ICU病人的镇静和疼痛管理新进展.doc

ICU病人的镇静和疼痛管理新进展虽然多种因素可影响机体的代谢应激反应，但疼痛仍是主要因素之一。ICU病人镇静不足及疼痛控制欠完善仍普遍存在。多篇报道提供的资料显示在围手术期尤其是术后重症病人的镇静和镇痛都明显不够，远达不到有效的镇静和镇痛，从而引起不良反应和并发症，导致病情恶化，最终影响病人的整体预后。一、 疼痛及应激反应与全身炎症的关系疼痛引起应激反应。应激反应是一种多因素生理的及代谢的级联反应，最初表现为病人焦虑、躁动和兴奋，进而引起机体新陈代谢增加，交感神经系统活动增强，循环中肾上腺素和去甲肾上腺素水平升高，相应地副交感神经的活动降低，同时引起包括调节垂体激素交替改变的内分泌功能的广泛性变。疼痛既可引起应激反应同时又受机体应激的影响。首先疼痛增加交感神经活性和儿茶酚胺的释放，引起心动过速及心肌氧耗增加，加剧高代谢状态，降低免疫系统功能，影响伤口愈合等不良反应。另外疼痛还可导致睡眠障碍，加重躁动和瞻望。反过来，在应激反应过程中释放的化学介质和激素又直接刺激疼痛受体，加重疼痛。长期以来，一直认为应激是机体对创伤的一种积极的正面代偿反应。但以现代的观点来看，特别对于重症病人，这种观点受到质疑。在绝大多数情况下，来自最初的组织损伤可诱发适度的炎症反应，包括激素(儿茶酚胺、肾上腺皮质激素、可地松、胰高血糖素)水平的升高和相互间的作用；细胞因子(TNF-、IL-6、IL-8、IL-10等)及其他细胞内产物(蛋白酶、自由基,eicosanoids,acutephase反应物及生长因子等)的产生，来达到恢复体内平衡状态的目的。细胞因子在介导由最初的组织损伤所起动的生化和激素级联释放反应中起关键作用。循环中高水平的IL-1、IL-6特别是TNF-可引起血流动力不稳定，并刺激应激激素的释放和其他过量细胞因子进入血液循环，导致全身炎症反应，造成细胞内皮和微循环损伤，毛细血管渗漏，加重组织缺氧，最初的全身炎症反应发展为多器官功能衰竭，甚至死亡。二、 重症病人的镇静与疼痛管理有文献报道ICU中约有70的病人存在焦虑，50病人经历烦躁不安。除了手术切口或伤口的疼痛刺激以外、还有其他因素诸如不断的护理操作、监测设备的干扰、持续的声光、陌生的环境、长期的卧床等均可构成不良的刺激，引起焦虑和烦躁。病人的意识未被适当的控制则加重焦虑和烦躁。镇痛欠完善或解除焦虑不够有很多原因，但最常见的原因是对疼痛和焦虑估计不足，或者将疼痛的治疗放在次要位置，而未优先考虑。而且由于危重病人身体状态差不能够表达疼痛，尤其是老年病人，由于身体的疲劳和虚弱不能适当的描述疼痛的情况，从而对病人疼痛的程度重视不够。除了麻醉医师外，其他专科医师又缺乏疼痛管理的知识和技能。另外，由于已经形成的关于疼痛治疗的传统观念，担心用药后产生呼吸抑制、成瘾等并发症，限制了阿片类药物的使用。最后在选择和使用镇痛药治疗之前，由于未能恰当地评价疼痛和烦躁的程度以及缺乏适当的监测，最终导致镇痛治疗不够。与镇痛治疗相似，同样的问题也存在ICU的镇静管理中。镇静不足可由于应激反应的增强而增加并发症，如儿茶酚胺升高引起高血压、心动过速和代谢增加，致命性躁动可导致呼吸治疗中的人机对抗，心肌梗塞及发展为创伤后应激反应综合症。而镇静药物用量过大则显著影响对神经功能的评价，并延长机械通气时间及在ICU中停留时间，增加医疗花费。因此，与镇痛治疗一样，ICU病人镇静管理也需要重新评价。 三、 正确应用评价工具达到理想的镇静和疼痛治疗应用镇静治疗必须在给予完善镇痛后，否则，镇痛欠完善不仅容易导致过度镇静，而且会产生镇静过程中的躁动。