李可中医药学术思想之“中气”及其临床运用精讲.ppt

李可中医药学术思想之 中气 及其临床运用 南方医科大学南方医院李可中医药学术流派国家传承基地吕英 无土不成世界 素问 六节藏象论篇 脾 胃 大肠 小肠 三焦 膀胱者 仓廪之本 营之居也 名曰器 能化糟粕 转味而入出者也 其华在唇四白 其充在肌 其味甘 其色黄 此至阴之类 通于土气 素问 太阴阳明论篇 帝曰 脾不主时何也 岐伯曰 脾者土也 治中央 常以四时长四脏 各十八日寄治 不得独主于时也 脾脏者常著胃土之精也 土者生万物而法天地 故上下至头足不得主时也 中气如轴四维如轮 中气土气中轴宗气大气戊土 己土脾 胃 气一元论与中医临床 中气乃元气所生 中气如轴 四维如轮 在不同时空对应不同的名称及其相应功能 土气 中轴 中气 中央戊己土 脾胃 李可老中医认为 彭子益先生以易论医 创河图五行运行以土为中心论 中气为轴 十二经 五脏 六腑 经气为轮 轴运轮转 轴停轮止 生命终结 此论后天胃气 河图洛书 青龙 白虎 朱雀 真武 玄武 五苓 四逆 茯苓四逆 理中 建中 四君 六君 破格救心汤 元气生中气 厥阴 中气 营卫 血脉 桂枝法戊癸化火 附子理中汤 附桂理中汤理中加紫油桂火生土 四逆汤 先后天两本互为其根 后天胃气 中气 乃先天肾气之根 生命之延续全赖中气之滋养 灌溉 师父李可老中医 肺 手太阴肺经辛金之气 兼禀土金二德手太阴肺经辛金之气足太阴脾经己土之气肺之化源 金生丽水 华池 饮食入胃 游溢精气 上输于脾 脾气散精 上归于肺 通调水道 下输膀胱 水精四布 五经并行 合于四时五脏阴阳 揆度以为常也 太阳与中气 肺主气属卫 外合皮毛 太阳主皮毛 统卫气 故二者皆主表 人受气于谷 谷入于胃 以传于肺 五脏六腑 皆以受气 其清者为营 浊者为卫 营行脉中 卫行脉外 营出中焦 卫出下焦 灵枢 营卫生会篇 营气 黄帝问曰 愿闻中焦之所出 岐伯答曰 中焦亦并胃中 出上焦之后 此所受气者 泌糟粕 蒸津液 化其精微 上注于肺脉 乃化而为血 以奉生身 莫贵于此 故独得行于经隧 命曰营气 灵枢 营卫生会篇 中气与厥阴 殊不思胃气者 荣气也 卫气也 谷气也 清气也 资少阳生发之气也 人之真气衰旺 皆在饮食入胃 胃和则谷气上升 谷气者 升腾之气也 乃足少阳胆 手少阳元气始发生长 主气的初之气厥阴风木 万化之别名也 先天之肾气 全赖后天胃气的滋养灌溉 李东垣 内外伤辨惑论 本太阳病 医反下之 因尔腹满时痛者 属太阴也 桂枝加芍药汤主之 大实痛者 桂枝加大黄汤主之 张仲景 伤寒论 见肝之病 知肝传脾 当先实脾 张仲景 金匮要略 中气的不同表现形式 中气不足 溲便为之变 灵枢 口问篇 霍乱 头痛发热 身疼痛 热多欲饮水者 五苓散主之 寒多不用水者 理中丸主之 伤寒论 辨霍乱病脉证并治 伤寒二三日 心下悸而烦者 小建中汤主之 伤寒论 辨太阳病脉证并治中 虚劳里急 悸 衄 腹中痛 梦失精 四肢痠痛 手足烦热 咽干口燥 小建中汤主之 虚劳里急 诸不足 黄芪建中汤主之 金匮要略 血痹虚劳病脉证并治 心胸中大寒痛 呕不能饮食 腹中寒 上冲皮起 出见有头足 上下痛而不可触近 大建中汤主之 金匮要略 腹满寒疝宿食病脉证并治 虚人伤寒健其中 四君子汤六君子汤香砂六君子汤异功散七味白术散金水六君子煎己丑六君子汤 明医堂 升阳散火汤 治男子妇人四肢发困热 肌热 筋骨间热 表热如火燎于肌肤 扪之烙手 夫四肢属脾 脾者土也 热伏地中 