2013年胫腓骨骨折治疗难点分析和总结评估.doc

2013年胫腓骨骨折治疗难点分析和总结评估本科治疗胫腓骨骨折63例，其中闭合性手法复位+小夹板外固定+跟骨骨牵引术治疗胫腓骨骨折38例，切开复位内固定治疗19例，外固定支架治疗6例，均治愈，治愈率达100%。我科治疗胫腓骨骨折取得很好疗效。现将经验总结如下并进一步优化治疗方案。中医治疗骨折与西医比较有如下特点：1、固定方法：中医手法复位外固定：优点创伤轻微，功能恢复快，骨折愈合快，外观满意，但手法操作要求较高（手法娴熟，少数须X光操作），部分骨折对位难以达到解剖对位，骨折对位后相对欠稳定。西医切开复位内固定：优点是可使手法复位不能复位的骨折达到解剖复位，有效的固定可使病人提前下床活动，减少肌肉萎缩和关节僵硬，还能方便护理，减少并发症。缺点是切开复位时分离软组织和骨膜，减少骨折部的血液供应，甚则引起骨折迟延愈合或不愈合；同时增加局部软组织损伤的程度，减少局部抵抗力，如无菌操作不严，易于发生感染，导致化脓性骨髓炎；还有切开复位所用的内固定器材如选择不当，术中可能发生困难或影响固定效果，质量不佳时，可因氧化和电解作用，发生无菌性炎症，使骨折迟延愈合或不愈合。内固定器材拔除，大多需要再一次手术。2、局部与全身治疗兼顾：骨折以后会引起机体一系列的内在变化，局部受伤不能只从局部着手，我们采用了一整套包括局部的包扎固定、手法按摩、被动活动、自动运动、红外线照射、外敷膏药、内服接骨丹等综合疗法，能使骨折愈合时间缩短二分之一，整个疗程缩短三分之二。 3、固定与运动的统一：骨折后长期连续固定，势必引起关节僵直、肌肉萎缩、骨质疏松。动静结合是在运动的基础上固定，避免了以上并发症。 4、整复、固定和功能恢复同时并进：促进骨折愈合、保持关节功能，避免了肌肉粘连、感染造成骨髓炎，减少手术瘢痕等。 5、在用药上，要内服与外敷相结合。中医治疗骨折主张全身用活血化瘀、强筋壮骨的药，除内服药物外，局部采用中药外敷熏洗；西医主张内服抗生素、维生素、镇痛剂等，很少用外敷药。骨折复位固定器疗法采用内服与外敷中西药，以减少伤员的疼痛、出血、感染，促进骨折愈合与功能恢复。骨折复位固定器的应用使肢体大部分裸露，为外敷药物与观察伤口提供了便利条件；同时可以对骨折局部或全身用中药或西药，以缩短骨愈合与功能恢复期。总之，中医治疗骨折以手法复位、夹板固定、内外用药、功能锻炼作为治疗的综合措施，其中以手法为骨折治疗的首要。我院正骨手法娴熟，使80以上的骨折达到满意复位。配合小夹板固定，达到动静结合、中药内服外敷促进骨折愈合，使肢体功能恢复快，不留后患，是一种以人为本的完美疗法。治疗方法的选择：骨伤科的治疗原则概括起来就是十六个字 :动静结合、筋骨并重、内外兼治、医患合作。胫腓骨骨折的治疗原则除上述十六字之外 ,尤应注重恢复小腿的功能和长度。胫腓骨骨折的治疗方法很多，各有所长，但医疗单位设备条件不同，患者的经济能力也有大小。手术复位内固定术，对位良好，固定牢靠，但对人体的破坏也大，费用也较高；且需要二次手术取出内固定物；单纯夹板固定或石膏固定，往往达不到治疗的目的。我科采用闭合性手法复位小夹板外固定跟骨骨牵引术，治疗了大量的患者，取得了较好的疗效。对于开放性骨折或者难于复位者及并发神经、血管损伤、骨筋膜室综合征者，采用手术切开复位内固定，对于软组织损伤严重者，在能保肢的情况下，多采用外固定支架固定治疗。治疗经验总结及治疗方案优化：1、本病在临床上具多发性和复杂性，在临床诊断时又由于检查不全容易出现以下几种漏诊情况 :( 1 )漏诊腓骨骨折 ;( 2 )漏诊血管损伤 ;( 3 )漏诊腓总神经损伤。故患者入院时应进行严格的体格检查，切防漏诊。2、应用跟骨骨牵引术。患者入院后一经确诊，应尽快进行跟骨牵引。因为跟骨牵引可以尽快相对固定患肢，既可减轻疼痛，又可减少骨折断端对肌肉、神经、血管等组织的再损伤；二来又可以抬高患肢，利于肿胀的消退，为尽快手法复位、上小夹板外固定，创造条件；其次，就是尽可能在1周内予以理想的对位，为骨痂的生长创造条件，因为，从理论上讲，第1周是血肿的肌化期，也就是骨痂形成的早期，然后是纤维化、骨化期。