二 三级妇幼保健院评审标准分值权重 五 医院感染管理 42分 42 六 信息管理 27分 22 七 病案管理 8分 8 八 财务管理与审计监督 35分 35 九 医疗器械管理 12分 12 十 后勤管理 30分 30 7 二 三级妇幼保健院评审标准分值权重 四 质量安全管理和技术水平 382分 397 一 质量安全管理 136分 1511 医疗质量 安全管理 60分 602 护理质量 安全管理 61分 613 重点专科 15分 30 二 技术水平 246分 2461 保健科室 120分 1202 临床 30分 303 医技 96分 96 8 二 三级妇幼保健院评审标准分值权重 五 对口支援工作 6分 6六 思想政治工作与医德医风建设社会监督评价 26分 26七 统计指标 115分 117标准共七大项 总分值1000分 9 评审标准主要组成部分 标准由必备标准 评分标准 附件三部分组成 必备标准 为评审评价准入标准 是医院必须达到的标准 其中一项不合格不能参加评审 评分标准 为定量标准 采取千分制 评审时按照扣分标准分值扣分 项目分扣完为止 不超出其分值范围扣分 10 必备标准 必备标准即医院评审必须具备的准入条件 属于 一票否决 项目 有下列情形之一的医院不能参加当年评审 转入医院自行整改阶段 在完成整改后 医院方可申请下一年度评审 11 必备标准 一 依法执业违反医疗卫生管理法律 法规和规章 如 1 使用2名以上非卫生技术人员从事诊疗活动 3人以上超范围执业 2 科室承包 租赁 3 因组织行为违法执业被卫生行政部门行政处罚超过2次 不包括因医疗事故而受到的行政处罚 4 非法采 供血等 12 必备标准 5 使用无批号 过期 变质 失效药品等 或擅自生产 销售 使用未经批准的制剂 6 未经卫生行政部门审核准入注册 擅自开展第二类 第三类医疗技术项目 7 未经卫生行政部门批准 擅自装备甲 乙类品目的大型医用设备 13 必备标准 二 医疗安全医院在评审期内有负完全或主要责任1起或次要责任3起的一级医疗事故 以定性年为准 三 重大事件1 有财务违纪 违法事件 包括设立小金库 帐外帐 开单提成等 2 有因管理原因直接造成重大事件 如死亡2人以上或受重伤5人以上或经济损失在50万元以上的事件 3 自行处理 转移 出租或变更国有资产的用途 14 必备标准 四 指令性任务完成卫生行政部门下达的卫生下乡 救灾 征兵 体检 重大突发事件处理 妇幼保健等指令性任务达不到100 五 诚信执业 医德医风1 出院者满意度 85 2 有重大不良事件隐瞒不报 有弄虚作假行为 3 收取药品 器械 转诊病人等回扣或提成 15 必备标准 4 有组织的乱收费 出具虚假医疗文书和提供虚假申报材料 5 因管理原因出现严重不合理用药 检查等直接造成严重恶性事件或造成恶劣社会影响的 六 其它污水 污物处理 消防安全不合格等 16 评分标准 评分标准即定量标准 采取千分制 项目分扣完为止 不倒扣分 判定标准甲等 总分达到900分以上乙等 总分达到750分至899分 合格 总分达到600分争749分 不合格 总分在600分以下 不含600分 17 评审标准附件 一 保健科室 临床科室技术项目 医技科室技术标准在标准中体现 二 手术安全核查表 手术风险评估表与使用说明三 重症医学科 CCU 基本设备要求四 急诊科基本设备 急救药品五 重症医学科与急诊科技术和技能六 核心制度与第二类 第三类医疗技术 18 妇幼保健院功能与职责 定义 妇幼保健是公共卫生的一项重要内容妇幼保健机构是公共卫生服务体系的重要组成部分 管理 为进一步明确妇幼保健机构的性质和功能定位 加强妇幼保健机构的规范化管理 卫生部在二 六年十二月十九日制定了 妇幼保健机构管理办法 法律依据 制定 办法 