此病多因血虚而得之也 又有胃虚 过食冷物 郁遏阳气于脾土之中 并宜服之 升麻 葛根 独活 羌活 白芍药 人参 以上各五钱 甘草 炙 柴胡 以上各三钱 防风 二钱五分 甘草 生 二钱 右件 咀如麻豆大 每服称五钱 水二盏 煎至一盏 去柤 大温服 无时 忌寒凉之物 李东垣 内外伤辨惑论 升阳散火汤 病例一胸腺鳞状细胞癌病史中脉方 姓名 罗某性别 女年龄 47岁主诉 胸腺鳞状细胞癌切除术后放疗后2月余 初诊 2014 09 04 患者2014年5月始出现咳嗽伴胸闷 于当地医院行胸部CT发现左上前纵膈占位 2014年6月20日于南方医科大学南方医院在全麻下行 胸腔镜辅助下左侧开胸纵膈肿物切除术 镜下形态结合免疫表型符合胸腺鳞状细胞癌 现术后已行放疗28程 剩余2程 未行化疗 患者8年前因宫颈低分化鳞状细胞癌行手术 术后未行放化疗 定期复查至今未见异常 放疗后出现纳差 恶心欲呕 汗极多 放疗部位牵拉痛 汗多以上半身为主 怕热 不怕冷 喜吹空调 相火 四肢凉但仍怕热 喜空调 厥阴热化变证 相火 眠浅 易醒 未行手术前口干 术后明显好转 但仍欲凉饮 阳明经热 大便日1解 前硬后稀烂 顺畅 舌暗郁红 苔薄白 脉沉滑实 理先天元气 中轴 茯苓45g白芍30g生半夏30g白术45g牛膝30g乌梅15g石膏15g党参50g山药60g炙甘草45g五味子10g紫油桂5g后下7剂 用法 每4日1剂 每剂加水1800ml一直文火煮1小时以上 煮取240ml 每日1次服 二诊 2014 10 14 食欲转佳 恶心欲呕感消失 每餐进食1碗米饭 喜甜味 大便顺畅 日1 3解 色黄绿 成形为主 偶稀烂带泡沫 夜尿2次 眠浅稍好转 汗多 汗后不怕冷 怕热 喜吹空调 吹风 精神可 不疲劳 少许口干 思凉饮 饮水可解渴 太阴 四末冰凉 舌略暗红 苔薄白 少许浅裂纹 脉细 阳明降坎水足 茯苓45g白芍30g生半夏30g白术45g牛膝30g乌梅15g石膏15g党参50g山药60g炙甘草45g五味子10g紫油桂5g后下龟甲15g砂仁15g蒸附片10g煅牡蛎75g7剂 用法 每4日1剂 每剂加水1500ml一直文火煮2小时 煮取400ml 分4日 每日分2次服 诊疗要点 首诊运用中脉方 立足河图洛书之中五 即 伤寒论 五苓散方名之内涵 理先天元气 中轴 打开四维之气结 一旦中气斡旋之力恢复 大阳明有一丝降机 即可截断 左右者阴阳之道路也 中的右降之路大阳明的逆上之气 阻截肿瘤复发转移之势 故二诊合用封髓丹进一步将在上之火热燥邪潜降入土下水阴之中 转化为生生之源 病例二新生儿慢性骨髓炎 肠狭窄理中汤加味 姓名 江某性别 男年龄 72天慢性骨髓炎 肠狭窄病史 主诉 发热1周 现病史 患儿2014年8月1日出生 足月 剖腹产 出生第二天开始低热 体温38 以下 物理降温 退热贴可退热 出生第8天 因发热 腹胀于乌鲁木齐儿童医院住院 钡餐及腹部X光片显示 肠狭窄 曾便血一次 禁食水10天 怀疑 肠炎 肠炎控制后于2014年8月18日发现右肩关节红肿 先抽出红色积液 继而抽出来棕色液体 诊断为 急性骨髓炎 以万古霉素治疗 肩关节CT显示有大量骨痂形成 现已转成 慢性骨髓炎 2014年9月24日出院 口服斯沃抗生素 有发热则物理降温 每天服妈咪爱 近一周发热 发热体温最高可达39 无汗 烦躁哭闹 腹胀 有肠鸣音 不矢气或少有矢气 大便黑绿色 日3解 量少 目前纯奶粉为主 奶量为每日200毫升 