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心力衰竭 heartfailure 心脏的收缩和 或 舒张功能发生障碍 心力衰竭的概念 心输出量绝对或相对下降 Conceptofheartfailure 概念 1 原发性 心肌衰竭 myocardialfailure 2 继发性 1 关键 心肌舒缩功能障碍 概念 心力衰竭 心功能不全 心泵衰竭 代偿阶段 失代偿阶段 心衰症状 有心肌损伤 无心衰症状 充血性心力衰竭 概念 1 供血减少 2 静脉淤血充血性心力衰竭 Congestiveheartfailure 2 主要变化 心输出量 概念 Section1Causeandprecipitatingfactors 病因与诱因 1 病因与诱因 一 Cause1 原发性心肌舒缩功能障碍心肌病变 心肌缺血缺氧维生素B1缺乏 2 心脏负荷过度压力负荷过度容量负荷过度 1 病因 1 感染2 酸碱 电解质紊乱3 心律失常4 妊娠分娩 二 Precipitatingfactors加重心脏负荷 耗氧 或加重心肌损害的因素 1 诱因 Section2Classificationof 左心衰 leftheartfailure 右心衰 rightheartfailure 全心衰 wholeheartfailure 一 按部位分 2 分类 按部位 收缩性衰竭 心肌变性 坏死舒张性衰竭 发生早 恢复晚 二 按机制分 2 分类 按机制 低输出量型 lowoutputheartfailure 高输出量型 highoutputheartfailure 三 按心输出量分 2 分类 按心输出量 低输出量型心衰 高输出量型心衰前 高输出量型心衰 正常心输出量 正常人 2 分类 按心输出量 四 按病情程度分 轻 中 重 2 分类 按病情程度 急性心衰 acuteheartfailure 慢性心衰 chronicheartfailure 五 按发生速度分 2 分类 按发生速度 美国心脏病学会和美国心脏学会 ACC AHA 慢性心力衰竭评估与治疗指南 为了强调心力衰竭发生发展的过程 将心力衰竭分为4个期 Section3Bodycompensationduring 3 机体代偿 一 神经体液调节机制的激活 1 交感 肾上腺髓质系统激活心率增快 心肌收缩力增强 心输出量增加2 肾素 血管紧张素 醛固酮系统激活钠水潴留 回心血量增加3 其他 ANP NO TNF endothelin 3 机体代偿 神经体液调节机制的激活 心率加快 160 min 心脏紧张源性扩张 心肌收缩性增强 心室重塑 二 心脏代偿 3 机体代偿 心脏代偿 压力感受器 心输出量 动脉血压 主动脉弓和颈动脉窦 心迷走 交感 容量感受器 心力衰竭 心房淤血 容量感受器 交感神经 化学感受器 缺氧 心率 一 心率加快 1 机制 3 机体代偿 心脏代偿 心率加快 代偿作用局限 过快 180次 分 增加心肌耗氧缩短心脏舒张期 心脏充盈不足 冠脉血流量减少 衰竭心肌 负性力 频率关系 Rblocker digitalis 一 心率加快 2 意义 3 机体代偿 心脏代偿 心率加快 A B 3 机体代偿 心脏代偿 心率加快 Frank Starling定律 二 心脏紧张源性扩张 Increasedpreload 3 机体代偿 心脏代偿 心脏紧张源性扩张 部分心肌坏死 正常心肌收缩性增强 三 心肌收缩性增强 3 机体代偿 心脏代偿 心肌收缩性增强 四 心室重塑 ventricularremodeling 心力衰竭时 为适应心脏负荷的增加 心肌及心肌间质在细胞结构 功能 数量及遗传表型方面所出现的适应性 增生性的变化 3 机体代偿 心脏代偿 心室重塑 