的法律依据 母婴保健法 母婴保健法实施办法 医疗机构管理条例 等 19 功能与职责 办法 规定了妇幼保健机构的功能与职责 机构设置 人员配备与管理 制度建设 保障措施 监督管理等事项 进一步明确了妇幼保健机构的性质和功能定位 办法 指出 各级妇幼保健机构是由政府举办 不以营利为目的 具有公共卫生性质的公益性事业单位 是为妇女儿童提供公共卫生和基本医疗服务的专业机构 20 妇幼卫生工作方针 妇幼保健机构应遵循 以保健为中心 以保障生殖健康为目的 保健与临床相结合 面向群体 面向基层和预防为主 的妇幼卫生工作方针 坚持正确的发展方向 21 公共卫生服务主要内容 妇幼保健机构应提供的公共卫生服务 一 完成各级政府和卫生行政部门下达的指令性任务 二 掌握本辖区妇女儿童健康状况及影响因素 协助卫生行政部门制定本辖区妇幼卫生工作的相关政策 技术规范及各项规章制度 三 受卫生行政部门委托对本辖区各级各类医疗保健机构开展的妇幼卫生服务进行检查 考核与评价 22 公共卫生服务主要内容 四 负责指导和开展本辖区的妇幼保健健康教育与健康促进工作 组织实施本辖区母婴保健技术培训 对基层医疗保健机构开展业务指导 并提供技术支持 五 负责本辖区孕产妇死亡 婴儿及 岁以下儿童死亡 出生缺陷监测 妇幼卫生服务及技术管理等信息的收集 统计 分析 质量控制和汇总上报 23 公共卫生服务主要内容 六 开展妇女保健服务 包括青春期保健 婚前和孕前保健 孕产期保健 更年期保健 老年期保健 重点加强心理卫生咨询 营养指导 计划生育技术服务 生殖道感染 性传播疾病等妇女常见病防治 24 公共卫生服务主要内容 七 开展儿童保健服务 包括胎儿期 新生儿期 婴幼儿期 学龄前期及学龄期保健 受卫生行政部门委托对托幼园所卫生保健进行管理和业务指导 重点加强儿童早期综合发展 营养与喂养指导 生长发育监测 心理行为咨询 儿童疾病综合管理等儿童保健服务 八 开展妇幼卫生 生殖健康的应用性科学研究并组织推广适宜技术 25 基本医疗服务内容 妇幼保健机构提供的基本医疗服务包括 妇女儿童常见疾病诊治 计划生育技术服务 产前筛查 新生儿疾病筛查 助产技术服务等根据需要和条件 开展产前诊断 产科并发症处理 新生儿危重症抢救和治疗等标准中功能与任务及具体要求依据上述规定制定 26 重点学科设置 根据所承担的任务和职责设置保健科室和临床科室以及医学检验科 医学影像科等医技科室 原则上与所承担的公共卫生职责和基本医疗服务相适应 标准要求二级保健院至少设置一个保健重点科室 三级医院至少设置一个保健重点科室和产科或新生儿科重点专科 27 妇幼保健院管理主要内容 一 依法执业 二 组织管理 三 人力资源管理 四 保健 医疗 医技 护理管理 五 医院感染管理 六 信息管理 七 病案管理 八 财务管理与审计监督 九 医疗器械管理 十 后勤管理 28 依法执业 依法执业 医疗服务的新观念依法执业是法律法规的要求 是防范医疗事故的基础 是保障医疗安全的前提 是医疗安全和医疗机构健康发展的保证 29 妇幼保健篇 一 中华人民共和国母婴保健法二 母婴保健法实施办法三 妇幼卫生工作条例四 妇幼保健机构管理办法五 中国儿童发展纲要六 中国妇女发展纲要 30 医疗篇 一 中华人民共和国执业医师法二 中华人民共和国护士条例三 中华人民共和国传染病防治法四 中华人民共和国母婴保健法五 中华人民共和国献血法六 医疗机构临床用血管理办法 施行 七 临床输血技术规范八 医疗机构管理条例九 医疗机构管理条例实施细则十 突发公共卫生事件应急条例 31 医疗篇 十一 医院感染管理办法十二 消毒技术规范十三 放射诊疗管理规定十四 病原微生物实验室生物安全管理条例十五 药品管理法十六 处方管理办法十七 麻醉药品和精神药品管理条例十八 