既往可饮350 400毫升 白术10g生晒参10g炙甘草10g干姜5g姜炭5g代赭石5g酒大黄2g木香2g后下乌梅3g茯苓5g白芍5g1剂 用法 每剂加水500ml 一直文火煮60分钟以上 浓缩至15ml 分5次 每次间隔2 4小时服1次 2014 10 13短信告知 从2014 10 12下午5点开始喂药 共5次 夜间至今日大便四次 三次中量 一次小量 期间矢气三次 当日未发热 腹胀减轻 精神可 2014 10 13上午未发热 2014 10 13下午17 00体温37 6摄氏度 2014 10 13下午18 30体温37 6摄氏度 2014 10 13下午20 30体温37 4摄氏度 阳明大降机不利 嘱继服上方减半量 诊疗要点 三阴统于太阴 中气为危重病晚期的关键 同时给予多条出路打开右降道路 阳明降则坎水足 阳明之降乃人身最大降机 代赭石 土中逆气酒大黄 阳明腑实乌梅 离位相火茯苓 白芍 蓄水 水气结 真武汤 之意茯苓 大黄 蓄血 病例三肝硬化 慢性乙型肝炎病史四君子汤加味 姓名 李某性别 男年龄 50岁主诉 左上腹隐痛5天 初诊 2014 07 24 病史 患者2013年6月因 脚肿 当地医院确诊为 肝硬化 乙肝大三阳 2014 07 10再次入住当地医院 B超示 1 肝硬化2 胆囊壁水肿增厚3 脾大 长168mm 厚57mm 静脉内径8mm 4 腹腔大量积液 分布于全腹 肝前深度15mm 盆腔深度87mm 2014 07 14胃镜示 1 食道中下段轻度静脉曲张2 门脉高压性肾病 住院期间予静滴血浆2000ml及护肝 降酶等治疗 诸症缓解 腹腔积液未见明显减少 左上腹隐痛 时按压痛 目黄 身黄 尿呈茶色 每半小时1次 夜尿3 4次 口干口苦 喜温饮 饮水可 解渴 太阴 怕冷怕风 不怕热 四末偏凉 指甲泛白 手足背部皮肤干燥泛黑 阴阳并损 足背水肿 按之凹陷 微痛 下午明显 近1年易感冒 每2 3日感冒1次 首发症状为全头痛 时伴低热 汗出 严重时需住院治疗 精神疲乏 时心慌 心悸 情绪低落 易怒 少阴 厥阴 纳可 食欲一般 每餐1碗米饭 体重稳定 大便质硬 2日1解 排解费力 血压正常 舌郁红润 苔白上有数条裂纹 脉沉无力 红参45g茯苓45g白术120g炙甘草45g生山茱萸30g姜炭30g赭石30g煅牡蛎30g天花粉30g黄芪45g泽泻15g猪苓15g柴胡6g升麻6g桔梗6g桂枝10g紫油桂10g后下7剂 用法 每日1剂 每剂加水1300ml一直文火煮1小时以上 煮取150ml分3次服 二诊 2014 08 05 尿色由茶色转淡黄 尿频好转 现1 2小时 次 目黄 身黄均减轻 心慌 心悸好转 情绪低落 易怒好转 足背水肿好转 久行后水肿加重 腹胀稍减轻 口苦消失 口干如前 温饮 饮后解渴 大便由2日1解质干结转为日2 3解 成形 顺畅 纳可 舌淡嫩红转鲜 苔薄白中有数条裂纹 脉沉细 去柴胡 升麻兼顾血分伏热 红参45g茯苓45g白术45g炙甘草45g赤芍60g姜炭30g煅牡蛎30g天花粉30g黄芪60g泽泻30g猪苓30g蒸附片15g桂枝10g酒大黄30g紫油桂10g后下7剂 用法 每4日1剂 加水1800ml一直文火煮1小时以上 煮取200ml分2次服 三诊 2014 09 02 2014 08 29当地医院B超示 肝硬化声像门静脉高压胆囊壁增厚脾肿大腹腔积液未查及 纳可 心慌 心悸未发作 时有情绪低落 