失禁护理常规PPT课件.ppt

1 失禁病人的皮肤护理 2 课程内容 失禁的定义 原因及引致的问题失禁性皮炎的定义 原因及与压疮的鉴别失禁性皮炎的预防与处理 3 失禁的定义 在无意识 无法控制的情况下 在不适当的场所有尿液或粪便排出 4 大便失禁也叫肛门失禁 是指肛管括约肌失去对粪便及气体排出的控制能力 属于排便功能紊乱的一种 不完全性大便失禁 完全性大便失禁 能随意控制干的大便对稀的大便及气体失去控制能力 肛门失去对干大便 稀大便和气体的控制能力 而导致有粪便黏液外流 污染内裤 使肛门潮湿 瘙痒 则称为完全性失禁 大便失禁的定义 5 大便失禁的分类 6 习惯形成心理因素器质性因素 获得性大便失禁 临床上常见的大便失禁的原因 7 器质性因素 获得性大便失禁 神经系统原因产生的失禁会阴部创伤 包括工作 交通事故或战伤所致的外伤 8 器质性因素 获得性大便失禁 肛门直肠疾病先天性肛门直肠畸形以及妇产科 肛肠外科手术后并发症引起的大便失禁 其中以肛瘘手术和产伤为多数 其它 9 获得性大便失禁 粪便外溢 大便嵌塞 大便嵌塞 肛门内括约肌松弛 粪便外溢 当直肠压力超过肛门压力时发生大便失禁 10 尿失禁的定义 国际抗尿失禁协会 TheInternationalContinenceSociety ICS 尿失禁是一种不自主地经尿道漏出尿液的现象 是一种可以得到证实的 不自主的经尿道漏尿现象 并由此给患者带来社会生活的不便及个人卫生方面的麻烦 11 尿失禁的分类 尿失禁不是一个独立的疾病 通常尿失禁的发生有其原因 临床尿失禁通常分为急迫性尿失禁 真性压力性尿失禁 反射性尿失禁 充盈性尿失禁和功能性尿失禁 12 失禁的发生率 美国疾病控制中心报道15 34 的年龄大于65岁的老年病人患有小便失禁 国外报道有超过一半的老龄病人存在大便失禁 大小便失禁也普遍存在于急症病人 有研究调查了976例病人 失禁发生率为20 3 其中小便失禁发生率2 6 大便失禁的发生率为13 以及4 7 的病人患有大小便失禁 而在全部失禁病人中27 的病人有IAD Bliss等对3405例长期住院病人进行调查 结果显示73 的病人伴有失禁 5 7 的病人患有IAD 参考文献 王晓庆段培培失禁相关性皮炎的护理进展 J 护理学报 2012 19 7B 9 13 失禁引致的问题 失禁是危急重症 昏迷及截瘫患者的常见症状 容易导致 会阴部皮肤红斑 湿疹 糜烂 溃疡 骶尾部压疮 潮湿引起不舒适 糜烂引致疼痛 不雅气味 污染环境 护理工作量大 医疗成本增加 心理尴尬 失去自尊 14 失禁性皮炎定义 是指皮肤对粪便和 或 尿液暂时性或持续性刺激的炎症反应 表现为皮肤瘙痒 不适感 疼痛 皮肤表面的红斑 水肿 严重渗出时可伴有水泡 糜烂 增加二次感染及罹患压疮的风险 其发生部位为会阴部 腹股沟处 骶尾部 臀部 大腿内侧等 该概念于2005年在美国的一个专家会议中提出 在国外已逐渐被接受和使用 参考文献 GrayM BlissDZ DoughtyDB etal Incontinence associateddermatitis aconsensus J JWoundOstomyConmyContinenceNurs 2007 34 1 45 54 55 56 15 16 17 18 19 20 IAD病因及相关因素 21 组织耐受力 导致失禁性皮炎的三大危险因素 参考文献 刘欢宁宁失禁性皮炎与压疮的临床鉴别研究新进展 J 护士进修杂志 2013 5 10 878 810 22 Gray认为IAD的发生与6个危险因素有关 暴露于湿性环境2 大小便失禁3 限制装置的使用4 摩擦力5 病原体的感染和过度繁殖6 碱性pH 23 IADIT 程度分级 高危High Risk 