用于镇静的评分标准有Ramsay镇静评分，镇静-躁动评分(sedation-agitation scale评分)。镇静评分(从焦虑烦躁无镇静的0分到深度镇静无反应5分)的6分,评SA分SRamsay方法，在临床仍广泛应用。SAS评分：从深度镇静，不能唤醒(1分)到极度危险的躁动(7分)，其等级分法要比Ramsay镇静评分更可靠。镇痛评分有视觉模拟刻度尺(visualanaloguescale，VAS)评分和数字比率刻度尺(numeric rating scale，FACES)评分等。这些评分标准对于正确评价疼痛和镇静程度，改善对镇痛或镇静药物用量的调整等方面发挥了重要作用。 FACES等新的评价工具应用到临床实践仅2-3年的时间。在Rochester大学的烧伤治疗中心，同时应用Ramsay镇静评分和FACES疼痛评分标尺来调整镇痛药物和镇静药物的用量，取得了明显的临床效果，不仅使ICU病人的阿片药物和镇静药物总用量明显下降，而且伴随着病人的满意度提高，缩短了病人在ICU中的停留时间。四、 每天有计划的中断镇静药物可改善治疗效果在ICU中的许多病人，特别是接受机械通气治疗的病人，往往需要持续性应用镇静药物以治疗病人的焦虑和烦躁。尽管这种方法可以提供稳定的血药浓度，保证病人的舒适度，但持续用药可以延长机械通气时间，病人在ICU中的时间和住院天数。而且妨碍了对病人状态重要变化的观察。对ICU中持续治疗的病人每日中断一定时间的阿片类药物和镇静药物，为医生提供一个评估病人疼痛和焦虑程度的机会，判断病人是否有并发症和神经系统功能障碍发生，是近年来提出的新方案。Kress等将128例在ICU接受机械通气和镇静治疗的成年病人随机分为两组，一组在每天有一段时间停止用镇静药物，直至病人清醒能按指令行事；另一组按传统的模式，由ICU医师决定在最后时间完全停用镇静药物。两组病人根据临床情况在镇静开始15min之内接受负荷量咪唑安定055mg，然后以lmgh咪唑安定持续用药或给按5g(kgmin)的异丙酚，根据需要可增加至10g(kg.min)以达到适当的镇静 水平，即Ramsay镇静评分3-4分。另外，所有病人同时接受吗啡210mg负荷量后持续注射15mgh。观察结果发现无论采用何种药物，与传统镇静方法相比每天中断一定时间的镇静治疗模式可显著缩短机械通气时间(73d比49d)、在ICU的停留时间(99d比64d)。 和住院天数(169d比133d)。采用上述新方案治疗，病人在ICU中清醒时间占855，而对照组仅有9。新方案治疗组的病人几乎不需要特殊仪器设备进行诊断性测试来评价神经功能状态的变化。按预先设定的方案定时中断镇静治疗的主要优点在于利用病人清醒的时间及对言语指令的反应可以提供镇静和镇痛质量的重要信息，如是否根据病人个体需要的差异来增减(调整)药物的用量，最终缩短机械通气时间和在ICU的停留时间，能较早的主动参与物理治疗等。新的治疗方案强调了镇静和镇痛的质量，这对严重复杂创伤病人尤其重要，有利于在满足病人镇静需要的同时达到病人更舒适的目的。其中重要的是病人所需要镇静和镇痛药物的剂量随病人的全身状态变化而改变。因此要根据病人个体需要来不断调整用量。常规应用镇静和镇痛评分标尺有利于此过程的调整。五、重症病人疼痛管理与镇静治疗的新进展在为疼痛病人选择镇静药物时，对所用药物的药代学、药效学及药物经济学益处的了解至关重要。苯二氮卓类药物如咪唑安定、Lorozepm、安定是常用的镇静药物。与Lorozepm相比，咪唑安定和安定脂溶性高，起效快，尤其是咪唑安定具有组织吸收、分布迅速和遗忘作用及起效快的特性，明显优于其它苯二氮卓类药物。