7例儿童漂浮肘的护理体会.doc

7例儿童漂浮肘的护理体会摘要： 目的：探讨儿童漂浮肘的护理要点。方法：对7例患儿加强尺骨鹰嘴牵引护理，骨折内固定手术的护理及石膏护理，功能康复的护理。结果：7例患儿在拆除石膏2个月后恢复完全运动，肘关节屈伸范围和前臂旋转与对侧相等，功能评定优良。结论：加强对漂浮肘患儿的护理，重视功能锻炼，可以促进患儿早日康复，避免关节僵硬及肘内翻等并发症发生。关键词 儿童 漂浮肘 护理前臂骨折或肱骨髁上骨折是儿童最常见的骨折，而同时发生同侧肱骨髁上骨折和前臂骨折，即漂浮肘较为罕见。这种联合损伤需要较大的能量，多见于坠落伤，骨折移位较大。我院2003年至2007年共收治203例肱骨髁上骨折，其中同时发生的同侧前臂骨折7例，现将我们对7例漂浮肘患儿的护理体会介绍如下：1临床资料1.1 一般资料：本组患儿7例，男6例，女1例；平均年龄8岁4个月。右侧3例，左侧4例。高处坠落5例，滑板运动损伤1例，车祸伤1例。患儿在跌落过程中手臂伸直手掌着地，骨折均为闭合型，其中1例伴桡神经血管损伤。1.2 放射学检查：所有肱骨髁上骨折均为伸直型，有明显移位。按照Gartland骨折分型：型2例；型5例，其中3例型骨折向后侧移位。尺桡骨骨折3例位于中1/3；1例位于近端1/3；3例位于远端1/3。7例尺桡骨骨折均向掌侧成角。1.3 治疗：3例患儿先行尺桡骨闭合复位石膏固定，尺骨鹰嘴牵引治疗肱骨髁上骨折，1例牵引过程中骨折再移位，改行切开复位骨折，1.6mm克氏针固定；3例直接切开复位肱骨髁上和尺桡骨骨折，1.6mm克氏针固定；1例尺桡骨骨折复位后2.0mm弹性髓内钉固定，闭合复位肱骨髁上骨折，经皮1.6mm克氏针交叉固定。患肢石膏固定5周，拆除内固定及石膏后，开始主动功能锻炼。2护理2.1 尺骨鹰嘴牵引护理3例患儿先行尺桡骨闭合复位石膏固定，尺骨鹰嘴牵引治疗肱骨髁上骨折。患儿在全麻下行尺骨鹰嘴牵引，术后取平卧位，外展7080，屈肘90，前臂中立位牵引。在持续牵引状态下，肌肉韧带松弛，有利于骨折复位。由于钢针和针眼长期暴露于体外，极易发生感染。首先要消除导致针眼感染的各种人为因素，保证针眼清洁干燥1，每日更换骨牵引两侧针眼处的纱布，每日两次用75酒精滴针眼并滴湿纱布，保持局部的消毒环境。是预防感染的重要因素。每日检查牵引装置效能，注意调整方向，始终保持牵引力在外翻轴线上，防止肘内翻畸形的发生。每周拍摄X线片，观察骨折愈合情况。维持牵引23周后，去除牵引继续石膏托外固定。本组1例患儿第2周牵引过程中骨折再移位，改用手术复位骨折内固定。1例患儿伤后即出现患肢皮肤感觉迟钝、麻木，痛觉减退，拇指不能背伸，其它手指关节伸直受限，提示有神经压迫或损伤的可能2 。给予口服甲钴胺等神经营养药物治疗，随诊6个月后恢复。2.2 术后护理本组5例患儿全麻手术内固定，确认复位满意，固定可靠后，将肘关节屈曲90长臂石膏固定。术后患儿回病房，去枕平卧，头偏向一侧，麻醉清醒6小时后，鼓励患儿进水，进食。同时抬高患肢减轻水肿。保持切口敷料清洁干燥，常规给予抗炎，止血，消肿治疗。2.3石膏护理本组7例患儿均石膏固定患肢。石膏固定后，每日观察患儿“5P”征，即疼痛程度、桡动脉搏动情况、手指末梢血循环、皮肤感觉、手指指甲颜色和温度，如苍白发凉，或淤紫肿胀，则石膏过紧，及时汇报医生适当松解。