常见感染病规范诊治与误区PPT课件.pptx

常见感染病规范诊治与误区 1 简介 临床实践 确定感染病治疗方案线路感染病诊治常见误区 2 规范应对感染症合理使用抗生素 3RRightTimeRightAntibioticRightPatients 2DDoseDuration 2MMaximalclinicaloutcomeMinimalcollateraldamage 不合理抗生素使用会导致菌群失调 诱发耐药并导致治疗失败 AmJRespirCritCareMed2005 171 388 416CurrentOpinioninInfectiousDiseases2011 24 suppl1 S21 S31 3 3RRightTimeRightAntibioticRightPatients 3WWhentostartWhatABXWho 2DDoseDuration 2WWhereistheIFxWhatkindofBac 4 合理用药的关键是什么 5 诊断与诊断成立后的规范评估才是合理治疗的关键 6 患者M 17主诉 反复发热伴左踝关节肿痛1月余 双髋关节疼痛 制动一周既往史 左踝关节多次扭伤 血常规 WBC17 65 10 9 L NEUT 90 1 骨扫描 左踝关节骨髓炎不除外 骨髓培养 MRSE 一次 治疗 万古霉素1g iv gtt Q12H 预后 JID 病例讨论 7 病例讨论 中年男性 反复发热 腹泻 右膝关节肿痛4年余 多次就诊 考虑不除外RA 给予激素等药物治疗 症状反复 本次就诊前1周 出现双下肢结节红斑 肠镜检查 回盲部病变 肺部CT发现双上肺斑片影 钙化诊断 8 心内膜炎DUKE诊断标准 修订 9 10 赘生物 栓子 心内脓肿培养阳性赘生物 心内脓肿病理检查确定2 主 1 主 加3 次 5 次 11 外科手术后ABX疗程 12 感染性心内膜炎治疗外科手术时机与指征 外科手术治疗后 抗感染治疗至少6周手术当日计算疗程 至少2周如果手术时 血液或瓣膜细菌培养仍阳性 则疗程应4 6周 FromClevelandClinic FromJHH 13 在 ABX指南 引领下制定感染病治疗方案过程病例分析 14 患者M 28主诉 间断发热20余天 意识障碍5天2014年5月19日 发热 Tmax42 0 伴畏寒 寒战 明显乏力5月24日 每日均有发热 症状同前 情绪烦躁 行走不稳 血常规 WBC20 45 10 9 L NEUT 89 8 生化 ALT48U L AST45U L 6月1日 嗜睡 呼之偶可应答 对答不切题 病例讨论 15 查体 HR87bpm T36 7 BP124 60mmHg SPO299 NC2L min 神志模糊 言语不能 查体欠合作 双侧瞳孔等大等圆 直径3 0毫米 对光反射灵敏 颈软 颈项无强直 心肺腹查体未见明显异常 左侧肌力正常 右侧肌力3级 双侧巴氏征阳性 膝腱反射正常 GLASGOW评分 11分 E4V1M6 16 病例讨论 拟诊 如何处理 头颅影像学 腰穿 脑脊液检查 血液培养 尽快开始抗感染治疗 17 头CT平扫 6 1 颅内多发占位 双侧大脑半球见多发类圆形占位 病变分布较弥漫 各脑叶均见受累 灰白质交界区较多 病变大小较均一 直径约1 2 1 8cm 中央可见片状低密度区 外周环形相对高密度 双侧侧脑室受压变窄 脑肿胀 脑沟脑回变浅腰穿 测压为冒管 脑脊液透明清亮 常规 无色透明 细胞总数45 10 6 L 白细胞总数44 10 6 L单核30 多核14 生化 蛋白 0 49g L 氯化物 125mmol L 葡萄糖 3 0mmol L 18 19 诊断 脑脓肿 20 脑脓肿 临床特征 症状不典型 与颅内压升高程度 占位效应有关头痛恶心 呕吐疲倦癫痫发热 50 etc 21 脑脓肿 初步评估 血培养 价值有限 腰穿价值不确定 诱发脑疝的风险 CSF检查可有异常 培养常阴性不管哪种处理方式 在获取标本后 尽快开始抗感染治疗 22 感染指标 G试验 PCT 0 5ng ml EBV DNA CMV DNA 500copies ml BST 血隐球菌抗原 TORCH10项 6 6 RV IgG CMV IgG HSV 1 IgG 余阴性 囊虫IgG抗体 血培养 需氧 厌氧 3次均阴性 23 病例讨论 续 脑脊液 复查 常规 6 4 6 6 6 13 无色透明 细胞总数12 319 10 6 L 白细胞总数12 44 10 6 L单核11 30 多核1 14 生化 6 4 6 6 6 13 蛋白 0 47 0 49g L 氯化物 125 134mmol L 葡萄糖 3 0 3 6mmol L 抗酸染色 墨汁染色 隐球菌抗原 细菌涂片 培养 药敏 真菌涂片 培养 药敏 TORCH10项 抗莱姆病抗体IgG 24 病例讨论 