念珠菌病指南PPT课件.pptx

IDSA念珠菌病指南 1 I Whatisthetreatmentforcandidemiainnonneutropenicpatients 菌血症 非粒缺 II Shouldcentralvenouscathetersberemovedinnonneutropenicpatientswithcandidemia 是否拔除导管 非粒缺菌血症 III Whatisthetreatmentforcandidemiainneutropenicpatients 菌血症 粒缺 IV Whatisthetreatmentforchronicdisseminated hepatosplenic candidiasis 慢性播散性念珠菌病 V Whatistheroleofempirictreatmentforsuspectedinvasivecandidiasisinnonneutropenicpatientsintheintensivecareunit ICU中经验性治疗非粒缺念珠菌病的地位 目录 2 VI Shouldprophylaxisbeusedtopreventinvasivecandidiasisintheintensivecareunitsetting ICU预防 VII Whatisthetreatmentforneonatalcandidiasis includingcentralnervoussysteminfection 新生儿 包括中枢神经系统 VIII Whatisthetreatmentforintra abdominalcandidiasis 腹腔 IX DoestheisolationofCandidaspeciesfromtherespiratorytractrequireantifungaltherapy 呼吸道分离出是否要治疗 X WhatisthetreatmentforCandidaintravascularinfections includingendocarditisandinfectionsofimplantablecardiacdevices 血管内感染 包括感染性心内膜炎 植入式心脏设备 目录 3 XI WhatisthetreatmentforCandidaosteoarticularinfections 骨关节 XII WhatisthetreatmentforCandidaendophthalmitis 眼内炎 XIII Whatisthetreatmentforcentralnervoussystemcandidiasis 中枢神经系统 XIV WhatisthetreatmentforurinarytractinfectionsduetoCandidaspecies 泌尿道生殖道 XV Whatisthetreatmentforvulvovaginalcandidiasis 外阴阴道 XVI Whatisthetreatmentfororopharyngealcandidiasis 口咽部 XVII Whatisthetreatmentforesophagealcandidiasis 食管 目录 4 推荐分级 5 常见念珠菌属对抗真菌药的折点 6 常见念珠菌属对抗真菌药的折点 7 常见念珠菌属对抗真菌药的折点 8 非中性粒细胞缺乏的念珠菌血症 9 非中性粒细胞缺乏的念珠菌血症 对血液检出的及有临床意义的念珠菌分离检测唑类敏感性 既往曾使用过棘白菌素的患者以及光滑 近平滑念珠菌要考虑检测棘白菌素敏感性 S 临床情况稳定 分离出氟康唑敏感的菌株 如白念 初始抗真菌治疗后血培养阴性的患者 建议从棘白菌素换用氟康唑 