常见消化系统疾病若干问题精选PPT课件.ppt

1 常见消化系统疾病若干问题 2 职务 消化内三科主任职称 医学博士 留欧学者 教授 主任医师博士生导师学术地位中华医学会消化分会IBD学组成员河南省医学会内科学分会副主任委员河南省消化疾病防治专业委员会常务副主任委员河南省消化学会及消化内镜学会常委西部精神医学协会消化心身健康专委会常委河南省肝病学会委员主攻方向 消化道肿瘤 2002年国家公派挪威奥斯陆大学医学院访问学者 从事临床医 教 研工作30余年 在胃炎 胃溃疡 胃食管反流病 肝硬化 肝癌 溃疡性结肠炎等疾病中积累了丰富的临床经验 擅长食管炎 慢性胃炎 各种肝炎 肝硬化 脂肪肝 顽固性便秘 顽固性腹泻 顽固性腹水 消化道肿瘤及消化系统疑难病和复杂病症 2002年率先在省内开展了无痛胃镜检查术等新业务 在SCI 中华系列 国家级核心期刊发表论文30余篇 主编学术专著四部 培养和在教博士 硕士研究生30余人 曾先后获得 优秀博士生 三育人 先进个人 河南医科大学中青年教师讲课比赛一等奖 郑州大学最满意临床教师 省委组织部特聘专家等荣誉称号 并获省级成果奖三项 卫生厅科技成果二等奖 参与河南省医学科技创新人才基金项目 独立完成省级科研项目三项 3 议程 胃食管反流病消化性溃疡应激性溃疡炎症性肠病肝内胆汁淤积症慢性乙型肝炎 4 胃食管反流病 GERD 5 GERD是一种由胃内容物反流引起不适症状或并发症的疾病 食管综合征 食管外综合症 症状综合征 伴食管损伤的综合征 已证实相关 可能相关 典型反流综合征反流胸痛综合征 反流性食管炎反流性狭窄Barrett食管食管腺癌 反流性咳嗽综合征反流性喉炎综合征反流性哮喘综合征反流性蛀牙综合征 咽炎鼻窦炎特发性肺纤维化复发性中耳炎 GERD的最新全球定义 VakilNetal AmJGastroenterol 2006 101 1900 1920 6 反流症状 典型症状烧心反酸 非典型症状胸痛消化不良嗳气 腹涨声音嘶哑咽痛咳嗽 报警症状吞咽困难吞咽痛黑便呼吸困难体重减轻 需做内镜检查 7 GERD食管外症状 8 典型反流综合症是胃食管反流病诊断的关键 烧心和反流是胃食管反流病的特征性症状 中 重度症状每周出现1天或以上 较轻的症状每周出现2天或以上 患者感到不适 9 内镜对反流病的诊断价值 10 食管pH监测 仍是诊断酸反流的金标准 pH 4的时间 4 11 GERD治疗目的 缓解症状 治愈食管炎烧心反酸治愈食管炎 减少风险Barrett狭窄腺癌 GERD治疗目的 12 GERD治疗方案 13 治疗的长期性 目的 缓解症状 减少复发 提高生活质量药物治疗 PPI试验控制症状维持治疗 按需治疗 14 维持治疗 GERD是慢性病停药易复发 需维持治疗控制症状 预防并发症常需长期甚至终身治疗 AmJGastroenterol2005 100 190 200 15 消化性溃疡 16 PepticUlcer 消化性溃疡 17 GU与DU的区别 GU防御因子 DU攻击因子 GU胃排空 DU胃排空 GU可能癌变DU一般不会癌变 18 缓解期的治疗 长程维持治疗间歇全剂量治疗症状提示疗法 按需治疗 19 需讨论的问题 1无酸无溃疡2无慢性胃炎无溃疡3无Hp无溃疡4溃疡一旦形成终身存在 20 需要解决的问题 如何预测溃疡的自然病程如何有效预防溃疡的复发 21 应激性溃疡 22 应激性溃疡的现代概念 机体在各类严重创伤 危重疾病或严重心理障碍等应激状态下发生的食管 胃或十二指肠等部位急性糜烂或溃疡 临床主要表现为上消化道出血 少数可并发穿孔 23 应激性溃疡的现代概念 文献中尚无统一的名词 Stressulcer acutegastricmucosallesion stress relatedmucosaldamage 急性胃粘膜病变 应激性胃糜烂 急性应激性出血 应激性胃肠道坏死综合征 应激相关性胃粘膜损伤 24 应激性溃疡高危人群 高龄 65岁 严重创伤休克严重感染 败血症严重黄疸多脏器功能衰竭 