早期EarlyIAD 中度ModerateIAD 真菌性皮疹Fungal AppearingRash 重度SevereIAD IAD分级 失禁性皮炎干预工具 IADIT 24 失禁性皮肤炎的症状 初期症状在表皮产生小红点 不规则发红或皮肤破损情形 易发生在肛门口周围及生殖器的周围 25 高危 早期IAD 高危 早期IAD 皮肤无红斑或局部温度不高于周围皮肤 但可表现出以往罹患IAD或已愈合压疮所留下的痕迹或颜色改变无法恰当的护理或无法自我照顾及沟通者24小时内出现3次以上无法控制水样便的排泄 暴露于大小便的皮肤变得干燥但仍完整 无水泡 但呈红色 粉红色并向周围扩展 边界不规则深色皮肤患者 颜色改变较难判别 此时触诊更为有用触诊可感知局部皮温较没暴露部位高 感知功能及沟通能力正常的患者可诉有烧灼感 针刺感等 定义 26 中度IAD 定义 受刺激的局部皮肤发亮或呈明显红色 但在深色部位 可表现为发白 发黄或深红 紫色局部皮肤光亮潮湿 伴有血水渗出或针尖状出血 呈凸起状或有水泡 可伴有皮肤缺损 少量 疼痛明显 图例 27 重度IAD 定义 受刺激的部位出现部分皮层缺损 呈红色伴渗出或出血 深色皮肤患者 可表现为发白 发黄或深红褐色 紫色渗出液中的蛋白粘附于干燥皮肤表面可引起皮肤层的脱落 图例 28 真菌性皮疹 定义 图例 可伴有任何程度的IAD损伤皮疹通常位于发红部位的边缘 深色皮肤患者 可表现为发白 发黄或深红褐色 深紫色 可表现为丘疹或仅为平坦的红斑 白色 黄色 患者可诉有痒感 思考 与单纯性IAD的处理一样吗 29 压疮与失禁性皮炎如何鉴别 30 31 鉴别要点 32 IAD与 期压疮的区别 33 34 IAD的评估 35 IAD的评估 怎么用呢 怎么用呢 36 会阴部评估工具 PAT 用于评估发生IAD的危险性 得分越高则发生IAD的风险越大 由4个条目组成即 刺激物的类型刺激时间会阴部皮肤的状况影响因素 低蛋白 感染 37 PAT 会阴评估工具 38 PAT 会阴评估工具 每个条目计分为1 3分 总分4 12分 分数越高发生IAD的危险性越大 39 皮肤状况评估表 SAT 40 IAD皮肤状态评估工具 SAT 评估IAD严重程度的工具 得分越高则IAD越严重主要是根据受影响皮肤的范围 皮肤发红的程度和侵蚀的深度3个方面的累积得分确定IAD的严重程度 参考文献 王晓庆段培培失禁相关性皮炎的护理进展 J 护理学报 2012 19 7B 9 IAD的评估 41 失禁性皮炎护理常规 概念 是指皮肤对粪便和 或 尿液暂时性或持续性刺激的炎症反应 表现为皮肤瘙痒 不适感 疼痛 皮肤表面的红斑 水肿 严重渗出时可伴有水泡 糜烂 增加二次感染及罹患压疮的风险 其发生部位为会阴部 腹股沟处 骶尾部 臀部 大腿内侧等 42 失禁性皮炎护理常规 评估 评估患者的神志状态 肢体活动能力 治疗护理配合情况 患者肛周和会阴部皮肤 失禁的类型 告知患者 家属评估结果 讲解失禁可能造成的损伤 介绍预防皮肤损伤及配合的方法 43 失禁性皮炎护理常规 护理目标 失禁性患者皮肤完整 患者舒适 44 失禁性皮炎预防及护理 ABCDE五大照护A air 保持通风B barrier 隔离防护C cleansing 皮肤清洁D diaper 尿布选择E education 教育 45 A air 保持通风 不可使用吹风机或烤灯 预防皮肤龟裂 应采自然通风方式 保持会阴及臀部皮肤干爽 使用电吹风机时 选择低档 低温风力 保持会阴及臀部皮肤干爽 失禁或腹泻病患 护理人员应主动经常检查病患尿布是否潮湿 一有排泄物应立即更换尿片 46 B barrier 隔离防护 大便失禁患者未形成失禁性皮炎时 每次便后温水清洗 必要时肛周凃擦软膏 如婴儿护臀霜 鞣酸软膏 