Ventricularremodeling 在基因调控下 心脏的结构 代谢和功能的模式改建过程 肥大表型改变凋亡 心肌细胞 非心肌细胞 细胞外基质 成纤维 增生炎症 增生 胶原增生 3 机体代偿 心脏代偿 心室重塑 作用缓慢 持久心肌总收缩力增强 有利于维持心输出量向心性肥大的代偿能力强于离心性肥大 肥大心肌的生长具有不平衡性 超过某种限度时 则发生由代偿向衰竭的转化 心肌肥大的意义 3 机体代偿 心脏代偿 心室重塑 胎儿型基因被激活 ANF基因 MHC MHCAng 等间质细胞 I 型胶原产生 降解 I 粗 细 型胶原比早期 晚期 心肌细胞细胞总数1 3 体积70 表型改变和胶原增生 3 机体代偿 心脏代偿 心室重塑 1 血容量 2 血液重新分配3 组织利用氧的能力 4 红细胞 三 心脏以外的代偿 3 机体代偿 心脏以外的代偿 Section4心力衰竭发生机制 4 心力衰竭发生机制 心力衰竭基本机制 心肌舒缩性 心泵功能 机体 4 心力衰竭发生机制 一 心肌舒缩的分子基础 1 收缩蛋白 myosin actin2 调节蛋白 tropomyosin troponin3 Ca2 4 ATP 4 心力衰竭发生机制 二 心肌收缩性减弱 一 心肌结构破坏1 心肌细胞数量减少 收缩蛋白丧失 Necrosis AMIapoptosis 4 心力衰竭发生机制 心肌收缩性减弱 心肌结构破坏 2 心肌结构改变 肌丝 线粒体间质 心肌胚胎基因表达肌原纤维错位凋亡 坏死 肥大 纤维化 4 心力衰竭发生机制 心肌收缩性减弱 心肌结构破坏 肥大心肌的不平衡生长方式 1 心肌交感神经密度及NE 2 线粒体数量相对不足 3 微血管数量相对不足或狭窄 4 肌球蛋白ATP酶活性 5 肌浆网钙转运障碍 6 肌节错位 4 心力衰竭发生机制 心肌收缩性减弱 心肌结构破坏 3 心室扩张 机制 心肌减少肌丝重排室壁应力增大 胶原降解 4 心力衰竭发生机制 心肌收缩性减弱 心肌结构破坏 二 心肌能量代谢障碍 1 能量生成障碍 1 心肌缺血缺氧 2 维生素B1缺乏 2 能量利用障碍 1 肌球蛋白头 尾比值 2 V3数量 3 MLC 1 TnT4 3 能量储备减少磷酸肌酸减少ATPCP CPK 4 心力衰竭发生机制 心肌收缩性减弱 心肌能量代谢障碍 ATP缺乏引起的后果 4 心力衰竭发生机制 心肌收缩性减弱 心肌能量代谢障碍 三 心肌兴奋 收缩偶联障碍 Ca2 转运异常 1 肌浆网摄储释钙障碍原因 心肌肥大 酸中毒 能量 机制 1 酸中毒使SR和钙牢固结合 2 钙释放通道 ryanodin R 3 钙储量 钙泵活性 4 心力衰竭发生机制 心肌收缩性减弱 兴奋收缩偶联障碍 肌浆网Ca2 释放量 Ry 受体 Ca2 H 肌浆网 Ca2 4 心力衰竭发生机制 心肌收缩性减弱 兴奋收缩偶联障碍 钙通道膜电压依赖性 Emopensit 受体操纵性 NE Na Ca2 载体机制 1 心肌NE 2 R密度 功能 下调 脱敏 3 高血钾竞争抑制 2 钙内流受阻 4 心力衰竭发生机制 心肌收缩性减弱 兴奋收缩偶联障碍 3 肌钙蛋白与钙结合障碍 机制 H 竞争与肌钙蛋白结合 4 心力衰竭发生机制 心肌收缩性减弱 兴奋收缩偶联障碍 三 心室舒张功能 过程 异常 1 钙离子复位延缓ATP 使钙泵活性 2 横桥解离障碍 ATP 肌钙蛋白与钙亲和力 一 心室舒张功能障碍 4 心力衰竭发生机制 心肌舒张功能异常 舒张功能障碍 细胞内钙离子复位延缓 肌浆网 胞浆 Ca2 Ca2 Ca2 Ca2 ATP酶Na Ca2 交换体 4 心力衰竭发生机制 心肌舒张功能异常 舒张功能障碍 1 心肌收缩构型变化 2 冠脉灌注不足 二 心室舒张势能减少 4 心力衰竭发生机制 心肌舒张功能异常 舒张势能减少 三 心室顺应性降低 