合并凝血系统疾病脏器移植长期使用免疫抑制剂长期肠道外营养原有溃疡病史长时间机械通气 25 应激性溃疡临床特征 原发病愈重 发病率愈高发病时间相对集中 1 2周多无前驱症状 常被原发病掩盖 易被忽视主要表现 呕血 黑便 5 10 大量出血 2 5 26 应激性溃疡内镜特点 部位 胃体最多 十二指肠 食管 空肠形态 苍白缺血 充血水肿 多发糜烂 表浅溃疡 出血 27 各种不同形态的SU 28 十二指肠应激性溃疡 29 应激性溃疡的预防 慎用胃黏膜损害性药物高危人群 胃管持续吸引或用24h胃内pH监测仪早期进食维持胃液pH 4应用胃粘膜保护剂每日检查大便隐血 积极处理原发病保护重要脏器功能防治感染维持酸碱平衡有溃疡病史者术前内镜检查 判断溃疡期相 30 应激性溃疡出血的治疗 治疗原发病 驱除诱因和应激原按急性上消化道大出血原则处理 维持足够的循环血量加强抑酸与抗酸 胃粘膜保护剂应用维持胃内pH 6内镜治疗 放射介入或外科手术 31 UGB的药物治疗 止血药 1 制酸剂 PPI2 垂体后叶素3 生长抑素4 正肾素 凝血酶 32 炎症性肠病 IBD 33 基本概念 炎症性肠病 inflammatoryboweldiease IBD 专指病因未明的慢性肠道炎症性疾病包括 溃疡性结肠炎 ulcerativecolitis UC 克罗恩病 crahn sdisease CD 34 正常 克罗恩病 35 临床表现 临床表现消化系统表现 腹泻腹痛 粘液性血便 里急后重全身表现 发热 消瘦和低蛋白血症 贫血 水电解质紊乱肠外表现 强直性脊柱炎 结节性红斑 结肠炎 角膜炎 胆管炎 口腔溃疡 动脉炎等 36 IBD与IBS症状学区别 腹泻次数多但无夜间腹泻可有粘液便但绝无脓血全身症状良好 37 小肠源性腹泻与结肠源性腹泻区别 38 诊断 详细的病史应该包括症状始发时各项细节问题 包括近期的旅行 食物不耐受 与肠道疾病患者接触史 用药史 包括抗生素和非甾体抗炎药 吸烟史 家族史以及阑尾切除史 体格检查时注意各项反映急性和 或慢性炎症反应 贫血 体液丢失 营养不良 吸收不良的体征 初步的实验室检查应包括C反映蛋白 CRP 和全血红细胞计数 或红细胞沉降率 ESR 微生物学检查应包括艰难梭状芽胞杆菌以及其他的粪便检查 39 IBD并发症 瘘管形成脓肿直肠出血上消化道出血肠梗阻中毒性巨结肠胆石症癌变淀粉样变 40 内科治疗要点 支持疗法对症治疗药物治疗 Stepup渐增法Stepdown渐减法 41 手术治疗的适应症 自发性肠穿孔瘘管 窦道 肠壁脓肿机械性肠梗阻癌变内科治疗无效 42 手术前后的内科治疗 5年复发率50 10年复发率75 15年复发率90 术前内科治疗指征 病变范围广年龄小病程短并发症多 肠瘘 发热 脓肿血沉快每天服用超过20mg 或更多 强的松龙超过6周是外科并发症危险因素 因此术前应尽可能停服糖皮质激素 在围手术期及其前后应用硫唑嘌呤是安全的 43 IBD的治疗展望 近十年来 大量的研究工作使我们对IBD的发病机制的治疗有了 的提高最终目标 针对致病的关键因素已有充足的证据表明 已确诊的CD患者行IPAA 回肠袋 肛门吻合术 后 有较高的并发症发生率与失败率 目前IPAA应用于克罗恩结肠炎仍未获广泛认可 44 过去认为外科与内科在克罗恩病的治疗中是互补的关系 但这一观点或许会改变 因为药物的发展迅速 而通过二级或三级的内科治疗亦能达到缓解症状的目的 外科手术治疗被做为最后的选择 45 肝内胆汁淤积症 46 定义 是指肝细胞排泄胆汁功能障碍 胆汁分泌的障碍或胆汁流通障碍 致使胆汁到达十二指肠的量减少而言 通常以肝门为界分为肝内和肝外胆汁淤积两大类 47 临床表现 一 黄疸尿和大便颜色的改变可为胆汁淤积演变过程的简易鉴别指标黄疸持续程度和时间取决于病因 二 皮肤骚痒可为早期或唯一症状 从手足掌变为全身 非常顽固 影响病人睡眠 成为困扰病人的主要问题 48 临床表现 三 黄色瘤胆固醇持续增高达20 8mmoL L 持续3个月 好发眼内眦 手掌皱裂处 或腕 肘 踝 臂等 四 脂肪泻胆酸缺乏 