通常在5 7天后 S 临床情况稳定 分离出氟康唑敏感菌 真菌治疗后培养结果阴性的病人 建议在5 7天后从两性霉素B换到氟康唑 S 患者疑似棘白菌素耐药 使用两性霉素B脂质体 每日3 5mg kg S 伏立康唑400mg每日两次 6mg kg 然后200mg每日两次 3mg kg 相对于氟康唑作为初始治疗方案的优势有限 S 伏立康唑口服建议作为克柔念珠菌感染的降接替治疗方案 S 所有非中性粒细胞缺乏的念珠菌血症患者 应当在确诊后第一周内由眼科医生做一个散瞳眼底检查 S 后续的血培养应当每天或每隔一天进行 以建立念珠菌清除的时间点 S 推荐没有明显转移的念珠菌的治疗时间为血液中念珠菌清除以及症状消除后两周 S 10 非粒缺念珠菌血症患者是否需要拔除CVC 根据每个病人的情况 中央静脉导管应尽早拔除 当怀疑导管是感染源时 strongrecommendation moderate qualityevidence 11 中性粒细胞缺乏的念珠菌血症 12 中性粒细胞缺乏的念珠菌血症 氟康唑400mg 6mg kg 每日可用于临床状况稳定患者的降阶梯治疗 敏感菌且血液里真菌清除 W 伏立康唑400mg 6mg kg 每日两次 后续200 300mg 3 4mg kg 每日两次 可用于需要覆盖霉菌时 W 伏立康唑也可用于临床状况稳定 敏感菌 血液里真菌清除患者的降阶梯治疗 W 感染克柔念珠菌的患者 推荐棘白菌素 两性霉素B脂质体 伏立康唑 S 念珠菌血症如无持续存在的真菌血症或迁徙病灶 疗程为血培养念珠菌阴性 念珠菌血症症状缓解并且粒细胞缺乏缓解后两周 S 粒缺恢复后一周内应当作散瞳眼底检查 S 根据个体情况考虑拔除导管 S 预期中持续粒缺的念珠菌血症可以考虑G CSF粒细胞输注 W 13 慢性播散性念珠菌病 14 慢性播散性念珠菌病 治疗通常需持续数月 知道病灶消除 过早停止治疗可能导致复发 S 病人若需要进行化疗或造血干细胞移植 无需因慢性播散性念珠菌病推迟 抗真菌治疗需持续整个高危期以防止复发 S 持续发热的病人可考虑短期 1 2周 非甾体抗炎药或糖皮质激素治疗 15 ICU中疑似念珠菌病的经验性治疗 16 ICU中念珠菌病的预防 17 新生儿念珠菌病 包括中枢系统感染 18 新生儿念珠菌病 包括中枢系统感染 侵袭性念珠菌病和菌血症棘白菌素类的使用应注意 一般限用于抢救治疗或由于两性霉素B去氧胆酸盐或氟康唑的耐药或无法耐受 W 新生儿血液或尿路念珠菌培养结果阳性时简易腰椎穿刺和散瞳视网膜检查 S 血培养持续阳性时 应当对泌尿道系统 肝 脾进行CT或超声检查 S 强烈建议拔除导管 S 念珠菌血症如无持续存在的真菌血症或迁徙病灶 疗程为培养念珠菌属阴性 念珠菌血症症状缓解后两周 S 19 新生儿念珠菌病 包括中枢系统感染 中枢神经系统感染氟胞嘧啶25mg kg每日4次可用于两性霉素B无效的患者的抢救治疗 但由于被不良反应不常用 W 初始治疗有效的 且分离出氟康唑敏感菌的患者推荐降阶梯换用氟康唑12mg kg每日 S 治疗应持续到体征 症状 脑脊液 放射异常都消失 S 受感染的中枢神经系统设备 包括脑室引流和分流都应尽可能去除 S 20 新生儿念珠菌病 包括中枢系统感染 新生儿ICU预防措施口服乳铁蛋白 100mg 天 可能有效 体重 1500g 但目前在美国医院没有用药经验 W 21 腹腔内念珠菌感染 具有腹腔感染高危因素的患者应考虑经验性抗真菌治疗 包括最近的腹部手术 吻合口瘘或坏死性胰腺炎 S 腹腔内念珠菌感染的治疗应包括控制感染源 适当引流和 或清创 S 抗真菌治疗的方案和ICU念珠菌血症或经验性治疗非中性粒细胞缺乏患者的方案相同 见一和五 S 治疗时间取决于是否充分控制感染源和临床反应 S 2009版无此节内容 