凡士林软膏 紫草油等 还可使用爽身粉或皮肤保护粉 造口粉 皮肤保护膜 一旦失禁患者形成失禁性皮炎时 勿使用爽身粉等物质 因会与汗液 尿液及粪便混合 导致尿布吸收功能受阻 失禁性皮炎护理见各期失禁患者的护理 47 B barrier 隔离防护 男性尿液收集器 男性尿套女性尿失禁用品 气囊导尿管 48 B barrier 隔离防护 肛门栓子 卫生棉条 优点 可截留大便缺点 昂贵放置肛管 大便失禁套件或其它气囊导管接低负压吸引应用对象 大量水样便病人参考文献 朱美琴张慧张馨尹卫生棉条和济安舒能用于危重大便失禁患者32例效果观察 J 齐鲁护理杂志 2011 17 30 27 28 49 C cleansing 皮肤清洁 用柔软的毛巾温和的清洗皮肤 减少摩擦性损伤 使用酸碱平衡的皮肤清洁剂 正常皮肤的pH值为5 5 在清洁皮肤时应使用接近皮肤pH值的清洁剂 如干洗剂 沐浴露及沐浴凝胶等 不可使用碱性肥皂清洁 50 做好皮肤护理 正确擦洗 51 D diaper 尿布选择 首选柔软 吸水性强的纯棉尿布 无条件者也可选择型号 大小合适的透气性纸尿裤 避免使用不透气纸尿裤 因其会增加患失禁性皮肤炎机率 52 E education 教育 及早发现失禁性皮炎高危险人群病患 正确指导患者 家属如何预防及正确的照顾方式 可减少患者失禁性皮炎发生的机率 因此需及早对患者及家属进行健康宣教 53 失禁高风险患者及各期失禁性皮炎的护理 54 高危患者的护理 皮肤无红斑或局部温度不高于周围皮肤 但可表现出以往罹患IAD或已愈合压疮所留下的痕迹或颜色改变无法恰当的护理或无法自我照顾及沟通者24小时内出现3次以上无法控制水样便的排泄 高危患者在入院2h内进行初次评估 以后每班次进行交接 55 病因处理 确定失禁的原因 检查是否存在尿路感染 针对病因制定适当的如厕时间或排便计划 56 温和清洗 失禁发生后立即清洗 减少排泄物刺激 戴手套 采用软布 用温水洗去脏污 尽量采用冲洗或轻拍式清洁 水温控制在32 38 勤换衣裤 床单 失禁用品 保持皮肤清洁和干爽 57 用润肤霜或护肤霜可保持皮肤完好 应完全清洗后重新涂抹 以预防护肤霜堆积 造成藏污纳垢 导致新的护肤霜无法与皮肤接触 润肤霜或护肤霜禁用于皮肤破损者 58 保湿 推荐使用含有清洁 润肤 保湿三效合一的一次性洗巾 如蕙选 使用含有保湿功效的保湿剂 如甘油 氧化锌油 59 建立皮肤保护屏障 避免尿液或大便的再次刺激 大便失禁患者肛周可涂皮肤保护膜 也可于臀区黏贴透明薄膜 使皮肤与排泄物隔离 糊状便患者黏贴一件式造口袋收集粪便 60 臀部黏贴薄膜敷料法 薄膜敷料边缘卷起时勿撕除 用剪刀剪平清洗干净再覆盖新的薄膜敷料 61 建立皮肤保护屏障 避免尿液或大便的再次刺激 水样便患者可黏贴一件式造口袋或肛门留置肛管或大便失禁套件 肛门括约肌松弛者不宜使用 收集粪便 62 建立皮肤保护屏障 避免尿液或大便的再次刺激 男性尿失禁患者使用新生婴幼儿纸尿裤套入阴茎 阴茎 3厘米 根据阴茎周径大小剪好开口 开口周围的散边以胶带包裹固定 包裹阴囊和尿道 阴茎 3厘米者 收集尿液 使用此方法患者必须穿上内裤或弹力裤固定 63 建立皮肤保护屏障 避免尿液或大便的再次刺激 尿失禁患者可以穿纸尿裤及尿片 也可使用一次性尿套收集尿液 64 早期失禁性皮炎的护理 65 早期失禁性皮炎 暴露于大小便的皮肤变得干燥但仍完整 无水泡 但呈红色或粉红色并向周围扩展 边界不规则 对于深色皮肤患者 颜色改变较难判别 此时可触诊 可感知局部皮温高于没受粪便刺激的部位 患者主诉有烧灼感 针刺感 66 做好病因处理及皮肤清洁 做好病因处理及皮肤清洁 在会阴部涂抹造口粉 吸收5分钟左右 将多余的造口粉抹去 涂皮肤保护膜 面积大于失禁面积 