新华人寿保险内容和理赔材料.doc

20132014年高校学生社保补充医疗保险说明-适用广东省高等院校已参加学生居民医疗保险的学生新华人寿保险股份有限公司秉承“热心社会，关爱学子”的宗旨，为保障在校学生的人身安全，配合学生居民医保保障不足部分，特设计了保障全面的高校学生社保补充医疗保险方案，以解决学生、父母及学校的后顾之忧。第一条、投保条件及对象凡30周岁以内身体健康、能正常学习和生活的在校注册学生，且投保了广州市城镇居民基本医疗保险，均可成为本保险的投保对象。第二条、保险金额、保险费（一） 高校学生社保补充医疗保险（2010版A款）保险责任意外伤害身故与残疾意外伤害门急诊医疗住院补充医疗保险金额15000元/年3000元/年115000元/年赔付标准最高15000元（合理且必要的门急诊医疗费用- 校门诊基本医保基金已赔付部分） 90 %（合理且必要的住院医疗费用-居民基本医保赔付） 三级70%，二级75%，一级80%；保险费 26元/人/年 备注：1、承担校内、校外门诊；门诊月限额为250元/月，同种疾病每年两次为限。2、各学校同时提供校内药物价目表，门诊医疗基金赔付以后，需提供学校有公章的结算清单，发现一次假单，将该校意外门诊和住院赔付比例自动降10%。第三条、责任说明1、意外身故、意外残疾保险责任身故：被保险人自意外伤害事故发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因身故的，保险人按保险单所载意外伤害保险金额向被保险人之受益人给付身故保险金。残疾：被保险人自意外伤害事故发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致残疾的，本公司按保险单所载意外伤害保险金额及中国保险监督管理委员会人身保险残疾程度与保险金给付比例表中该项身体残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。如自意外伤害发生之日起第180日时治疗仍未结束，按第180日时的身体情况进行鉴定，并据此给付残疾保险金。被保险人因同一意外伤害造成多项身体残疾时，本公司给付对应各项残疾保险金之和。但不同残疾项目属于同一上肢或同一下肢时，本公司仅给付其中一项残疾保险金；如残疾项目所对应的给付比例不同时，本公司给付其中比例较高一项的残疾保险金。保险人对每一被保险人所负的给付上述各项保险金的责任以保险单所载意外伤害保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到保险金额时，保险人对该被保险人的上述各项保险责任终止。2、意外门（急）诊医疗保险责任被保险人因在保险期间内遭受意外伤害而在卫生行政部门认定的二级以上医院进行门(急)诊治疗，保险人对被保险人因治疗发生的符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的合理且必要的费用，在扣除被保险人从学校门诊医疗基金取得的医疗费用补偿后，按投保时双方约定的比例给付门(急)诊医疗保险金，最多不超过约定的保险金额。校内门诊基金赔付以后需提供校内结算清单，发现一次假单，将该校意外赔付比例自动降10%。3、 住院补充医疗保险责任被保险人因在保险期间内遭受意外伤害或自本合同生效之30日起初次罹患疾病，而在卫生行政部门认定的二级以上医院进行住院治疗，保险人对被保险人因治疗发生的符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的合理且必要的费用，在扣除被保险人从基本医疗保险取得的医疗费用补偿后，按投保时双方约定的比例给付保险金，最多不超过约定的保险金额。对符合居民医保政策规定的合理且必要的住院医疗费用，社保起付线以下费用、共付段费用、超限额以上费用按规定由个人自付的部分，均按保单约定的比例给付 (个人自费费用、部分项目自负费用不在保险理赔范围内，且不含个人按规定比例自付的费用)。第四条、责任免除对下列费用，或因下列情形之一导致被保险人遭受意外伤害或发生治疗的，保险人不负给付保险金责任：一、投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；二、被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；三、被保险人自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；四、被保险人醉酒，斗殴，主动吸食或注射毒品；五、被保险人酒后驾驶，无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车；六、被保险人因妊娠（含宫外孕）、流产、分娩（含剖宫产）导致的伤害；七、被保险人因精神疾患导致的意外；八、被保险人因医疗事故、药物过敏导致的伤害；九、被保险人未遵医嘱，私自使用药物，但按使用说明的规定使用非处方药的除外；十、被保险人参加潜水、跳伞、攀岩、驾驶滑翔机或滑翔伞、探险、摔跤、武术比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险活动；十一、被保险人因意外伤害、自然灾害以外的原因被法院宣告死亡的；十二、战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；十三、核爆炸、核辐射或核污染；十四、用于矫形、整容、美容、心理咨询、器官移植，或修复、安装及购买残疾用具（如轮椅、假肢、助听器、配镜、假眼、假牙等）的费用；十五、被保险人体检、疗养、康复治疗。十六、本合同生效前已发生的并且投保人在投保单中未如实告知的伤害或疾病。十七、被保险人患先天性疾病、先天性畸形、遗传性疾病。十八、被保险人患精神病、精神分裂症及进行美容整形手术、矫形、变性手术治疗。十九、被保险人怀孕（含宫外孕）、流产、堕胎、分娩（含剖腹产）、避孕、节育绝育手术、治疗不孕不育症、人工受孕及由此导致的并发症。