心室在单位压力下引起的容积变化 V P 4 心力衰竭发生机制 心肌舒张功能异常 顺应性降低 Collagen 细 I 粗 顺应性降低的原因 1 室壁厚度增加2 室壁成分改变 顺应性降低引起心衰的机制 1 妨碍心室充盈2 加重淤血3 妨碍冠脉灌注 4 心力衰竭发生机制 心肌舒张功能异常 顺应性降低 四 心脏各部舒缩不协调 心力衰竭与心泵衰竭 1 心律失常破坏2 同一心室心肌梗死区域性分布 4 心力衰竭发生机制 心脏各部舒缩不协调 病因 收缩物质 心肌肥大 结构破坏 能量生成利用 能量代谢障碍 钙转运异常 钙内流 钙动员 钙结合障碍 心肌收缩性减弱 钙复位延缓横桥解离 舒张负荷 心室舒张 心室内外因素 心室顺应性 心室舒张顺应性异常 心力衰竭 Section5心衰时机体的改变 5 心衰时机体的改变 HF CO VR 供血不足 肺循环淤血 体循环淤血 神经体液 5 心衰时机体的改变 一 心输出量不足 心功能检测1 心泵功能 CO 3 5L min CI 2 2L min m2 2 心室舒张末期压力 3 心肌收缩功能 dp dtmax 4 心室舒张功能和顺应性 5 心力贮备 5 心衰时机体的改变 心输出量不足 心功能检测 临床表现 1 皮肤苍白或发绀2 乏力 失眠 嗜睡3 尿量减少4 心源性休克 5 心衰时机体的改变 心输出量不足 临床表现 1 静脉淤血和静脉压力 2 水肿3 肝肿大压痛和肝功能异常 二 体循环淤血 5 心衰时机体的改变 体循环淤血 疲乏 水肿 颈静脉怒张 肝肿大 腹水 厌食 紫绀 外周静脉压升高 5 心衰时机体的改变 体循环淤血 体循环淤血心性水肿 5 心衰时机体的改变 体循环淤血 三 肺循环淤血 表现为肺水肿和呼吸困难 5 心衰时机体的改变 肺循环淤血 劳力性呼吸困难 端作呼吸 夜间阵发性呼吸困难 咳嗽 紫绀 铁锈色痰 肺动脉楔压升高 5 心衰时机体的改变 肺循环淤血 一 呼吸困难 呼吸困难的基础 肺淤血 肺水肿 呼吸困难的基本机制 1 肺顺应性下降2 呼吸道阻力增加3 J 感受器受刺激4 缺氧 酸中毒 5 心衰时机体的改变 肺循环淤血 呼吸困难 呼吸困难的分类 1 劳力性 dyspneaonexertion 伴随着体力活动而出现机制 1 回心血量 2 HR 心肌缺血 Hb氧合 3 PaO2 和CO2 刺激呼吸中枢兴奋 5 心衰时机体的改变 肺循环淤血 呼吸困难 2 端坐呼吸 orthopnea 患者被迫采取端坐位或半卧位 以减轻呼吸困难机制 平卧位 1 机体下半身静脉回流 2 水肿液吸收入血增多 3 横膈上移限制呼吸运动 5 心衰时机体的改变 肺循环淤血 呼吸困难 3 夜间阵发性呼吸困难 paroxysmalnocturnaldyspnea 夜间入睡后因气闷而被突然惊醒的呼吸困难 5 心衰时机体的改变 肺循环淤血 呼吸困难 Paroxysmalnocturnaldyspnea机制 1 体位改变 平卧位 2 入睡后迷走兴奋性相对 3 熟睡后神经反射敏感性 5 心衰时机体的改变 肺循环淤血 呼吸困难 二 肺水肿 左心衰最严重表现机制1 cap血压 2 cap通透性 5 心衰时机体的改变 肺循环淤血 肺水肿 一 X线检查二 超声心动图三 放射性核素检查四 有创性血流动力学检查 Section6实验室及其他检查 6 实验室及其他检查 Section7诊断要点 病因 病史 症状 体征 实验室及其他检查前提 具备明确的器质性心脏病或损害心功能疾病的诊断 7 诊断要点 一 病因诱因防治二 调节神经体液系统失衡及干预心室重塑ACEI和 受体阻断剂 AngII R阻断剂三 降低心脏负荷四 改善心脏舒缩功能五 改善心肌能量代谢六 换心 心肌干细胞 Section8心衰的防治原则 8 心衰的防治原则 Section9护理