调查表 (2).doc

家校沟通调查表注：此表将作为老师了解孩子和家庭教育的重要资源，也是老师为孩子设计个性化教育方案的依据，因此请家长朋友们认真如实的填写。第一部分：基本信息1、您孩子的姓名： 您的姓名： 2、您家的家庭地址及联系电话。 家庭地址： 联系电话 第二部分：主要内容 1、您了解自己的孩子吗？、很惭愧，完全不了解。、不太了解，心里没底。、比较了解，心中有数。2、您觉得您的先生/太太了解自己的孩子吗？、完全不了解，放手不管。、完全不了解，经常瞎指挥，制造矛盾。、不太了解，缺乏管理孩子的自信心，管不了孩子。、比较了解，能做出正确的教育行为，孩子服气。3、对孩子的评价上，你和孩子的老师之间差异大吗？A、没有差异，评价一致。B、有差异，我们认同班主任的评价，但没法沟通。C、有差异，但能够沟通，我也能一定程度的接受。D、差异很大，我不能够接受老师对孩子的看法，希望换班主任。4、孩子经常有朋友到家里来玩吗？A、他几乎没有朋友，他也从来不邀请到家。B、他有一些朋友，但是不常到我家。C、他有自己的朋友，但是我不大喜欢让他带同学到我家里。D、他有很好的朋友，经常来我家,我对他的朋友都很熟悉。5、孩子每天花在什么上面的时间让你最不满意？(可多选)A、总是想着玩电脑，一玩就下不来。B、学习过程很磨蹭，总是浪费很多时间。C、莫名其妙的浪费很多时间，好像什么事也没有做。D、其它_ 6、你对孩子的交往能力是否存在烦恼？A、没有烦恼，孩子很善于交往。B、 孩子不善于交往，为此他/她自己也很不开心。C、 我们一家都不善长交往，因此孩子在这方面很弱。D、爸妈挺能交往，但孩子不善于。E、其它_ 7、孩子为人处事的态度,你觉得比较符合下列哪一些?A、态度友善，情感真诚，容易被人喜爱。B、态度粗暴，比较自我，不容易被人接受。C、态度畏缩，容易跟随，缺乏自我和自信。D、态度蛮横，性情暴躁，容易与人发生矛盾。E、态度冷淡，与世无争，性格较孤独。F、其它_8、您觉得孩子的学习习惯如何?A、比较好，在我的帮助下，自己会按排预习，复习和其他学习时间。B、不太好，太爱玩。C、不太好，学习时注意力很不集中。E、很不好，完全没有主动学习的意识和自觉按排时间的能力。9、当孩子的要求未得到满足时，表现如何？A、能自我调节, 过一会就好了。B、持续纠缠，不得到满足不罢休，态度较平和。C、不顾一切,非要得到，态度粗暴，方式野蛮。D、不吭声，生闷气，长时间无法自拔。10、孩子对课外阅读的兴趣如何？A、很喜欢看书，涉猎广泛，懂很多课外知识。B、喜欢看书，但范围较窄，主要集中在_方面。C、比较喜欢，主要集中在漫画，搞笑，夸张的内容。D、不喜欢看书，有时间就拿去游戏了。F、很不喜欢看书，喜欢看电视。11、在兴趣培养方面，您认为孩子现在的状态是：A、兴趣广泛，早期培养较好，业余生活丰富，很多方面拿得出手。B、家里没有对孩子的兴趣给予太多的开发，但孩子自己会给自己安排。C、没有表现出明显的兴趣爱好，业余生活比较单调,学习完就看电视。D、没有兴趣爱好，但听从家长的安排，不过有时会反感。12、你对教育孩子的总的看法是：A、教育很重要，我们和老师一起配合，才能把孩子教好。B、教育很重要，我有自己的一套，老师的话不重要。C、教育很重要，但我没时间管孩子，交给老师就行了。D、教育不是很重要吧，孩子长大了，自然就懂事了。1