脂肪乳化和消化障碍 49 临床表现 五 脂溶性维生素和凝血因子缺乏急性胆汁淤积 肝脏有一定储备功能 不明显慢性胆汁淤积 维生素A D K缺乏 六 肝性骨营养不良脂肪吸收障碍钙 肠内脂肪酸形成钙皂排出缺钙维生素D缺乏加重钙吸收不良骨质减少 椎骨 骨盆 肩胛骨 肋骨等 50 临床表现 七 铜代谢异常铜随胆汁排出 胆汁淤积时肝内含铜增加 一般无肝毒症状 八 其它手术情况下易发生肾衰 易并发感染 51 诊断及鉴别诊断 一 确定胆汁淤积的存在病史 症状 实验室检查 二 确定肝内淤胆的病因询问病史 肝炎 妊娠 药物 饮酒必要时肝活检 52 诊断及鉴别诊断 三 重点与肝细胞性黄疸鉴别胆汁淤积性 黄疸 三分离 胆酶分离TBIL显著增高 常 171 mol LALT AST增高幅度相对较小ALT AST峰值下降时 TBIL持续上升黄疸程度与症状分离无肝性脑病黄疸达高峰时 消化道症状缓解黄疸程度与PT分离PTA 40 53 几种较少见的胆汁淤积类型 良性复发性胆汁淤积妊娠肝内胆汁淤积药物性肝内胆汁淤积手术后良性淤胆综合征Dubin Johnson综合征Rotor综合征 54 良性复发性胆汁淤积 以反复发生皮肤骚痒 黄疸为主要临床表现的良性疾病病因不明可能与遗传因素有关 可在任何年龄发病 20岁以前占3 4 男性多于女性 55 良性复发性胆汁淤积 诊断标准皮肤骚痒伴黄疸 生化检查符合肝内淤胆无其他慢性肝病证据除外其他致病因素 如药物性黄疸 妊娠 口服避孕药等胆道造影示肝内外胆系正常肝活检小胆管内有胆汁栓缓解期完全恢复 不遗留任何肝脏异常 56 妊娠肝内胆汁淤积 病因不明 仅少数病例有明显家族史无前驱症状 首发症状是皮肤骚痒 躯干 四肢 手足掌 起始于妊娠6 38周 骚痒后1 2周出现黄疸 血清直接胆红素增高 一般不超过105 mol L 血清ALT AST ALP GT 胆固醇中度增高 血清胆酸浓度可比正常高10 100倍分娩后1周骚痒和黄疸大多消退 生化指标迅速下降首先是胆红素和转氨酶 然后是胆固醇 57 药物性肝内胆汁淤积 肝细胞 毛细胆管型镇静催眠药 氯丙嗪抗风湿药 保太松抗抑郁药 安定抗结核药 异烟肼抗消化性溃疡药 雷贝拉唑非甾体类消炎药 硫氮磺嘧啶 可引起胆汁淤积的药物 毛细胆管型类固醇 甲基睾丸酮等安眠药 已氯戊烯炔醇抗凝药 华发林抗癌药 硫唑嘌呤抗生素 新生霉素 58 手术后良性淤胆综合征 多发生在手术后2周以内 病因与胆红素排泄障碍 输红细胞后溶血 肝血液灌流减少 内毒素血症肝生化功能 轻度至重度ALP和胆红素增高经过纠正病因和对症治疗能逐渐缓解 预后好 死亡者罕见 59 Dubin Johnson综合征 为慢性特发性黄疸 数常染色体隐性遗传病 以往基因分析编码为毛细胆管输送阴离子上皮细胞的多特异性CDNA1066密码子发生点突变 近年来研究证实因MRP2基因的几种不同的突变 导致Dubin Johnson的表现型发病机制是先天性肝细胞排泌结合胆红素的功能障碍正常 但肝细胞对胆红素的摄取和结合功能 对一些有机阴离子 如溴磺肽钠 碘造影剂 ICG的排泄均有缺陷 60 Rotor综合征 最初认为是DSJ的亚型 但通过有型阴离子清除实验和尿中粪卟啉异构体分析证实其是独立疾病 较DSJ少见 亦属常染色体隐性遗传本病男女均可发病 半数有家族史轻微的波动性黄疸 可终身不退 常因劳累 感染加重 常无自觉症状 一般无肝脾肿大 61 Rotor综合征 血清结合胆红素和非结合胆红素均升高肝脏外观不呈黑褐色 口服胆囊造影剂显影良好24h尿粪卟啉总量升高 但粪卟啉异构体I III的比例与正常人相同无特殊治疗 患者虽有长期黄疸 对健康无损 预后良好 62 治疗 一般治疗病因治疗对症治疗降黄治疗 63 乙肝有限治疗策略的探讨 64 内容 关于有限治疗和长期治疗如何更好地实现有限治疗关于有限治疗和持久应答 65 关于有限治疗和长期治疗 高病毒载量和HBeAg阳性导致疾病进展通过病毒抑制和HBeAg阴转实现疾病转归有限治疗或长期治疗策略的选择 66 随访13年HCC累计发生率1 N 3 653 