如何阅读微生物实验室报告单PPT课件.ppt

如何阅读微生物实验室报告 拿到微生物实验室报告 我们应想到什么 1 有无细菌生长 2 结合病史和患者症状 体征判断是感染部位的正常菌群还是所致感染的病原菌 3 药敏结果中有无耐药菌株的提示 目前抗菌药物的应用现状 无指征治疗性用药 预防用药 住院患者中使用抗菌药占床位数57 最高97 联合用抗菌药者占41 2001年 全国178家医院 门诊普通感冒用抗菌药占75 手术预防用药高达95 选择错误的品种 剂量 给药次数 疗程 不合理用药导致 治疗失败 不良反应增多 给患者生命和健康带来极大威胁 我国每年约20万名患者死于药物不良反应 其中40 为抗菌药 我国每年约3万名小儿因不合理使用耳毒性药物致聋 其中95 以上应用氨基糖甙类抗生素 细菌耐药性增长迅猛 医药资源大量消耗 1998年曾统计仅不合理用第三代头孢菌素 每年浪费7亿元 提纲 人体正常菌群和临床常见病原菌CLSI推荐的抗微生物药物敏感性试验操作方法和判断标准细菌的天然耐药常见问题解答 人体正常菌群和临床常见病原菌 皮肤 葡萄球菌属 JK群棒状杆菌 痤疮丙酸杆菌 厌氧G 口腔 溶链 肺炎链球菌 肠球菌 卡他莫拉菌 流感 乳酸杆菌 类白喉 厌氧G 鼻咽腔 葡萄球菌属 溶链 肺炎链球菌 流感 大肠 念珠菌属 腺病毒 人体正常菌群和临床常见病原菌 眼结膜 表葡 Jk棒状杆菌 丙酸杆菌阴道 乳酸杆菌 JK棒状杆菌 大肠杆菌 拟杆菌 奈瑟菌属 肠球菌 厌氧球菌肠道 大肠 产气 变形 铜绿假单胞菌 葡萄球菌属 肠球菌 消化球菌 产气荚膜菌 白色念珠菌 艾柯病毒 腺病毒前尿道 表葡 Jk棒状杆菌 非致病性抗酸杆菌 肠球菌 临床常见的病原菌 G 需氧球菌 金葡 草绿色链球菌 溶血链球菌 肺炎链球菌 非溶血球菌 肺炎链球菌 肠球菌G 需氧球菌 脑膜炎双球菌 淋球菌 卡他莫拉菌G 杆菌 肠杆菌科 埃希菌 克雷伯菌属 肠杆菌属 变形杆菌属 沙雷菌属 沙门菌株 志贺菌属等 假单胞菌属 不动杆菌 流感杆菌等G 杆菌 李斯德菌属 奴卡菌属 放线菌属厌氧菌 脆弱拟杆菌 艰难梭菌 产气荚膜菌其他 结核 真菌 支原体 衣原体 军团菌 提纲 临床常见的病原菌CLSI推荐的抗微生物药物敏感性试验操作方法和判断标准细菌的天然耐药常见问题解答 什么是抗菌药物的敏感性试验 测定抗菌药物在体外抑制病原微生物生长的效力 称抗菌药物对细菌的抑菌试验 或称细菌对药物的敏感性试验 为什么要做药物敏感性试验 1 供临床医师选用抗菌药物时的参考2 细菌耐药性监测和耐药性变迁3 评价新抗菌药物的药效学特征4 对细菌耐药谱分析和分型有助于某些菌种的鉴定5 作为医院内感染流行病学调查的手段之一 实验室做药敏试验依据什么标准 1 临床实验室标准化研究所 CLSI 以前称NCCLS 推荐的抗微生物药物敏感性试验操作方法和判断标准 2 由于它的公认程度和准确性 许多国家都采用CLSI的标准 3 目前我国也采用CLSI的标准 此外 还有欧洲标准 CLSI简介 CLSI的三级划分制及临床意义 高度敏感 S 当一种细菌引起的感染 用该种药物常用剂量治疗有效 这种细菌即对该药物高度敏感 即常规用药时达到的平均血浓度超过对细菌MIC的5倍以上 中介 I 当细菌引起的感染 仅在应用高剂量抗菌药物时才有效 或者细菌处于体内抗菌药物的浓缩部位 如尿液 胆汁等才被抑制 这种细菌对该药物中度敏感 常规用药时达到的平均血浓度一般相当于或略高于对细菌的MIC 耐药 R 药物对某一细菌的MIC高于药物在血或体液中可能达到的浓度 有时细菌能产生灭活抗菌药物的酶 则不论其MIC值大小如何 均应判定该菌为耐药 药敏试验中的抗菌药物选择 FDA批准临床微生物室常规药敏试验分组如何正确使用CISI文件中FDA批准推荐的临床微生物实验室药敏分组推荐表中的抗菌药物进行本单位的常规药敏 