易怒 服用当地医生中药后大便由日2 3解 成形 顺畅转为日4 10解 水样便 频繁感冒 遇冷即发如前 症状为周身痠痛 前额 颈后痛 鼻塞 打喷嚏 时咳嗽 咽痛 伴大便次数多 眠中梦多 生活梦为主 小便转为4 5次 日 夜尿3 4次 舌郁红 苔薄腻中有裂纹 脉沉细 托透伏邪 开门逐盗方 麻黄5g细辛10g蒸附片30g干姜30g红参45g炙甘草60g乌梅15g生半夏15g赤芍45g炒苍术10g白术45g茯苓45g7剂 用法 每3日1剂 每剂加水2000ml一直文火煮2小时以上 煮取300ml分2次服 四诊 2014 10 16 感冒次数明显减少 近45天感冒4次 既往2 3日感冒1次 首发症状仍为前额隐痛 低热 无汗 夜间眠中咽痒则咳 无痰 自服外院中药1剂可缓解 服药期间大便日2 3解 质烂臭 色深 伴肛周瘙痒 排不尽感 服完上方后自行转服24 7方3剂后大便转常 日1解 质中偏软 顺畅 精神佳 口干消失 2014 10 10当地医院B超复查示 肝质均匀增粗脾大 长137mm 厚43mm 对比17 7有缩小舌暗淡苔白中有数条裂纹 脉沉 红参45g茯苓45g白术120g炙甘草45g生山茱萸30g姜炭30g赭石30g煅牡蛎75g天花粉30g黄芪45g泽泻15g猪苓15g柴胡6g升麻6g桔梗6g桂枝10g赤芍60酸枣仁30g紫油桂10g后下7剂 用法 每4日1剂 每剂加水1800ml一直文火煮1小时以上 煮取200ml分2次服 诊疗要点 患者中气大虚 治太阴保少阴 势均力敌是关键 中气大虚 切不可开破太过 否则再次损伤中气 则范虚虚之戒 首诊中解决土中逆气用代赭石而不用酒大黄即是也 待到中气增强方可使用 中气斡旋 轴运轮转方有生机 合方升陷汤立足中气 运轴之理 病例四亚急性肝坏死病史舌上肿物病史四君子汤加味 姓名 罗某性别 女年龄 61岁初诊时间 2013 07 12既往史 亚急性肝坏死病史 天疱疮病史 主诉 纳差2周 患者2013年5月23日因口腔粘膜糜烂于华西口腔医院就诊 使用地塞米松 庆大霉素局部雾化治疗3天后出现胃脘胀 食入则胀闷加重 纳差 食不知味 口内有酸涩苦味 继而出现胃脘有热气上冲感 呃逆 进食则引起口腔粘膜及舌面肿物疼痛 破裂出血 长时间不凝固 大便正常 便前左下腹疼痛 2013 07 05成都市第二人民医院查肝功 ALT 谷丙转氨酶 912U L 5 55 AST 谷草转氨酶 1336U L 8 45 TB 总胆红素 33 7umol L 6 26 DB 直接胆红素 18 4umolL 0 11 患者自服肝炎方6剂纳食稍改善 口腔不凝血减少 仍胃胀 2013 07 10于珠江医院查肝功及凝血3项 谷丙转氨酶 910U L 5 40 谷草转氨酶 1240U L 4 40 总胆红素 67 4umol L 5 1 17 1 直接胆红素 36 0umol L 0 6 0 凝血酶原 14 53s 11 0 15 0 部分凝血酶时间 51 55s 28 0 45 0 纤维蛋白原 2 26g L 2 0 4 0 胃纳差 食量少 太阴 面色晦暗萎黄精神差 疲倦 但欲寐 少阴 头晕 饥饿时明显 清阳不升 中气虚 无口干口苦 不思饮 喜热饮 太阴 小便色黄 偶赤色 味臭 热 湿 寐可 多生活梦 君火 手足指趾关节疱疹 瘙痒甚 脱屑 色紫暗 湿 寒 风 全身瘙痒 风 舌暗红嫩 左侧肿块 苔黄腻 脉沉 健中气降逆气 