抗菌药物临床应用指导原则十九医疗技术临床应用管理办法 32 医疗篇 二十 计划生育技术服务管理条例二十一 病理科建设与管理指南 试行 二十二 重症医学科建设与管理指南二十三 新生儿科建设与管理指南二十四 急诊科建设与管理指南二十五 临床路径管理指导原则 试行 33 质量安全篇 一 中华人民共和国侵权责任法二 医疗事故处理条例三 医院投诉管理办法 试行 四 病历书写基本规范五 电子病历基本规范 试行 六 医疗机构病历管理规定七 医院工作制度与人员岗位职责八 医疗质量安全事件报告暂行规定九 医疗质量安全告诫谈话制度暂行办法 34 侵权责任法 2009年12月26日 十一届全国人大常委会第十二次会议表决通过了 侵权责任法 明确规定 侵害他人人身权益 造成他人严重精神损害的 被侵权人可以请求精神损害赔偿 自2010年7月1日起施行 第七章医疗损害责任以单独章节的形式规定了医疗损害责任 是我国首次以法律的形式规定医疗损害责任 共十一条 35 第七章医疗损害责任 第五十四条患者在诊疗活动中受到损害 医疗机构及其医务人员有过错的 由医疗机构承担赔偿责任 36 诊疗活动中 重点注意 第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施 需要实施手术 特殊检查 特殊治疗的 医务人员应当及时向患者说明医疗风险 替代医疗方案等情况 并取得其书面同意 不宜向患者说明的 应当向患者的近亲属说明 并取得其书面同意 医务人员未尽到前款义务 造成患者损害的 医疗机构应当承担赔偿责任 37 抢救紧急情况处理 第五十六条因抢救生命垂危的患者等紧急情况 不能取得患者或者其近亲属意见的 经医疗机构负责人或者授权的负责人批准 可以立即实施相应的医疗措施 38 医疗机构有过错 推定 第五十八条患者有损害 因下列情形之一的 推定医疗机构有过错 一 违反法律 行政法规 规章以及其他有关诊疗规范的规定 二 隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料 三 伪造 篡改或者销毁病历资料 39 医疗文书书写 管理重点 第六十一条医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志 医嘱单 检验报告 手术及麻醉记录 病理资料 护理记录 医疗费用等病历资料 患者要求查阅 复制前款规定的病历资料的 医疗机构应当提供 40 患者隐私 保护 第六十二条医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密 泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料 造成患者损害的 应当承担侵权责任 41 医疗质量安全事件报告暂行规定 为建立健全医疗质量安全事件报告和预警制度 指导医疗机构妥善处置医疗质量安全事件 推动持续医疗质量改进 切实保障医疗安全 卫生部组织制定了 医疗质量安全事件报告暂行规定 2011年1月14日发布4月1日起施行 共五章二十六条 重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定 卫医发 2002 206号 同时废止 42 医疗质量安全事件定义 规定 制定法律依据 执业医师法 医疗机构管理条例 医疗事故处理条例 等法律 法规 制定本规定 医疗质量安全事件是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中 由于诊疗过错 医药产品缺陷等原因 造成患者死亡 残疾 器官组织损伤导致功能障碍等明显人身损害的事件医疗质量安全事件不包括药品不良反应及预防接种异常反应事件 