1例维持性血液透析合并主动脉夹层患者行腔内隔绝术的护理体会.doc

1例维持性血液透析合并主动脉夹层患者行腔内隔绝术的护理体会【关键词】维持性血液透析；主动脉夹层；腔内隔绝术；护理主动脉夹层(Aorticdissection，AD)是指血液渗入主动脉中层形成夹层血肿，并沿主动脉壁延伸剥离的严重心血管急症，不易诊断，死亡率极高。而高血压是导致AD的最重要因素。终末期肾功能衰竭的患者高血压发病率达80%，需肾脏替代治疗的患者则几乎均有高血压，其中1/4血压控制不佳1，且常有其他多重高危因素，其AD的发病率较普通人群明显升高。尿毒症易合并心血管疾病但合并胸、腹主动脉夹层少见报道，预后极差。腔内隔绝术是新近发展起来的治疗方法，具有微创、简便、安全性高、疗效确切、并发症少等优点，但维持性血液透析（MHD）患者由于有严重的基础疾病，手术风险明显增加，国内目前仅有2例报导2。2013-12-5笔者所在科收治1例MHD合并主动脉夹层的患者，该患者基础病多，病情复杂，手术风险大，在认真做好围手术期护理的前提下,合并肾功能衰竭的主动脉夹层患者可以安全接受腔内隔绝术治疗，减少术后并发症的发生，挽救患者的生命，缩短住院时间。现将护理体会报告如下：1病历简介患者张登明，女，57岁，因发现肾功异常7年，胸背部疼痛7天入院。查体：BP240/120mmHg，慢性病容，痛苦貌，贫血貌，左腕部可见长约3手术疤痕，愈合良好，可闻及血管杂音，双眼睑无水肿，双肺听诊呼吸音粗，可闻及少量干湿啰音。心相对浊音界向左下扩大，心率91次/分，律齐，腹部平软，右侧腰部可见一长约30cm斜行手术瘢痕，双下肢无浮肿。检验：血红蛋白89g/L、血小板177109/L、白细胞7.78109/L、红细胞4.531012/L、白蛋白33g/L、总蛋白63g/L、肌酐1077mol/L、尿素24.9mmol/L。CT示胸、腹主动脉夹层，随时可能出现夹层破裂导致大出血，甚至发生死亡，病情危重，给予一级护理，报病重，给予心电、血压、血氧饱和度监护，密切观察生命体征。绝对卧床休息，保持大便通畅。给予硝普钠泵入维持血压稳定，防止夹层撕裂加重。给予复合辅酶粉针200单位VD、左卡尼汀注射液10ml静脉注射1/日营养心肌。注射用泮托拉唑钠(42.3mg)40mgVD1/日保护胃粘膜，防止应激性溃疡。术前诊断：1.慢性肾功能不全尿毒症期；2.肾切除史；3.高血压级4.主动脉夹层5.肺炎，经介入科会诊后诊断明确，有手术适应症，但患者基础病多，病情复杂，手术风险大，于2013年12月10日在全麻下行主动脉夹层腔内隔绝术。手术经过：麻醉成功后，仰卧位，常规消毒、铺单。右侧腹股沟区沿股动脉切开10cm皮肤，逐层切开浅筋膜、深筋膜。左肱动脉穿刺插管，导丝导引下将猪尾导管置于升主动脉开口处，造影：DSA表现：头臂干动脉、右颈动脉、左锁骨下动脉开口处未见明显异常。降主动脉距左锁骨下动脉约5cm处可见造影外溢，延迟可见夹层显影，降主动脉横真腔径较正常变细，腹主动脉肠系膜上动脉开口以下约1cm处可见造影剂外溢，动脉夹层显影，腹腔干、肠系膜上动脉及双侧髂动脉未见明显异常。暴露出右侧股动脉并控制股动脉两端，外周血管注入肝素1.0ml，股浅动脉穿刺插管，透视下导丝引导单弯导管进入升主动脉，再次造影明确导管位于真腔内，确定支架释放位置，经测量计算选择30mm200mm覆膜血管支架。将右侧股动脉前壁切开约1cm，透视下超硬导丝引导进入支架及推送系统，准确定位后，血管稳定在100/80mmHg左右，释放覆膜支架，支架打开良好，再次造影：主动脉内造影剂通过顺畅，未见夹层显影，未见造影剂渗漏。以上法释放动脉裸支架于腹主动脉内，再次造影见支架位置、打开良好，肠系膜上动脉血流无明显影响。用5-0线缝合股动脉切口，见股动脉充盈未见明显出血，仔细检查无明显活动性出血，逐层缝合深浅筋膜、皮肤，外敷20cm不粘敷贴，术毕。术后平车推入病房监护，手术过程顺利，术中出血约100ml，未输血。术后给予降压、保肾、抗凝、改善循环、无肝素血液透析等综合治疗和护理，患者于12-18病情平稳出院。2 护理2.1 术前护理2.1.1 心理护理 患者术前对手术的期望值非常高,同时又由于对手术不了解和过于顾虑手术风险而易产生紧张、焦虑情绪,另外住院整体费用高和经济问题也是引起部分患者焦虑的原因之一。