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妊娠合并肝脏疾病 1 妊娠合并病毒性肝炎妊娠期肝内胆汁淤积症 ICP 2 妊娠合并病毒性肝炎 3 一 概述 病毒性肝炎是孕妇并发的最常见的肝脏疾病 致病病毒包括甲型 HAV 乙型 HBV 丙型 HCV 丁型 HDV 及戊型 HEV 5种肝炎病毒 4 我国是乙型肝炎的高发国家 孕妇病毒性肝炎的发病率为0 8 17 8 约为非妊娠妇女的6 9倍妊娠合并病毒性肝炎有重症化倾向 是我国孕产妇死亡的主要原因之一 5 二 妊娠对病毒性肝炎的影响 妊娠后肝内糖原代谢增强 肝脏负担加重 病毒性肝炎病情加重 分娩中疲劳 损伤 出血 手术和麻醉缺氧和新陈代谢障碍 6 病毒性肝炎病情加重 复杂 增加诊断和治疗难度重症肝炎及肝昏迷的发生率较非妊娠期高37 65倍 7 三 病毒性肝炎对妊娠的影响 对母体的影响早孕妊娠晚期分娩期 妊娠反应加重 妊娠期高血压疾病 产后出血 8 重症肝炎发生率及孕产妇死亡率高 孕产妇死亡 感染 肝功能衰竭 肝性脑病肝肾综合征 产后大出血 9 2 对胎儿影响流产 早产 死胎 死产发生率增高妊娠早期患病胎儿畸形率增加与唐氏综合征发病相关胎儿通过垂直传播感染 10 3 母婴传播主要强调乙型肝炎宫内感染 子宫内经胎盘传播 重要途径产时传播 主要途径产后传播 接触母乳和母亲唾液 11 四 诊断 1 妊娠合并肝炎有严重的消化道症状 厌食 厌油 恶心 呕吐等 肝脏肿大压痛病原体检查肝炎病毒标志物阳性转氨酶升高肝活检肝细胞变性及炎症细胞侵润 12 2 妊娠合并急性重症肝炎的诊断要点乙型 乙型与丙型 乙型与丁型肝炎重叠感染是重症肝炎的重要原因消化道症状严重黄疸迅速加深 13 出现肝臭气味 肝脏进行性缩小 肝功能明显异常 酶胆分离凝血功能障碍 全身出血倾向肝性脑病肝肾综合征 急性肾功能衰竭 14 五 鉴别诊断 1 妊娠期肝内胆汁淤积症 ICP 妊娠中晚期皮肤瘙痒和黄疸分娩1 3天症状消失患者一般情况好胆酸升高明显 转氨酶轻度升高 胆红素正常和升高肝炎病毒血清标志物阴性 15 2 HELLP综合征严重妊娠期高血压疾病基础上发生乏力 右上腹疼痛不适 轻微黄疸以溶血 肝酶升高和血小板减少为特征妊娠结束后病情迅速好转肝炎病毒血清标志物阴性 16 3 急性脂肪肝妊娠晚期特有的疾病 常发生在妊娠30周以后病情进展急骤 临床表现与重症肝炎极其相似 病死率高 从起病到死亡仅2周左右 17 起病时症状无特异性 1 2周后病情迅速恶化 消化道症状加重黄疸进行性加重 甚至出现肝昏迷 很快并发急性肾功能衰竭及DICB超和MRI有助诊断肝脏活检见严重脂肪变性为确诊依据 18 4 妊娠剧吐引起的肝损害妊娠早期反复呕吐水 电解质及酸碱平衡紊乱尿酮体阳性严重者肝功能轻度异常对症治疗后迅速好转肝炎病毒血清标志物阴性 19 六 治疗 产科处理妊娠早期轻症治疗后继续妊娠慢性活动性肝炎适当治疗后终止妊娠 20 妊娠中 晚期 避免手术 药物对肝脏的影响加强胎儿监护 防止妊娠期高血压疾病及时终止妊娠 21 分娩期 分娩前肌注维生素K1 备血缩短第二产程防止产道损伤或胎盘滞留对重症肝炎 积极控制24小时后剖宫产终止妊娠 22 产褥期 注意休息和营养控制感染应用对肝脏损害较小的广谱抗生素哺乳问题不宜哺乳者回奶 23 七 预防 1 加强宣教和围生期保健2 乙型肝炎的免疫预防主动免疫乙肝疫苗时间 出生后24小时内肌注30ug 生后1个月 6个月分别注射10ug 24 被动免疫新生儿 出生后立即注射乙型肝炎免疫球蛋白 HBIG 0 5ml 生后半个月