赭石15g生晒参30g枇杷叶10g茯苓15g白术90g炙甘草30g楮实子60g樟木子10g木香5g后下酸枣仁15g莲须15g乌梅9g3剂 用法 每日1剂 每剂加水1000ml一直文火煮1小时以上 煮取150ml 分3次 饭后一小时服 二诊 2013 07 19 2013 07 18于珠江医院复查肝功 总蛋白由58 8g L转为61 7g LALT 由910U L降至148U LAST 由1240U L降至72U L总胆红素由67 4umol L降至26 3umol L直接胆红素由36 0umol L降至13 4umol L间接胆红素由31 4umol L降至12 9umol L 精神改善90 头晕消失 寐转佳 根气增强 口腔肿物出血渐减少 疼痛如前 血色淡红 漱口后消失 说话多或喝水后吐出大量黄色脓液 粘涎 眠时粘涎湿透枕巾 手脚指趾关节疱疹破溃 流出黄色水液后 现已结痂 指关节活动较前灵活 土中垃圾转化外排 食欲增强 中气相对增强 进食稍多则胀 伴呃逆 易饥 饥饿时则呃逆消失 己土之气不足 戊土燥气相对偏过 食道 口腔灼热感减轻 口腔酸涩苦味 小便色黄 赤色消失 甲胆不降 大便日1解 质软 难排解 便不尽感 便后肛门瘙痒 舌暗红嫩 气不足 左侧肿物缩小 脉沉细 加强土载木之力 赭石15g生晒参45g枇杷叶10g茯苓15g白术90g炙甘草30g楮实子120g樟木子10g木香5g后下酸枣仁15g莲须15g乌梅9g黄芪45g生山茱萸10g5剂 用法 每日1剂 每剂加水1300ml 一直文火煮1小时 煮取200ml 分4次服 三诊 2013 08 06 郁结于内的六气外出 手关节皮肤进一步变软 右手中指指关节处流黄色水或暗紫色血性分泌物后结痂 口腔内出血消失 但讲话多及喝水后可吐出大量黄色脓液及粘涎同前 口腔粘膜疼痛伴瘙痒 舌尖红 疼痛 气虚生热 郁结于内的六气外出 口唇干燥 下唇开裂 流淡红色血性分泌物后结痂 冰 湿 热 食道口腔灼热感消失 口腔酸涩苦味消失 近日觉口咸 甲胆降 肾水上泛 大便日1解 质粘 较前成形 排不尽感 便完肛门痒 风 湿 近5日出现双大腿前外侧散在红疹 痒 风 热 中气 根气增强 舌上肿物变暗 变小 肿物出血进一步减少 较初诊减少90 暗紫色 量少 面色晦暗几近消失 精神佳纳可 食量可 食欲佳易饥 食后易胀 呃逆较前减轻 厥阴萌芽 自行将楮实子的量调至90g 若120g觉胃寒 60g则口腔痛加重 厥阴萌芽虚弱 气郁气滞生热 舌红 脉细滑 辅助检查结果 2013年7月27日珠江医院复查 谷丙转氨酶 谷草转氨酶 总胆红素 间接胆红素正常 直接胆红素由13 4降至8 7umol L 诊疗要点 该患者土气大虚为主要矛盾 呵护土气为第一要义 肝气犯脾形成的逆气为次要矛盾 故降逆气切不可用酒大黄 枳实一类破气之品 以免再次伐土伤中气 土之表层的逆气则用代赭石进行镇潜 枇杷叶降肺胃之气同时兼有轻微疏散之力 太阴太阳阳明 病例五生化流产后升阳散火汤 姓名 廖某性别 女年龄 24岁主诉 生化流产4月余 现病史 患者于4月前孕50日左右自然流产 流产后2日患者感冒 症状为咳嗽 严重时彻夜不停 伴全身大汗出 甚时一夜换7 8次衣服 于当地就诊服中药后咳嗽及出汗好转 6 31 36 lmp 7 29 G2P1A1 月经量较流产前减少 月经来潮时伴头晕 恶心 疲乏 下腹不适 胀闷感 白带正常 怕冷 怕风 汗出一般 空调风直吹时前额痛 感冒首发症状为咽痛 