而不良的心理反应不利于血压、心率的控制3。因此护士在术前应主动安慰、关心患者,向其解释病情,淡化患者对预后的忧虑,提供有益于患者治疗的医疗信息,着重讲解手术方法并解释介入治疗的必要性、微创手术的优越性、手术医生精湛的治疗技术等,以消除患者的疑虑,取得患者的合作。同时动员患者的社会支持系统,筹集资金,为手术提供必要保障,减轻患者的焦虑。此外，向患者介绍已治愈病例,帮助其树立信心,配合治疗4。2.1.2 疼痛护理 疼痛是主动脉夹层的最主要症状，疼痛的严重程度可直接反映病情进展5，因此，护理人员应密切观察患者疼痛的部位、性质、程度、时间等，镇痛剂应选用对呼吸功能影响较小的药物，常用微量吗啡或杜冷丁与地西泮交替使用。2.1.3 心电监护、严密监测血压 主动脉夹层最常见致病因素为高血压，导致夹层撕裂和血肿形成的主要因素是收缩压和左室射血速率的大小。因此要密切观察患者血压、心率变化。遵医嘱给予硝普钠微泵泵入，以12.525g/h泵入开始，根据患者血压水平调整剂量，尽快将血压降至100/60120/70Hg,或使重要脏器达到合适灌注的相应水平6。同时辅以受体阻滞剂如美托洛尔口服以抑制心肌收缩力，使心率维持在6070次/min。护士要了解药物的机理，告知患者口服药物的重要性，使其配合。降压过程中严密观察患者的神志、心电图、尿量及疼痛情况，测量血压时应以健侧肢体血压为真实血压，同时可以测量四肢血压。值得注意的是，硝普钠使用时应避光，且应现配现用，每46小时重新配制。连续用药3，大剂量用药时注意观察患者有无恶心、呕吐、精神错乱、房颤、嗜睡、昏迷等不良反应。更换药物时要迅速，用药过程中不可随便终止，以防血压突然跳高。2.1.4 吸氧 持续低流量吸氧23/min，向患者讲解持续吸氧可以提高血液中氧的含量，以缓解心肌氧及应用血管扩张剂后循环血量减少导致的氧供应不足 。患者不配合的情况下，予以心理护理，使用镇静剂，将鼻塞固定牢靠，可用棉绳代替胶布来固定鼻塞，确保患者吸氧的落实到位。同时监测血氧饱和度，必要时予以机械通气。2.1.5 生活基础护理 急性期患者应绝对卧床休息，取舒适体位。限制探视，一切生活护理由护士协助完成。保持室内空气清新。床上大小便，保持大便通畅，必要时使用开塞露，腹泻时应做好肛周皮肤的护理，使用湿纸巾和温水拭洗。肛周皮肤可涂氧化锌软膏。告知患者防感冒、咳嗽，防止因咳嗽、打喷嚏、用力排便等引起腹内压突然增高而导致瘤体破裂，危及生命。2.1.6 饮食指导 患者的饮食应清淡易消化，富含维生素和矿物质的流质或半流质食物。饮水应根据病情具体对待，在两次透析之间应控制体重,每日饮水量应以前1天尿量加500ml水，血液净化时稍放宽限度。蛋白质供应以优质蛋白质为主，限制钾、钠、磷的摄入。低盐饮食，无尿时控制12g/d，慎食含钾高的食物如海带、榨菜、香蕉、橘子等。避免含磷高的食物如动物肝脏、奶粉、蛋黄、巧克力等。热量应以碳水化合物中的多糖为主，碳水化合物占60%65%，脂肪占35%40%。做好患者及家属的解释工作，使其配合治疗。2.2 血液透析护理透析方式需改为无肝素透析，并尽量降低血流量,不要超过180ml/min,缩短每次透析时间,脱水量尽量不要超过2kg,增加透析次数。建议有条件的患者行床旁连续性血液净化（CBP）治疗。做好透析及净化过程中的监测工作非常重要，应持续密切观察患者情况，如体温、脉搏、血压、心电图，及早发现血流动力不稳定的情况。如患者出现畏寒、哆嗦、震颤、继而发热，护理时可根据医嘱静脉注射地塞米松5mg，高热时给与对症处理，如肌肉注射柴胡、复方氨基比林或冰袋物理降温。若超滤过多，患者可出现恶心、呕吐、出虚汗、重者呼吸困难、面色苍白、血压下降至90/60g，可立即输入生理盐水200300ml。确保血液导管系统通畅勿扭曲、打折，观察血液管路及滤器有无凝血以及穿刺部位有无渗血。根据情况随时调整肝素量，异常时汇报医生并给予处理。护士应在患者身边密切监测机器监测系统，如静脉压上升或下降、空气报警等问题，及时发现问题并给予处理。密切观察并发症，如低血压、高血压、恶心、呕吐、头痛发热、出血、溶血以及其他相关问题，及时发现并汇报医生做相应处理。2.3 术中护理认真核对患者姓名、性别、年龄、手术名称等基本信息，检查术中备药、备血情况，连接心电监护仪监测患者血压、心率、呼吸等。