22 呼吸道分离出念珠菌是否需要治疗 呼吸道中分离到的念珠菌通常是定植 很少会引起侵袭性念珠菌病 不需要对其进行抗真菌治疗 S 2009版此节内容意思相同 23 念珠菌血管内感染 包括心内膜炎 植入式心脏装置的感染 24 念珠菌血管内感染 包括心内膜炎 植入式心脏装置的感染 念珠菌心内膜炎建议更换瓣膜 治疗需持续到术后至少6周 对于存在持续瓣周脓肿等并发症的患者 S 对于不能接受瓣膜置换的患者 需长期使用氟康唑控制 剂量400 800mg 6 12mg kg 每日 S 对于人工瓣膜心内膜炎 使用相同的抗真菌治疗方案 S 慢性抑制性抗真菌治疗 氟康唑400 800mg 6 12mg kg 每日以防止复发 S 25 念珠菌血管内感染 包括心内膜炎 植入式心脏装置的感染 植入式心脏装置感染起搏器和植入式心脏除颤器感染应当去除整个设备 S 仅限于发电机口袋的感染在移除设备后进行4周抗真菌治疗 S 感染波及电线 移除电线后抗真菌至少持续6周 S 心室辅助设置不能移除 抗真菌方案同自体瓣感染性心内膜炎 S 只要仍然佩戴该装置 需要用氟康唑进行长期的抑制 S 26 念珠菌血管内感染 包括心内膜炎 植入式心脏装置的感染 化脓性血栓性静脉炎如果可行的话建议移除置管及静脉引流或切除 S 临床和培养结果都好转的前提下可以将血栓消除作为停药证据 S 27 骨关节念珠菌感染 28 骨关节念珠菌感染 在特定情况下 建议手术清创 S 化脓性关节炎在任何情况下都推荐进行外科清创 S 植入物相关的化脓性关节炎 推荐移除植入物 S 如果植入物无法去除 推荐持续使用氟康唑400mg 6mg kg 每天 S 29 念珠菌眼内炎 30 念珠菌眼内炎 一般方法所有非粒缺念珠菌血症患者在治疗的第一周应当进行一次散瞳检查 最好由眼科医生进行 以确定是否出现眼内炎 S 粒缺患者建议粒缺患恢复后检查 S 眼部感染程度 脉络膜视网膜炎累及或不累及黄斑 伴或不伴玻璃体炎 应当由眼科医生决定 S 抗真菌治疗和外科干预应当由眼科医师和传染医师决定 S 31 念珠菌眼内炎 念珠菌脉络膜视网膜炎 无玻璃体炎累及黄斑时 治疗方案需加上玻璃体腔内注射两性霉素B去氧胆酸盐5 10 g 0 1mL无菌水 或伏立康唑100 g 0 1mL无菌水或生理盐水 以保证高水平的抗菌活性 S 治疗时间至少4 6周 取决于病变 由多次眼科检查决定 S 念珠菌脉络膜视网膜炎 有玻璃体炎为减少机体负担可考虑玻璃体切除术 以去除全身性抗真菌药物无法介入的真菌性脓肿 S 治疗时间至少4 6周 取决于病变 由多次眼科检查决定 S 32 中枢神经系统念珠菌病 33 中枢神经系统念珠菌病 治疗应持续到所有症状 体征 脑脊液和影像学异常恢复 S 感染的中枢神经系统设备 包括脑室引流 分流 刺激器 修复重建装置和递送化疗生物晶片 若可能应去除 S 患者的心室装置若无法去除 两性霉素B去氧胆酸盐可通过设备进入心室 剂量范围0 01mg 0 5mg配5 的葡萄糖水 W 34 泌尿道生殖道念珠菌感染 35 泌尿道生殖道念珠菌感染 无症状念珠菌尿可行的情况下消除诱发因素 如拔除留置导尿管 S 一般不推荐抗真菌药物治疗 除非患者处于高风险 包括中性粒细胞减少 低体重新生儿 1500g 和将进行泌尿系统操作的患者 S 中性粒细胞减少患者和低体重新生儿的治疗方案同念珠菌血症 见第三和第六 S 接受泌尿外科手术的患者在术前和术后的几天应口服氟康唑治疗 400mg 6mg kg 每日 两性霉素B去氧胆酸盐0 3 0 6mg kg每日 S 36 泌尿道生殖道念珠菌感染 有症状膀胱炎可行的话去除留置导尿管 S 氟康唑耐药的光滑念珠菌以及克柔念珠菌 用两性霉素B去氧胆酸盐50mg L每天进行膀胱冲洗持续5天 或许是