会阴部灼热感 易焦虑 烦躁 口干 喜温饮 夜间明显 受凉后偶有尿频 夜间受凉则夜尿稍多 大便日1 3解 时成形 时不成形 松散 顺畅 食欲一般 食多则当日大便次数增多 夏季眠差 时难入睡 时易醒 时梦多 舌淡红苔白厚腻 脉沉细 日不退转 山药30g茯苓15g泽泻15g牛膝15g白术45g蒸附片15g炙甘草30g生晒参15g生山茱萸30g吴茱萸5g五味子3g桂枝10g赤芍30g7剂 用法 每日1剂 每剂加水900ml 一直文火煮1小时以上 煮取100ml 分2次服 二诊 2014 9 18 服上药前4剂自觉全身有暖流感 精神较前好转 怕冷 怕风较前好转 会阴部灼热感明显好转 经期烦躁较前缓解 经前轻微乳房胀痛 lmp 28 8至3 9 月经量较前增多 色红 血块 Pmp 29 7至3 8 量偏少 月经期间 伴有头晕 注意力难集中忙疲乏 腰痠如折 怕冷 大腿内侧有抽筋感 夜尿而醒 夜尿1 2次 怕闷热 手心热 口干如前 喜温水 夜间口干而醒欲饮水如前 纳可 眠差 口干影响睡眠 大便日1解 质烂为主 顺畅 小便调 舌边尖郁红苔薄黄 脉细滑 升阳散火汤 白芍30g甘草10g生晒参30g炙甘草30g升麻5g柴胡10g葛根10g羌活5g独活5g防风5g泽泻10g7剂 用法 每日1剂 每剂加水800ml 一直文火煮1小时以上 煮取100ml 分2日 每日1次服 三诊 2014 10 16 患者夜尿消失 天气转凉后烦躁消失 夜间口干欲饮消失 会阴部灼热消失 纳可 易饱 晒太阳时间过长易烦躁 阴份 时觉腰冷 阳气不足 Lmp 29 9至5 10 本次月经来潮无明显腰痠痛 会阴 大腿内侧抽筋减轻 经前乳房胀痛好转 体重较前增加 眠时多梦 舌暗红苔中根黄腻 脉细滑 全真一气汤加味 熟地黄15g麦冬10g五味子5g红参15g牛膝15g白术30g蒸附片10g炙甘草30g木香5g后下紫油桂5g后下7剂 用法 每日1剂 每剂加水700ml 一直文火煮1小时以上 煮取100ml 分2次服 诊疗要点 三阴本气不足 厥阴生机恢复一部分之后 土中的郁热必须疏散 方可进一步增强土气 否则郁结于内煎熬土之气阴 二诊方用李东垣 升阳散火汤 打开土中气结 土气自然增强 三阴本气自然充实 病例六直肠癌 肝性脑病 脑萎缩北芪45g 姓名 陈某性别 男年龄 76岁病史 直肠癌 肝性脑病 脑萎缩病史 初诊 2014 7 17 主诉 结肠癌术后大小便费力1月余现病史 患者三年前体检发现结肠癌 未行放化疗 经中西药治疗后病情加重 2014年5月于中山医行结肠癌根治术 术后极度疲乏 易反复发热 意识障碍 肝性脑病 下肢水肿 阴霾浊气 阳明逆气阻滞清窍 自行服用肾四味加味后水肿消退 近半月未反复 每次发热自服小柴胡颗粒及抗病毒口服液均可退热 水湿郁而化热 阳明 易疲乏 双腿乏力 注射氨基酸后可缓解 大便1 2日1解 成形 质软 需使用开塞露 排解费力 便后稍乏力 小便乏力 夜尿4 5次 中气厥阴下陷 元气中气逆气水气 生山茱萸60g生牡蛎30g生龙骨30g白芍30g炙甘草30g黄芪45g茯苓30g桂枝30g大枣10枚紫油桂10g酒大黄15g白术120g泽泻30g牛膝30g高丽参15g7剂 用法 每2日1剂 每剂加水1500ml一直文火煮1小时以上 煮取200ml分2次服 二诊 2014 8 5 服上方后下肢水肿消失 精神明显好转 咳嗽稍好转 咽中有痰则咳 难咯出 痰色白 质粘 平躺时加重