二十、被保险人进行一般健康检查、疗养、康复治疗、心理咨询或治疗，或进行以捐献身体器官为目的的医疗行为；二十一、被保险人支出的医疗费用中依法已由第三者赔偿的部分。二十二、居民医保设定的门诊特定项目和指定慢性病门诊医疗。二十三、投保前已患有的疾病或出现过的病症。转保视为续保，在大学期间曾发生的伤害或疾病除外，但须提供往年保单记录）广东高校学生综合医疗保险说明-适用广东省高等院校未参加学生居民医疗保险的学生新华人寿保险股份有限公司秉承“热心社会，关爱学子”的宗旨，为保障在校学生的人身安全，设计了保障全面的学生综合保险方案，以解决学生、父母及学校的后顾之忧。投保条件及对象凡30周岁以内身体健康、能正常学习和生活的在校注册学生，均可成为本保险的投保对象。保险金额、保险费保险项目保险金额意外身故、残疾、烧伤1万元意外门诊3000元；50免赔额，80赔付。住院医疗3万元保险费26元/年/人保险责任1、意外身故、残疾、烧伤保险责任：在保险期间内被保险人因遭受意外伤害事故，自意外伤害事故发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因身故的，保险人向被保险人之受益人给付身故保险金10000元。在保险期间内被保险人因遭受意外伤害事故，自意外伤害事故发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致残疾的，保险人按保险单所载意外伤害保险金额及中国保险监督管理委员会人身保险残疾程度与保险金给付比例表（后附比例表）中该项身体残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。在保险期间内，被保险人无论发生一次或多次意外伤残均按条款规定给付，累计以10000元为限。被保险人因同一意外伤害造成多项身体残疾时，保险人给付对应各项残疾保险金之和，但不同残疾项目属于同一上肢或同一下肢时，保险人仅给付其中一项残疾保险金；如残疾项目所对应的给付比例不同时，保险人给付其中比例较高一项的残疾保险金。被保险人因意外伤害事故致烧伤的，保险人按照保险单所载意外伤害保险金额及本合同所附的意外伤害事故烧伤保险金给付比例表（后附比例表）中该项烧伤所对应的比例给付烧伤保险金。被保险人因同一意外伤害造成多项烧伤时，保险人给付对应各项烧伤保险金之和。保险人对每一被保险人所负的给付上述各项保险金的责任以保险单所载意外伤害保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到保险金额时，保险人对该被保险人的上述各项保险责任终止，本保险意外残疾及烧伤保险金给付互不冲减。2、意外门（急）诊医疗保险责任被保险人因在保险期间内遭受意外伤害而在卫生行政部门认定的二级以上医院进行门（急）诊治疗，保险人对被保险人因治疗发生的符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的合理且必要的费用，在50元免赔后按80%的比例给付，最多给付额不超过3000元。3、 住院医疗保险责任：在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害或自本合同生效之30日起初次罹患疾病，在保险人指定或认可的医疗机构住院治疗而支出的符合本保险单签发地政府基本医疗保险管理规定的合理必要的费用，保险人按投保时双方约定的分级累进比例给付保险金。住院医疗基础分级累进给付比例表：1000元以下（含1000元）部分501000元至5000元（含5000元）部分605000元至10000元（含10000元）部分7010000元至30000元（含30000元）部分8030000元以上部分85责任免除因下列情形造成被保险人身故、残疾或医疗支出，保险人不负给付保险金责任：一、投保人、受益人对被保险人的故意杀害或伤害。二、被保险人违法、故意犯罪或拒捕。三、被保险人殴斗、醉酒、自杀、故意自伤及服用、吸食、注射毒品。四、被保险人受酒精、毒品、管制药品的影响。五、被保险人酒后驾驶、无有效驾驶证驾驶及驾驶无有效行驶证的机动交通工具或助动交通工具。六、被保险人妊娠、流产、分娩。被保险人因妊娠（含宫外孕）、流产、分娩（含剖宫产）七、被保险人精神错乱或精神失常。八、被保险人因检查、麻醉、手术治疗、药物治疗而导致的医疗意外。九、被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物。十、被保险人进行潜水、跳伞、滑雪、滑水、滑翔、狩猎、攀岩、探险、武术、摔跤、特技、赛马、赛车、蹦极等高风险运动和活动。十一、被保险人患有艾滋病或感染艾滋病病毒（HIV呈阳性）期间。十二、被保险人因意外伤害、自然灾害以外的原因被法院宣告死亡的。十三、战争、军事行动、恐怖行为、暴乱或武装叛乱。十四、核爆炸、核辐射或核污染。十五、被保险人支出的医疗、医药费用中依法应由第三者赔偿的部分，但肇事者逃逸或无赔偿能力的除外。十六、用于矫形、整容、美容、心理咨询、器官移植，或修复、安装及购买残疾用具（如轮椅、假肢、助听器、配镜、假眼、假牙等）的费用。十七、被保险人体检、疗养、康复治疗。十八、本合同生效前已发生的并且投保人在投保单中未如实告知的伤害或疾病。（转保视为续保，在大学期间曾发生的伤害或疾病除外，但须提供往年保单记录）十九、被保险人患先天性疾病、先天性畸形、遗传性疾病。二十、社会基本医疗管理部门规定的自费项目和药品。理赔材料一览表保险理赔材料项目应准备单证必备材料（需加公章）1、 理赔申请表1份（可以从网页上下载或校医院领取）2、 学生保险服务卡复印件3、 身份证复印件2份4、 中、农、工、建活期存折本或银行卡复印件2份依据治疗情况选择意外门诊5、 病历原件及复印件6、 发票原件及复印件7、 书面检查报告8、 学校门诊基金赔付以后结算清单住院医疗9、病历原件及复印件10、发票原件及复印件11、诊断证明书或疾病诊断书（自留复印件）12、出院小结或住院记录（自留复印件）13、住院费用明细单（自留复印件）14、各种书面检查报告15、居民医保赔