30秒后皮肤保护膜可完全干燥 如皮肤有皱褶 可用手展开皱褶 均匀涂抹 待皮肤保护膜完全干燥后再恢复皮肤的自然位置 可重复此动作3次 如粪便再次污染 在使用温水清洁时 不可用力擦拭 以免破坏保护膜 24小时内按上述方法使用2次 做好护理效果的评估 及时记录和交接班 清洗 涂抹造口粉 涂皮肤保护膜 67 中度失禁性皮炎的护理 68 中度失禁性皮炎 受刺激的局部皮肤发亮或呈明显红色 但在深色部位可表现为发白 发黄或深红 紫色 局部皮肤光亮潮湿可伴有血水渗出或针尖状出血 或呈凸起状或有水泡 可伴有皮肤缺损 少量 患者伴有明显疼痛 69 中度失禁性皮炎的护理 皮肤破损创面使用生理盐水清洁后擦干 先喷洒造口粉再涂抹无酒精性保护胶 或水胶体敷料及泡沫敷料促进愈合 2 3天更换敷料一次 病人臀部铺看护垫 避免尿液或大便的再次刺激 水样便患者可粘贴一件式造口袋或肛门留置肛管或大便失禁套件收集粪便 肛门括约肌松弛者不宜使用 糊状便患者可粘贴一件式造口袋或大便失禁套件收集粪便 70 重度失禁性皮炎的护理 71 重度失禁性皮炎 受刺激的部位出现部分皮肤缺损 呈红色伴渗出或出血 深色皮肤患者 可表现为发白 发黄或深褐色 紫色 渗出液中的蛋白黏附于干燥皮肤表面可引起皮肤层的脱落 72 重度失禁性皮炎的护理 水样便患者可于肛门留置大便失禁套件收集粪水 73 重度失禁性皮炎的护理 糊状便患者也可使用大便失禁套件收集粪便或使用纸尿片或穿着纸尿裤 使用纸尿片或穿着纸尿裤者必须密切留意患者排便情况 一旦排泄及时清洁并更换 74 尿失禁患者应留置导尿管 直至皮肤损伤创面愈合 75 重度失禁性皮炎的护理 皮肤破损创面渗液多 大便失禁患者难以粘贴造口袋来收集粪便 水样便患者可于肛门留置大便失禁套件收集粪水 糊状便患者也可使用大便失禁套件收集粪便或使用纸尿片或穿着纸尿裤 使用纸尿片或穿着纸尿裤者必须密切留意患者排便情况 一旦排泄及时清洁并更换 尿失禁患者应留置导尿管 直至皮肤损伤创面愈合 皮肤破损创面内层敷料 可选择藻酸盐敷料 外层敷料 水胶体敷料或泡沫敷料 促进愈合 根据渗漏情况更换敷料 76 重度失禁性皮炎的护理 皮肤破损创面 内层敷料 可选择藻酸盐敷料 外层敷料 水胶体敷料或泡沫敷料 促进愈合 根据渗漏情况更换敷料 77 合并真菌性皮炎 78 真菌性皮炎 可伴有任何程度的失禁性皮炎损伤皮疹 通常位于发红部位的边缘 深色皮肤患者 可表现为发白 发黄或深红褐色 紫色 可表现为丘疹或仅为平坦的斑点 白色 黄色 患者常诉有痒感 79 真菌性皮炎护理 除相应的失禁性皮炎处理外 尚需使用抗真菌制剂 只有当皮肤出现真菌性皮疹时才可使用抗真菌制剂 不可作为常规使用 类固醇类 抗感染药不可作为治疗失禁性皮炎的常规用药 局部抗生素不可作为治疗失禁性皮炎的常规用药 护理超过2周仍未有明显的效果时应重新评估 必要时转入皮肤科进一步诊治 80 3M伤口保护膜联合造口袋在治疗失禁性皮炎中的应用 81 使用及改良方法 将一件式造口袋底板沿中央孔径圆形裁剪 开口比肛门括约肌大 一般为3 4cm 再将底板造口袋开口相反方向剪出约0 5 1cm宽 1 2cm长的缺口 主要避开臀裂部位 此皮肤较薄弱 易破损 开口处夹好 肛周皮肤均匀涂抹皮肤保护膜待干后 撕开造口袋底板粘贴纸与肛周皮肤紧密贴合 按压造口袋底板1 2min 会阴处按压力量稍大 时间稍长 如果患者肛周皮肤毛发较多 则需备皮 造口袋出现排泄物满时应及时倾倒或更换 撤去造口袋时应一手轻压皮肤 一手慢慢撕开粘胶 如粘贴较紧时 可喷涂少量的皮肤消毒液防止皮肤损伤 82 对于患者出现肠道胀气时 可以在改良造口袋无纺布面粘贴上活性炭过滤片 可以有效吸出造口袋内气体 83 步骤一 评估患者携器材至床旁 84 步骤二 清洁肛周皮肤待干 85 步骤三