43 医疗质量安全事件信息报告管理 卫生部负责全国医疗质量安全事件信息报告管理工作 县级以上地方卫生行政部门 含中医药管理部门 负责本辖区内医疗质量安全事件信息报告管理工作 各级各类医疗机构应当按照本规定报告医疗质量安全事件信息 不得瞒报 漏报 谎报 缓报 44 医疗质量安全事件分级 根据对患者人身造成的损害程度及损害人数 医疗质量安全事件分为三级 一般医疗质量安全事件 造成2人以下轻度残疾 器官组织损伤导致一般功能障碍或其他人身损害后果 重大医疗质量安全事件 一 造成2人以下死亡或中度以上残疾 器官组织损伤导致严重功能障碍 二 造成3人以上中度以下残疾 器官组织损伤或其他人身损害后果 特大医疗质量安全事件 造成3人以上死亡或重度残疾 45 报告部门 医疗机构应当向核发其 医疗机构执业许可证 的卫生行政部门网络直报医疗质量安全事件或者疑似医疗质量安全事件 尚不具备网络直报条件的医疗机构应当通过电话 传真等形式 向有关卫生行政部门报告医疗质量安全事件 46 报告时限 医疗疗质量安全事件的报告时限如下 一般医疗质量安全事件 医疗机构应当自事件发现之日起15日内 上报有关信息 重大医疗质量安全事件 医疗机构应当自事件发现之时起12小时内 上报有关信息 特大医疗质量安全事件 医疗机构应当自事件发现之时起2小时内 上报有关信息 47 报告原则辨别事件要件 医疗质量安全事件实行逢疑必报的原则 医疗机构通过以下途径获知可能为医疗质量安全事件时 应当按照本规定报告 一 日常管理中发现医疗质量安全事件的 二 患者以医疗损害为由直接向法院起诉的 三 患者申请医疗事故技术鉴定或者其他法定鉴定的 四 患者以医疗损害为由申请人民调解或其他第三方调解的 五 患者投诉医疗损害或其他提示存在医疗质量安全事件的情况 48 医疗质量安全事件核对时限要求 医疗机构报告医疗质量安全事件或疑似的医疗质量安全事件后 有关卫生行政部门应当及时进行核对 核对时限要求如下 一般医疗质量安全事件 有关卫生行政部门应当在5个工作日内进行核对 重大医疗质量安全事件 有关卫生行政部门应当在12小时内进行核对 特大医疗质量安全事件 有关卫生行政部门应当在2小时内进行核对 重大 特大医疗质量安全事件应当分别逐级上报至省级卫生行政部门和卫生部数据库 49 医疗质量安全告诫谈话制度暂行办法 为加强医疗质量安全管理 有效防范和规范处理医疗质量安全事件 卫生部组织制定了 医疗质量安全告诫谈话制度暂行办法 二 一一年一月七日共十五条 50 法律依据告诫谈话对象 依据 医疗机构管理条例 医疗事故处理条例 医疗质量安全告诫谈话的对象是发生重大 特大医疗质量安全事件或者存在严重医疗质量安全隐患的各级各类医疗机构的负责人 51 告诫谈话负责部门内容要求 告诫谈话由负责该医疗机构登记 校验的县级以上地方卫生行政部门组织实施 卫生部可根据需要 对发生重大影响的医疗质量安全事件的医疗机构负责人进行告诫谈话 告诫谈话应当一事一告诫 告诫谈话以个别进行为主 对普遍性问题也可采取会议告诫谈话或集体告诫谈话 52 告诫谈话条件时限 出现下列情形之一的 卫生行政部门应当在30个工作日内组织告诫谈话 一 医疗机构发生重大 特大医疗质量安全事件的 二 发现医疗机构存在严重医疗质量安全隐患的 53 告诫谈话程序 告诫谈话按照以下程序进行 一 介绍参加告诫谈话的工作人员 二 向谈话对象说明谈话原因 指出相关医疗机构存在的主要问题及其严重性和危害性 三 听取谈话对象对有关问题的解释说明 已经采取的整改措施及其效果 四 对进一步加强医疗质量安全管理提出具体要求 明确整改期限 整改期限一般不超过3个月 五 现场填写 医疗质量安全告诫谈话登记表 并签字 54 整改期限 告诫谈话结束后 谈话对象应当立即组织落实整改意见 