续 病例讨论 续 如何治疗 感染部位明确诊断基本明确如何开始经验性治疗 25 脑脓肿病原学 26 脑脓肿 抗菌药物经验治疗 27 脑脓肿 抗菌药物经验治疗 28 经验治疗 美平2gq8h 万古霉素1gq12h治疗 甘油果糖 甘露醇 地塞米松 5mgqd 减轻脑水肿治疗患者神志逐渐转清 问话可答 对答切题 语速迟缓 GLASGOW评分 8 15分 29 病例讨论 续 6月21日 头痛频次及程度的加重 为枕部搏动性痛 VAS评分7 8分 意识可 间断临时加用降颅压药物可缓解 体温高峰升高 Tmax38 5 30 病例讨论 续 头部增强MRI示多发颅内占位 环壁增强 水肿较前加重 部分病灶有融合腰穿 脑脊液压力冒管 呈微黄浑浊 常规 白细胞总数1485 10 6 L 单核10 多核90 生化示CSF Pro1 24g L CSF Cl122mmol L CSF Glu3 1mmol L 31 病例讨论 续 32 脑脓肿综合治疗 33 6月24日 在局麻下行脑室穿刺置管外引流术 头痛逐渐缓解 意识恢复7月5日 引流管引流量减少 不除外阻塞7月9日 全麻下行 双侧去骨瓣减压 左侧侧脑室穿刺置管引流 右侧颞叶脑脓肿活检术 34 病例讨论 续 术后安灭菌 拜复乐 复方新诺明 佳尔钠抗感染术中送检脑脓肿组织病原学 苯唑西林耐药的表皮葡萄球菌 MRSE 需氧培养瓶21小时培养阳性 对左氧氟沙星 复方新诺明等抗生素敏感 35 病例讨论 续 术中送检脓肿组织细菌涂片 较多G 球菌在中性粒细胞内外均易见停拜复乐 佳尔钠 予万古霉素1gq12h抗感染治疗 病例讨论 续 36 GRAM涂片 GPC GPB GNC GNB 37 脑脓肿 抗菌药物疗程 38 脑脓肿随诊 39 病例讨论 中年 男性反复咳嗽 发热1个月诊断 治疗 40 经验用药的模式是什么 抗GNB无效 抗GPC无效 抗真菌 结合患者病情特点 依据 可用 指南 41 病例讨论 老年女性 黄疸3个月入院 Whipple术后 病理回报 中度分化腺癌 恢复良好 肠内营养 大便正常 术后13天 出现中度发热 轻微喘息 左侧胸水 渗出液 治疗方案 假如 盲目给予患者 大 万 能 或 美 斯 斯 结果会如何 42 43 真菌感染诊治面临的挑战 高危人群 肿瘤 化疗 血液系统恶性疾病 移植 中发生的IFI诊治信息被延伸到其他患者群中血清学标志物在没有显著 免疫缺陷 患者中的临床价值如何评价不同部位真菌感染的诊断标准尚需与国际接轨可选择治疗药物的特点各不相同 如何合理选择 44 GPC感染诊断面对的问题 GPC在临床上致病地位常被忽视 尤其是凝固酶阴性葡萄球菌常被 误 认为污染菌GPC在菌血症 心内膜炎 骨髓炎 皮肤软组织感染 外科手术部位感染的致病地位被忽视不规范的标本采集 送检常导致微生物结果难以判断宜更关注无菌部位标本采集 避免引流导管 无菌部位引流管 的标本采集 注意无菌部位标本的细菌学评估 如至少两套血培养 脑脊液 骨髓等 45 GPC感染治疗与评估面对的问题 血培养导管尖端培养眼科检查TEE 经食道心脏超声 骨扫描腹部超声或CT等影像学检查结合临床症状的其他检查 化脓性血栓性静脉炎心内膜炎骨髓炎 46 GNB感染临床诊治与挑战 病原学诊断仍不能满足临床需要耐药细菌不断增加可选择药物受限耐药数据来自大型医院血药浓度作为折点判断依据 47 48 中国碳青霉烯类耐药克雷伯菌属 CRE 显著上升趋势 CHINETData 临床面临问题2 革兰阴性菌耐药性严重 关于GNB耐药数据与治疗选择之愚者千虑 49 毋庸置疑的是 CRX毕竟导致了临床治疗选择受限 50 关于GNB CRX 耐药产生机制 碳青霉烯类暴露是CRX产生的独立危险因素 目前的支持论点多数来自于回顾性分析使用其它广谱抗生素无效 转换为碳青霉烯类前是否进行过主动筛查培养 结果如何 在以ICU等部门为主要数据来源的背景下 或许全球莫不如此 筛选耐药和水平传播对结果的影响是什么 有否进行PFGE或ERIC鉴定同源呢 暴露于碳青霉烯类究竟意味着什么 使用过 剂量 间隔适合 51 关于GNB耐药数据 目前以大中型城市 大中型医院为主要监测对象 重症医学科为数据主要贡献 的网络数据能否说明以下问题 不同规模 质量的项目单位数据构成比校正 区分社区感染与医院感染区分继发感染与原发感染区分耐药水平传播与诱导区分感染 污染 定植鉴别标本质量并区别对待CRAB占据耐药榜首说明什么 对于呼吸道标本不开展定量培养的数据如何借鉴 52 关于CRX的治疗选择 我们没的选细菌及药敏结果的滞后某些部位CRX感染 如CNS CV UTI 粘菌素尚无正规渠道获得我们有的选根据PK PDFIC可期待权威 可信 可用指南更重要 53 老年男性 高血压病 脑出血血肿引流术后持续腰大池引流17天渐出现高热 意识模糊血培养