据我们对大量患者的临床观察，凡是超过2周未能达到功能对位的患者，其愈合时间大都会延迟23周或更长。3、小腿肌筋膜室综合症的观察和预防，这点非常重要，在我们观察的患者中，就有5例是肌筋膜室综合症，因及时发现和处理，没造成严重后果。我们主张对于胫腓骨骨折，入院后首先要观察有无肌筋膜室综合症的倾向，如有，尽早采取措施，我们一般采取的是，先药物治疗，“止血与扩管”同用，密切观察，必要时立即“开窗减压”。 早期减压是唯一正确有效方法。但时机如何掌握？尤其是远端脉搏存在，末梢皮肤颜色和温度尚正常时，医师很难决策。Whitesides等设计的测定组织压的方法可在早期诊断。其方法是以20ml注射器经三通接头连一水银血压计。针头侧之塑料管内充满盐水，注射器抽入15ml空气。将针头插入疑有病变的肌肉中，推动注射器。当所加压力大于组织压时，盐水即注入肌肉内，此时压力可由血压计上读出。当组织压上升到距患者的舒张压为1030mmHg时，即表明组织的血液灌注已不足，呈缺血状态。此时应行切开减压术。一般需在临床症状出现后12小时内手术，否则将会造成肌肉、神经不可逆的结果。手术应彻底敝开受累骨筋膜室的全部皮肤及筋膜。单纯作腓骨段截除不仅不可靠，而且会影响功能。经皮肤小切口行皮下筋膜松解也不足以消除皮肤的限制作用。敝开的伤口行无菌敷料松散包裹，留待二期植皮。4、小夹板放置的时机选择：对于小腿肿胀不明显者，在行跟骨牵引的同时，可同时行夹板外固定。对于肢体肿胀明显者，一般入院牵引4到5天后待肢体肿胀消退后再行夹板外固定，这样可以减少小腿肌筋膜室综合症的发生。5、外用药物的选用：对于稳定的胫腓骨骨折，可选用双柏膏外敷，对于不稳定骨折，应用夹板外固定，选用驳骨油或者跌打万花油外敷，日常查房注意调整夹板松紧度减轻骨折移位的发生。6、胫腓骨骨折常合并严重的软组织损伤，对于软组织损伤严重的pilon骨折，主张早期清创外固定支架固定，骨缺损或者软组织缺损者，固定后加强换药处理，待病情稳定后行二期手术治疗。7、在辨证用药上应按骨折三期辨证施治。开放骨折早期在活血化瘀方药中加用清热凉血，祛风解毒之品。如牡丹皮、银花、连翘、蒲公英、地丁、防风等。早期局部肿甚，宜酌加利水消肿之药，如木通、薏苡仁等。胫骨中下13骨折局部血供较差，容易发生骨折迟缓愈合或不愈合，故后期宜重补气血、养肝肾，壮筋骨之剂。8、手术切开复位内固定方式的选择：内固定方法有螺丝钉、钢板、髓内针等，需依骨折类型选择，根据需要再决定是否用外固定。自1945年以来应用加压钢板内固定有所增加，其优点是内固定牢固，关节功能恢复早。(2)胫骨干单骨折的治疗：因有腓骨支持胫骨干骨折不会发生明显移位，斜形骨折或螺旋形骨折其下端常向腓侧移位和轻度短缩，需在适当麻醉下手法复位局部外固定。由于腓骨无骨折，复位胫骨有时困难，复位失败和不利于愈合时应行切开复位内固定。有迟延愈合时可在腓骨干作斜截骨术，使胫骨骨折端间有嵌压力而有利于愈合。(3)腓骨干单骨折的治疗：因腓骨干仅供肌肉和韧带附着，无直接承重作用，在上、中部有移位时也不需复位，容易愈合，即使有畸形愈合或不愈合也无碍功能。为了避免疼痛可用弹力绷带作裹腿样包扎，伤肢可早期承重行走。(4)胫腓骨干开放骨折治疗：因开放骨折的程度不同，轻者经清创处理和伤口愈合后即变为闭合骨折。清创术的重要原则是清除创面的所有污物和无活力的组织，消灭细菌生长的基地，健康组织才能顺利愈合。严重的开放骨折合并软组织损伤较多、较广，关系着伤肢的存活。除了贯彻清创的原则外，对特殊情况的处理需机动灵活，处理不当预后难测。因此，治疗方法的选择和技巧是决定治疗效果的关键。简单的胫骨开放骨折应在清创后用螺钉或钢板内固定。术后用长腿石膏托暂时外固定。伤口愈合后的处理同闭合骨折。对于粉碎骨折内固定有困难时，可以把腓骨骨折正确地复位内固定，使其起到夹板作用以保持胫骨骨折的稳定。复杂的胫骨开放骨折，软组织损伤和污染严重，骨折粉碎，甚至部分骨折片丢失，一次复位和保持对位对线常有困难。骨折和软组织损伤的处理不易兼顾，容易顾此失彼。由于感染扩散和组织相继坏死容易造成残废，甚者最后只好截肢。9、很多患者因为惧怕疼痛而不行练功活动，常造成膝关节及踝关节僵硬、活动受限，因此必须指导患者进