FDA批准临床微生物室常规药敏试验分组 如何正确使用CISI文件中 FDA批准推荐的临床微生物实验室药敏分组推荐表中的抗菌药物进行本单位的常规药敏 举例 肠杆菌科细菌的抗菌药物选择 革兰阴性杆菌大肠埃希菌和克雷伯菌属的主要耐药机制 产生超广谱 内酰胺酶 ESBL 一旦产生ESBL 即对所有的青霉素类 头孢菌素类和氨曲南耐药 但对碳青霉稀类 内酰胺酶抑制剂复合类抗菌药物和头霉烯类敏感 ESBL 多重耐药 在质粒上发现基因编码的 内酰胺酶耐庆大霉素和妥布霉素的基因编码在同一质粒上同时对磺胺 喹诺酮耐药 泛耐药菌株 PandrugResistantStrains 非发酵菌中的不动杆菌 铜绿假单胞菌以及大肠杆菌中的某些菌株 对于3代和4代头孢菌素 含酶抑制剂的复方制剂 碳青霉烯类 氟喹诺酮类和氨基糖甙类均耐药 但对多粘菌素敏感 称之为泛耐药菌 对以上5类抗菌药物中的2类或几类耐药称之为多重耐药菌 嗜麦芽窄食单胞菌和伯克霍尔德菌的抗菌药物选择 举例 葡萄球菌的抗菌药物选择 耐甲氧西林的金葡菌 Methi cillinResistantStaphylococcusaureus MRSA 葡萄球菌中最主要的问题是MRSA 耐药性高 致病力强 引起全身感染病死率可高达50 我院MRSA检出率分别是2006年62 4 2007年47 1 2009年 至6月30日 46 7 54 115 MRSA应报告对所有 内酰胺类抗菌药物耐药 常表现出同时对如氨基糖甙类 喹诺酮类及大环内酯类等多种抗菌药物耐药 糖肽类抗菌药物 如万古霉素 成为临床治疗的唯一选择 在大量应用的选择压力下必将出现对万古霉素耐药的金黄色葡萄球菌 虽然迄今我国尚未发现 但在其他国家已有多例报道 耐甲氧西林的金葡菌 Methi cillinResistantStaphylococcusaureus MRSA MRSA已经在全世界范围内流行 成为院内感染的主要病原菌 并且MRSA已经逐渐扩展到社区感染 出现社区获得性MRSA community acquiredMRSA CA MRSA 有学者将MRSA感染 艾滋病和病毒性肝炎并列为世界三大感染性疾病 HA MRSA和CA MRSA在流行病学和微生物学特征上的差异 CLSI药敏指南 金黄色葡萄球菌或所有凝固酶阴性葡萄球菌 如对苯唑西林 或甲氧西林 耐药 则对青霉素类 头孢菌素类 碳青霉烯类和含酶抑制剂的复方制剂均应报告耐药 而不考虑其体外药敏结果 溶血性链球菌 溶血性链球菌 溶血型链球菌包括形成大菌落的A 化脓链球菌 C群或G群抗原形成的化脓性链球菌及B群 无乳链球菌 抗原的菌株 FDA推荐的用于治疗化脓链球菌或无乳链球菌的青霉素和其它 内酰胺类抗生素在临床常规工作中不需要进行敏感性试验 因为正如万古霉素一样 到目前为止还没发现耐药株 提供解释标准只是为了制药学 流行病研究或监测耐药性出现的需要 发现任何非敏感菌株应提交参考实验室进行确认 溶血性链球菌 分娩期妇女感染B群链球菌的预防用药 推荐使用青霉素和氨苄西林 低危险性青霉素过敏的妇女推荐头孢唑啉 而高危险青霉素过敏者 建议使用克林霉素或红霉素 青霉素 氨苄西林和头孢唑啉敏感的B群球菌 可对克林霉素和 或红霉素耐药 因此 当从青霉素严重过敏的妊娠妇女分离到B群时 克林霉素和红霉素进行试验和报告 肠球菌的抗菌药物选择 如果遇到VER菌株 测试上述抗菌药物 氯霉素 利福平 磷霉素 四环素 草绿色链球菌 1 具有A C F或G群抗原 咽峡炎链球菌 以前称为米勒链球菌 形成较小菌落 溶血的菌株被考虑分到草绿色菌群 应使用草绿色菌群解释标准 2 草绿色菌群也包括缓症链球菌 口腔链球菌 血液链球菌 唾液链球菌 中间型链球菌 S constellatus 变异链球菌和牛链球菌 3 对分离自血液与正常无菌部位 如 脑脊液 血液 骨 的草绿色链球菌 