每日嘱患儿作握拳、拇指背伸活动，以判断神经血管损伤情况，检查患儿被动屈伸手指是否引起剧痛，以预防骨筋膜间室综合症的发生。叮嘱患儿及家长配合，保持石膏清洁干燥，避免弄湿弄脏。3功能锻炼要获得良好的肘关节和前臂功能，重建骨折的解剖关系，坚强牢靠的内固定至关重要，漂浮肘治疗后往往存在肘关节屈伸功能影响，前臂旋转功能受限，这与创伤及手术后疼痛，石膏或夹板超关节固定，牵引固定时间长，以及患者错误的康复理念，而错过最佳锻炼时期有关，影响了手术治疗效果及患者的生活质量3。因此，正确的早期康复锻炼不容忽视。功能锻炼具体方法如下：3.1 住院期间患儿伤后12天，可耐受疼痛情况下即开始进行。做患肢肌肉等长收缩和手指的屈伸、握拳活动。每天45次，每次5组，每组1015个。肌肉收缩可以促进血液循环，减轻水肿和粘连，防止失用性肌萎缩。等长收缩训练能使骨折端产生纵向的挤压力，使骨折两端接触，保持骨折愈合需要的生理应力，刺激骨痂生长。伤后12周可适当活动腕关节和肩关节。每天23次，每次10个。每次手腕向四个方向活动，逐步加强腕关节屈伸、侧偏旋转活动。3.2 出院指导伤后45周患儿X线检查骨折对位正确，稳定，骨折线模糊，有少量骨痂形成，取出内固定去除石膏固定，可进行肘关节主动屈伸活动。骨折一期愈合后，可开始前臂旋转活动练习，锻炼时将肘关节置于90屈曲位。为提高患儿兴趣，可做拍球和拍手游戏及骑自行车等。当X线片上出现骨痂连接成桥的迹象后，开始阻抗锻炼，采用夹指抗阻、握拳抗阻等方法，每天56次，每次20个。主动功能锻炼对肌力的提高有明显作用，适当阻抗作用更明显4。良好的肌力能防止患肢软组织再粘连，肌力锻炼见效较慢，应坚持贯穿全过程。出院前告知家长，关节僵硬是漂浮肘最常见的并发症之一，关节僵硬重在预防，患儿必须坚持锻炼，自觉遵照执行。功能锻炼时嘱患儿行自主功能锻炼，严禁被动牵拉和热敷，避免碰撞。4. 随访结果本组7例患儿随访48个月，平均6个月。前3个月，每月随访一次，以后每3个月一次。在随访时，以健侧为标准，测量患肢旋转及长度的变化，根据患肢正侧位X线片、前臂旋转角度、肘关节屈伸活动范围及功能评分等进行判断。本组患儿在拆除石膏2个月后恢复完全运动，肘关节屈伸范围和前臂旋转与对侧相等，功能评定优良。2例提携角较健侧平均减小3度，5例提携角与健侧相等，没有出现关节僵硬和明显肘内翻畸形。1例伴桡神经血管损伤患儿于6个月后恢复。体会漂浮肘不常见，对于这种联合骨折的治疗，稳定肘关节，消除浮动肘是其原则5。建议首先对前臂骨折复位和内固定，然后接着复位和固定肱骨髁上骨折。通过对漂浮肘患儿的护理，我们认识到，即使是闭合性骨折，由于软组织深部挫伤往往很严重，就诊时就已经局部明显肿胀，软组织并发症很高，重视皮肤软组织护理是预防感染的重要因素。加强骨牵引的护理，避免骨折移位，对避免手术非常重要；加强不同阶段的功能锻炼，对减轻患儿痛苦，促进功能恢复，避免并发症的发生，使其生活能力提高同样重要。参考文献1. 陈一平. 外科换药法在骨牵引针眼护理中的运用. 护士进修杂志. 2008. 23（4）.365367.2. 杨秀玲.儿童肱骨髁上骨折尺骨鹰嘴牵引治疗的护理. 社区医学杂志 2008.090065023. 张风清，方军. 漂浮肘患者合并伤及并发症的临床观察及护理. 中国