建立静脉通道，协助麻醉师进行全麻，并留置导尿管导尿，术中配合术者完成手术，提供手术需要的手术刀、剪刀、止血钳、拉钩、缝针、缝线等器械。因手术麻醉方式为全身麻醉，因此手术过程中护理人员应密切观察患者的血压、心率、呼吸、血氧饱和度变化，并准确记录患者尿量，如有异常及时报告医生处理。手术完毕麻醉苏醒期间，患者可能会出现烦躁不安，肢体乱动等现象，护理人员应密切观察，防止患者坠床等意外发生。2.4 术后护理2.4.1 生活护理 术后24h内绝对卧床休息，严禁下床活动，协助患者床上大小便。针对性地进行健康教育，采取舒适体位，以避免长时间强迫体位造成褥疮、肌肉强直等情况，指导患者饮食，保持大便通畅，避免用力排便。2.4.2 病情观察 因术中导管牵拉刺激，患者术后可能出现心律失常，因此，术后应密切观察患者心率、呼吸、血压的变化，准确记录出入量，控制血压在120/80mmHg左右，避免血压过高引起渗血，一旦存在异常应及时报告医生，并协助进行处理，以保障患者顺利度过危险期。2.4.3 血液透析 术后继续无肝素血液透析，有条件者尽量选择CBP治疗，控制脱水量，降低流量，增加透析次数。透析中严密进行心电、血压监护，做好透析及净化期间各项参数的检测，观察有无出血、凝血现象，嘱患者尽量减少活动并由护士协助，发现异常及时报告并处理。2.4.4 动脉切口部位的护理 手术均采用桡动脉穿刺及股动脉切开法，股动脉部位用砂袋压迫612h，桡动脉以弹力绷带加压包扎6h，钟梅等7主张术后第1天开始换药，王静等8主张术后第3天开始换药，以后隔天换药1次。总之，换药必须根据切口部位具体情况而定，并严格执行无菌操作，保持伤口敷料干燥。此外，指导患者咳嗽或排便时用手按压伤口处以防渗血，术后卧床休息24h。2.4.5 术后综合征 术后1周内通常表现为体温升高(一般不超过38.)、白细胞计数升高和C反应蛋白升高，同时红细胞和血小板呈不同程度降低。该综合征可能为支架的异物反应、瘤腔内血栓形成后的吸收、支架对血细胞的机械破坏及造影剂和X线辐射等综合因素所致9。护理人员应加强患者体温、血常规中血小板及白细胞变化的观察,并做好体温升高时炎症反应和支架感染的鉴别。2.5 出院指导术后3周内避免剧烈活动和重体力劳动10,以利于血管内、外膜的生长。饮食应清淡、易消化，养成定时排便习惯,保持大便通畅。保持良好心态,避免情绪激动。主动脉夹层不能终生治愈,主动脉壁的病理过程不会完全终止,即使介入治疗,仍可能发生远期并发症如夹层向远处扩展、主动脉瘤样扩张、破裂等,需进一步随访观察。术后3个月、6个月、12个月定期复查,以后视情况而定。若出现胸、腹、腰背痛等症状应立即就诊。叮嘱患者定期有规律透析，定期测量血压,坚持服用降压药,服用抗凝药物36个月,不擅自调整药量，以有效控制血压,防止其他部位发生分离。综上所述,主动脉夹层腔内隔绝术作为新兴的治疗手段，实际上就是在主动脉腔内植入支架性人工血管也称带膜支架以封闭破裂的主动脉内膜，达到治疗的目的11。与外科手术比较，不仅能达到重建主动脉的作用，同时手术创伤小，操作简便，并发症少，安全性更高。虽然MHD合并主动脉夹层患者基础疾病复杂，手术风险明显增大，但是护理人员熟练掌握该病相关知识及腔内隔绝术围手术期护理要点，对提高手术治疗效果、预防并发症、降低患者病死率具有重要意义。精心的术前准备是手术进行的前提，周密的术中护理是手术安全的关键，细致的术后护理是手术成功的保障，出院指导则是手术完善的标向。各项护理环环相扣，从而保障患者的生命安全，使MHD患者在微创治疗护理中获益。【参考文献】1 陈灏珠,林果为. 实用内科学M.13版. 北京:人民卫生出版社,2009:2195.2 冯翔,景在平,袁伟杰. 腔内隔绝术治疗合并肾功能衰竭的主动脉夹层动脉瘤J. 介入放射学杂志,2003,12(4):261-263.3 李雪云.硝普钠治疗主动脉夹层血肿患者的观察与护理J. 中华现代护理杂志,2010,16(21):2544.4 胡伟仙. 护理干预在非手术治疗主动脉夹层瘤患者中的应用J. 中国实用护理杂志,2011,27(5):21.5 李转珍，贾素玲，李春燕等 动脉夹层覆膜支架植入围术期的护理J. 护理学杂志，2005,20(13):72-73.6 林淑梅，陈淑荣. 动脉夹层动脉瘤内科治疗的护理 J. 吉林医药,2007,28(2)：