然而，尽管咪唑安定起效较快，但这类药物更适合较长时间的镇静，而对于短时间的镇静，应选择起效更快，恢复更迅速且质量高的药物，如丙泊酚，这更有利于调整镇静深度。有资料表明应用丙泊酚镇静可以缩短烧伤及创伤病人、合并有多器官功能衰竭的病人以及心脏手术病人的机械通气和在ICU停留时间。虽然应用丙泊酚的费用要高于咪唑安定，但如果采用“三明治”方案，即开始和停止镇静前应用丙泊酚，在中间用咪唑安定的复合用药方案可提供相似的有效镇静而减少丙泊酚的用量，从而降低费用。长期应用脂肪乳剂丙泊酚可能使某些病人的甘油三脂水平升高。最近美国FDA批准上市的2丙泊酚，与目前使用的l丙泊酚相比脂肪含量低，即使需要长时间应用，发生高血脂的危险性也降低。由于应用相同剂量的2丙泊酚其容量相对小，对需要较长时间持续镇静的术后病人或ICU病人，可以使持续输注的管理更容易。由于丙泊酚含有脂质，易被外来微生物污染。自1996年开始在普通丙泊酚中加入依地酸(二)钠(EDTA)。EDTA是一种具有妨碍微生物生长的添加剂。在探讨将0005EDTA加入丙泊酚后所产生的生化学方面的潜在影响时，发现了EDTA具有免疫调节作用。这种正向的作用在烧伤、严重创伤及多器官功能衰竭的病人的镇静治疗中有重要意义。Herr等随机调查了122例外科ICU中需要保留气管导管实施机械通气的病人，分别选用添加EDTA丙泊酚或普通丙泊酚进行镇静治疗，来比较两种剂型丙泊酚对病人体内钙、镁平衡、肾功能和镇静效果的影响，结果未发现有显著性差异。但最终结果显示使用EDTA丙泊酚可以降低病人的死亡率，提高某些病人的生存率，严重不良事件的发生率也明显低于普通丙泊酚。 EDTA丙泊酚降低病人的死亡率的机制：对烧伤病人其免疫调节作用是重要因素之一、这种作用也有助于消除与多器官功能衰竭有关的全身炎症反应。EDTA还具有调节细胞活性的功能，特别是对锌和铁等重金属的螯合作用。有资料显示减少上述微量元素的供给即可改变全身炎症反应，又能改变自由基和其他氧化物的生成。铁对细胞因子的分泌和氧化还原反应特别重要，能增加器官损伤和死亡率。动物研究也显示铁离子能增加器官损伤和死亡率，而铁螯合剂可以改善病人的生存率。在组织损伤时，中性粒细胞作为首批炎症细胞聚集并参与宿主防御反应，同时产生氧自由基引起肺及其它组织的炎症损伤。临床研究表明中性粒细胞通过双环加氧酶(COX)途径生成前裂腺素和血栓烷素。COXl与维持生理功能有关，而COX2通过炎症部位不同的细胞因子、生长因子和内毒素来激活和快速诱导后巨嗜细胞中表达。因此，COX2被认为是产生PGE2的重要酶，可继发引起严重创伤病人的免疫抑制。近来有资料表明，COX2抑制剂在治疗中性粒细胞减少的脓肿病人有重要作用。Shoup等在动物实验中观察到给背部造成烧伤或创伤面积达5的伤口感染的小鼠腹膜内注射COX2抑制剂N5-398后，正常白细胞计数增加，巨嗜细胞抑制作用减轻，治疗后的动物生存率由0增加至45。因此，联合应用COX2抑制剂和EDTA可明显改善重症创伤病人的预后。新型肾上腺素能2受体激动剂dexmedetomidine,与可乐定相比，由于其高的激动2受体活性，在产生良好镇静作用的同时而没有明显的1受体激动作用所产生的心血管抑制。Dexmedetomidine半衰期较短(2h)，可单独应用，也可与鸦片类或苯二氮卓类药物合用。对小于24h的短时间的镇静有较好效果。一般先静脉给负荷量(1gkg)，10min后按02-07lig(kgh)速度持续静脉输注。60的病人不需辅助其他镇静药物(如异丙酚或 咪唑安定)，不到半数的病人需要给予吗啡控制疼痛。应用Dexmedet