随访11年肝硬化累计发生率2 N 3 582 基线HBVDNA copies mL 1对1991 1992年台湾3653例HBsAg阳性的人群进行平均13年随访研究 Chen etal JAMA2006 295 65 73 2对1991 1992年台湾3582例没有治疗的HBV患者进行平均11年随访研究 Iloeje etal Gastroenterology2006 130 678 686 高病毒载量与肝硬化及HCC风险增加相关 67 LinSM etal JHepatol 2007 46 45 52 对233例干扰素治疗慢乙肝患者和233例无治疗对照组患者进行中位数随访6 8年 1 1 16 5年 研究 肝硬化累计发生率 月 无血清学转换 血清学转换 0 10 20 30 40 50 0 24 48 72 96 120 144 168 192 216 P 0 031 43 5 13 5 HBeAg持续阳性与肝硬化及HCC发生相关 YangHI etal NEnglJMed 2002 347 168 174 对1991 1992年台湾11893名男性进行长达10年的随访研究 累计发生率 Year HBsAg HBeAg HBsAg HBeAg HBsAg HBeAg RR 9 6 RR 60 2 台湾11 893名男性HCC累计发生率 2 4 6 8 10 12 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 68 HBeAg血清学转换与降低肝硬化的发生相关 HBeAg 阴性肝炎 23 持续缓解 0 5 HBeAg逆转 55 269名台湾自发HBeAg血清学转换HBV携带者长期随访研究 基线时没有肝硬化 Hsu YSetal Hepatology2002 35 1522 1527 69 40岁前实现HBeAg血清学转换的患者肝硬化的发生率显著降低 对240例基线ALT正常的HBeAg阳性的患者HBeAg血清学转换的自然过程的长期研究 ChuCM etal JViralHepat2007 14 147 152 70 持续病毒抑制HBeAg血清学转换 改善临床结局 部分患者需要通过长期治疗实现 部分患者可通过有限疗程实现 LokAS McMahonBJ AASLD Hepatology 2007 45 507 539 EASLClinicalPracticeGuidelines JournalofHepatology2009 50 227 242 LiawYF etal APASL HepatologyInt 2008 2 263 283 根据患者特征可以选择有限治疗或长期治疗策略改善临床结局 71 09EASL指南 有限治疗策略 HBeAg 和HBeAg 患者治疗48周 获得HBeAg血清学转换的HBeAg 患者 实现HBeAg血清学转换伴HBVDNA检测不到后24到48周可以考虑停药 干扰素治疗 核苷 酸 类似物治疗 有限治疗策略 EASLClinicalPracticeGuidelines ManagementofChronicHepatitisB JournalofHepatology2009 50 227 242 72 如何更好地实现有限治疗 选择IFN治疗及强病毒抑制和高血清学转换的核苷 酸 类似物物患者特征和病毒学应答优化治疗 73 治疗期 随访期 32 PegIFNalfa 2a治疗48周随访24周的HBeAg血清学转换率 研究周数 HBeAg血清学转换 27 24 20 32 27 19 PegIFNalfa 2a 安慰剂 拉米夫定 PegIFNalfa 2a 拉米夫定 P 0 023 P 0 001 随机多中心研究 814例HBeAg阳性慢乙肝患者随机接受PegIFNalfa 2a 180ug w 安慰剂或PegIFNalfa2a 180ug w LAM 100mg d 或LAMLAM 100mg d 单药治疗48周随访24周 LauG etal NEnglJMed 