并在整改期限届满后5个工作日内向负责谈话的卫生行政部门提交书面整改报告 卫生行政部门应当对整改措施的落实情况及其效果进行监督检查 55 告诫谈话处理要求 县级以上卫生行政部门应当在本辖区卫生系统内通报告诫谈话的对象和主要内容 并在告诫谈话结束后10个工作日内报上一级卫生行政部门 省级卫生行政部门每半年应当将辖区内告诫谈话工作开展情况上报卫生部 56 告诫谈话处理要求 谈话对象无故不参加告诫谈话的 卫生行政部门应当予以通报批评 且3年内不得受理其医疗机构等级评审和各项评优申请 医疗机构经告诫谈话后未及时进行整改或整改措施不到位的 负责告诫谈话的卫生行政部门应当予以批评教育并督促改正 负责告诫谈话的卫生行政部门未按照本办法及时进行的 上级卫生行政部门应当责令其限期改正 造成严重后果的 应当依法追究相关人员的责任 57 质量安全管理和技术水平 四 质量安全管理和技术水平 一 质量安全管理1 医疗质量 安全管理2 护理质量 安全管理3 重点专科 二 技术水平1 保健科室2 临床3 医技 医学影像科 心 肺 电生理 内镜 超声检查 医学检验科 药事管理 病理科 输血管理 营养 58 质量安全管理重点 建立健全院 科两级医疗质量管理组织体系 必备的医疗质量管理组织 院长为保健院医疗质量与安全管理的第一责任人科主任是科室医疗质量与安全管理的第一责任人按照卫生部 医疗技术临床应用管理办法 对医疗技术实行分类管理 落实技术准入制度 认真执行医疗质量与医疗安全管理的核心制度积极开展临床路径与单病种管理 59 落实患者安全目标增强全员医疗安全意识 1 加强医疗缺陷管理 制定重大医疗过失行为 医疗事故的防范预案 重大医疗纠纷事件应急处置预案 医疗安全预警制度及处理程序 登记 报告等制度 2 执行查对制度 提高医务人员对患者身份识别的准确性3 建立和完善特殊情况下医务人员之间的有效沟通 正确执行医嘱 4 防止手术患者 手术部位及术式发生错误 实施手术安全核查与手术风险评估 60 落实患者安全目标增强全员医疗安全意识 5 建立医护人员主动报告医疗缺陷 医疗安全不良事件的制度和措施6 鼓励患者参与医疗安全7 按照 医院手术部 室 管理规范 完善手术标本管理 术中安全用药 手术清点等制度和各种应急预案和处理流程 有急诊手术管理措施 保障急诊手术及时与安全 61 评审方法 现场评审方法 听 不超40分钟 察 实地考核 口试 笔试 现场操作 模拟操作 满意度调查 座谈等形式完成现场评审后 经专家组讨论形成统一意见 向评审医院中层以上管理干部反馈 并对存在问题实行 回头看 医院针对问题在两周内写出整改资料报省卫生厅 同时报市卫生局 3个月以内回头看整改效果 通过评审委员会审议后要在省内媒体公示 62 医院实施评审步骤 一 领导重视 认识正确二 组织健全 任务明确 责任到人保健部 医务科 处 负责的工作护理部负责的工作补充完善规章制度建立健全记录和登记培训人员 提高知晓度院内自查 模拟演练三 评审申请书填写汇报材料的准备 63 加强领导 健全组织 建立评审组织机构成立医院评审领导小组成立医院评审办公室 64 评审工作领导小组 由医院党政领导班子成员及职能科室主任组成 院长为组长 负责领导组织全院的评审准备工作 负责为评审工作提供人 财 物等各方面的支持 审定各项制度 流程 计划 总结 65 院评审办公室 1 由院保健部或医务科或办公室牵头 抽调有关人员组成2 负责制定评审工作计划并组织实施3 认真学习全面掌握评审标准内容4 负责对全院进行评审标准内容的培训及答疑工作5 负责将评审标准及评审书的内容分解下发6 负责汇总有关材料及填写评审报告书7 制定自查方案并组织实施8 总结自查情况并制定改进措施9 负责起草评审报告10 负责持续改进的措施和督促落实 66 分解任务