应该用MIC法测试氨苄西林和青霉素的敏感性 肺炎链球菌的抗菌药物选择 耐青霉素肺炎链球菌感染 青霉素敏感株 PSSP 引起的感染 任何 内酰胺类均有效 青霉素中介株 PISP 引起的感染 部分头孢菌素类如头孢呋辛 头孢丙烯 头孢曲松 头孢噻肟 青霉素或阿莫西林 大剂量 耐青霉素肺炎链球菌感染 青霉素耐药肺炎链球菌 PRSP 引起的感染 第三代头孢菌素如头孢噻肟 头孢曲松 氟喹诺酮类如莫西沙星 加替沙星 左氧氟沙星 万古霉素青霉素不敏感 PISP PRSP 肺炎链球菌脑膜炎 万古霉素 美罗培南 头孢噻肟和头孢曲松 提纲 临床常见的病原菌CLSI推荐的抗微生物药物敏感性试验操作方法和判断标准细菌的天然耐药常见问题解答 细菌天然耐药1 阴沟肠杆菌 耐头孢西丁部分假单胞菌 耐亚胺培南嗜麦芽窄食单胞菌 耐亚胺培南 内酰胺类 细菌天然耐药2 肠球菌 耐复方新诺明头孢菌素克林霉素 细菌天然耐药3 铜绿假单胞菌 耐氨苄西林阿莫西林头孢曲松头孢噻肟复方新诺明I II头孢菌素 细菌天然耐药4 流感嗜血杆菌 耐阿奇霉素红霉素沙门氏菌 耐头孢呋肟I代头孢菌素 细菌天然耐药5 克雷伯菌 耐氨苄西林替考拉宁氨基糖苷类鲍曼不动杆菌 耐氨苄西林阿莫西林I代头孢菌素 提纲 临床常见的病原菌CLSI推荐的抗微生物药物敏感性试验操作方法和判断标准细菌的天然耐药常见问题解答 培养结果结合涂片判断定植菌或致病菌 尿培养分离出3种以上的细菌 或分离出凝固酶阴性葡萄球菌 革兰阳性棒状杆菌等非定义为致病菌的细菌 涂片未见到 应在报告中提示可能是污染细菌 建议结合临床表现考虑结果的参考价值 眼结膜拭子分离出凝固酶阴性葡萄球菌 涂片未见到 可能是污染细菌 应建议重送标本 培养结果结合涂片判断定植菌或致病菌 前列腺液标本分离出凝固酶阴性葡萄球菌或革兰阳性小杆菌 涂片未见到 可能是污染细菌 应建议重送标本 当涂片中见到的细菌 并有细菌吞噬现象存在 在培养时分离出该细菌可推测为致病菌 呼吸道标本分离到真菌有意义吗 这是困扰临床医生的一个难题分析该真菌的临床价值应该由临床医生和微生物专家共同完成应结合病人基础病进行分析 呼吸道标本分离到假丝酵母菌有意义吗 念珠菌是一种条件致病菌 以前认为只有念珠菌能致病 但仅20年来 白色念珠菌的比例在不断减少而非白念珠菌的感染在增加 如光滑念珠菌 克柔念珠菌 热带念珠菌等 念珠菌是人类口腔的正常定植菌 正常人20 50 痰中均可分离出念珠菌 但在非免疫缺陷患者亲侵袭性念珠菌肺部感染仅为0 23 0 45 只有当直接涂片发现大量酵母样真菌菌丝 结合临床症状及体征才有诊断意义 呼吸道标本分离曲霉菌有意义吗 免疫正常者分离出常为定植菌高危患者痰曲霉菌阳性可以预测感染 痰培养 未分离出细菌 全部为白色念珠菌 该患者是肺部感染白色念珠菌吗 了解该患者有无真菌感染的危险因素 患有严重的慢性疾病 长期应用广谱抗菌素 激素或免疫抑制剂等致机体抵抗力降低 有无口腔感染 并再次送检样本 有条件的患者可采集组织样本检测 真菌治疗中的90 60原则 真菌药敏试验提示敏感的念珠菌的药物90 治疗有效 但敏感试验提示耐药者仍有60 对治疗反应良好 血液中培养出凝固酶阴性葡萄球菌能否作为致病菌 首先要区别是否导管相关感染 要求临床分别在导管侧和静脉侧抽血 如果导管侧与静脉侧是同一种细菌 而且导管侧细菌量高于静脉侧 患者未发现其他感染 应考虑该分离菌是导管性血流感染 第二考虑是否皮肤污染 排除方法是再采血1 2套 2 4瓶 如果第二次采血样本未分离出凝固酶阴性葡萄球菌 可判断第一次分离出的凝固酶阴性葡萄球菌可能是污染菌 培养结果显示是导管相关性感染 在拔去导管后感染症状应缓解或消失 痰培养分离出多种细菌如何判断哪种是致病菌 没有相应的文件或指南规定 一般采用的方法有以下几种 合格样本的优势菌 合格样本连续3天培养 出现2次或以上的