2005 352 2682 2695 74 42 替比夫定治疗3年的HBeAg血清学转换率 1 3 4 数据源于不同的研究 非直接对照 2 42 1 姚光弼 等 肝脏 2007 12 81 87 2 MaoYM etal APASL2009 FP098 3 YaoGB etal JHepatol2008 48 A714 4 JiaJD etal APASL2009 FP034 75 12 23 4 18 3 15 52 22 20 23 76 24 82 17 73 30 29 23 31 28 18 22 18 18 50 162 43 156 29 162 2 9 2 11 3 17 基因型 基因型在HBeAg血清学转换上的预测 PegIFNalfa 2a治疗 A基因型疗效更佳 HBeAg血清学转换患者 PegIFNalfa 2a 安慰剂 PegIFNalfa 2a 拉米夫定 拉米夫定 随机多中心研究 814例HBeAg阳性慢乙肝患者随机接受PegIFNalfa2a 180ug w 安慰剂或PegIFNalfa2a LAM 100mg d 或LAM单药治疗48周随访24周 LauG etal NEnglJMed2005 352 2682 2695 76 HBeAg血清学转换患者 27 92 19 93 29 20 20 19 96 30 27 16 41 37 28 36 121 30 111 20 129 24 58 25 67 13 47 2xULN 2 5xULN 5xULN PegIFNalfa 2a 安慰剂 PegIFNalfa 2a 拉米夫定 拉米夫定 ALT 随机多中心研究 814例HBeAg阳性慢乙肝患者随机接受PegIFNalfa2a 180ug w 安慰剂或PegIFNalfa2a LAM 100mg d 或LAM单药治疗48周随访24周 LauG etal NEnglJMed2005 352 2682 2695 基线ALT在HBeAg血清学转换上的预测 基线水平高的患者血清学转换率更高 77 24周预测 替比夫定治疗24周HBVDNA低于检测下限 2年的HBeAg血清学转换率达46 HBeAg血清转换率 24周血清HBVDNA水平 copies ml GLOBA研究 随机双盲多中心研究 1367例患者随机予LdT600mg d n 680 和LAM100mg d n 687 治疗2年 ZeuzemS etal JournalofHepatology2009 51 11 20 78 71 24周时PCR检测不到 300copies mL 89 PCR检测不到 104周 2 耐药率 104周 基线ALT 2ULN HBVDNA 9LogHBeAg阳性患者 替比夫定治疗 52 HBeAg血清转换 104周 全球注册试验 随机双盲多中心研究 1367例患者随机予LdT600mg d n 680 和LAM100mg d n 687 治疗2年 ZeuzemS etal JournalofHepatology2009 51 11 20 81 ALT复常 104周 结合基线和早期预测 替比夫定研究显示2年HBeAg血清学转换率达52 79 关于有限治疗和持久应答 达标停药后的持久应答情况关于减少停药复发的研究关于持久应答的一些尝试 80 49 67 61 74 数据来源于不同研究 非头对头研究 48 69 1 LauG etal JHepatol2006 44 S23 24 2 HouJL etal APASL2009 FP095 3 ChangTT etal NEnglJMed2006 354 1001 1010 43 48 核苷类药物达标停药情况 替比夫定停药52周HBeAg血清学转换持久应答率达90 1 2 3 3 81 停药时HBVDNA水平低 停药后复发率低 HBVDNA 200 HBVDNA200 1000 HBVDNA 1000 HBVDNAincopies mL P 0 017betweengroups LeeH C eta