急性硬膜外血肿PPT课件.ppt

急性硬膜外血肿 急性硬膜外血肿 来源 脑膜中动脉 脑膜中静脉 静脉窦板障静脉 脑膜前动脉和筛动脉 部位 颞区74 7 额顶11 9 枕顶5 9 出血量 幕上大于20ml 幕下大于10ml 出现症状 急性硬膜外血肿 临床表现与诊断 外伤史 直接暴力 骨折线走行 意识障碍原发伤轻 无原发昏迷 血肿形成逐渐昏迷 原发伤重 有中间清醒期 为典型表现 原发伤严重 持续昏迷 急性硬膜外血肿临床表现与诊断 瞳孔变化早期动眼神经刺激 缩小 反应迟钝晚期动眼神经麻痹 散大 反应消失注意 a 原发性视神经损伤与动眼神经损伤鉴别b 与原发性动眼神经损伤鉴别 急性硬膜外血肿临床表现与诊断 锥体束征 生命体征 血压升高 心率减慢 体温升高 检查 内板与脑间有双凸镜形或平凸形高密度影 定位 计算血肿量 脑损伤的处理 重点是处理继发性损伤 着重脑疝的预防和早期发现 特别是颅内血肿的早期发现和处理 对原发性损伤主要是对已产生的昏迷 高热等的护理和对症治疗 预防并发症 病情观察 一 意识 意识观察最重要 意识障碍的程度与脑损伤程度呈正比 传统方法 意识清楚 模糊 浅昏迷 昏迷 深昏迷 但不易掌握 Glasgow评分因简单 易记 方便 实用而广泛应用 Glasgow昏迷评分 病情观察二 瞳孔 可因动眼神经 视神经 脑干等损伤引起变化 原发性损伤 引起的局部体征伤后出现 不再加重 继发性损伤 颅内血肿 脑水肿逐渐出现 伴意识障碍进行性加重 注意小脑幕切迹疝的发生 病情观察 三 神经系统体征四 生命体征 早期出现呼吸 循环改变为原发损伤 伤后与意识障碍和瞳孔变化同时出现的进行性心率减慢和血压升高 为颞叶钩回疝所致 枕骨大孔疝可突发呼吸停止 病情观察 五 其他 头痛变化清醒睡眠遗尿说明有意识障碍躁动时 脉率不增加 已有脑疝有意识障碍病人 呕吐加剧 从能改变体位到不能变动 是病情加重表现 六 特殊监测 CT 颅内压 脑诱发电位等 颅脑损伤的分级 一 按伤情分级1 轻型 1 伤后昏迷0 30分钟 2 有轻微头痛 头晕等自觉症状 3 神经系统和CSF CT无异常主要包括单纯脑震荡 可伴有颅骨骨折 2 中型 1 伤后昏迷6小时以内 2 有轻微的神经系统阳性体征 3 T R BP P有轻微的改变主要包括轻度脑挫裂伤 伴有或无颅骨骨折及SAH无脑受压者 3 重型 1 伤后昏迷大于6h 意识障碍逐渐加重 或再次出现昏迷 2 有明显神经系统阳性体征 3 T R BP P有明显改变 主要包括广泛颅骨骨折 广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿 四 特重型 1 原发伤重 伤后昏迷深 有去大脑强直或伴有其他部位的脏器伤 休克等 2 已有晚期脑疝 包括双侧瞳孔散大 生命体征严重紊乱或呼吸已近停止 Glasgow昏迷评分分级 轻型 13 15分 昏迷20分钟内中型 8 12分 20分钟 6小时重型 3 7分 大于6小时特重型 3 5分优点 简明科学 易于掌握 便于应用 缺点 未包括脑干反射 瞳孔大小反应 眼球位置及活动 颅内压等内容 一般处理 一 轻型 1 留观24h 2 观察意识 瞳孔 生命体征及神经系统体征变化 3 颅骨X线 CT检查 4 对症处理 5 向家属交代有迟发性血肿可能 二 中型 1 清醒者留观48 72h 昏迷者住院 2 观察意识 瞳孔 生命体征及神经系统体征变化 3 颅骨X线 CT检查 4 对症处理5 有病情加重 及时复查CT 做好随时手术准备 三 重型 1 住院或ICU 2 观察意识 瞳孔 生命体征及神经系统体征变化 3 选用CT 颅内压或诱发电位监测 4 积极处理高热 躁动 癫痫 降颅内压 5 加强昏迷病人的护理与治疗 6 有手术指征者尽早手术 已有脑疝时 先给速尿40mg 甘露醇250ml 立即手术 昏迷病人的护理与治疗 一 呼吸道 保持呼吸道通畅 防止气体交换不足 清除呕吐物 分泌物 避免误吸 舌后坠置通气道 抬下颌 估计短时间不能清醒者 尽早行气管切开 预防性应用抗生素 潮气量不足 血氧低 尽早应用呼吸机 二 头位与体位 头高15 20 定时翻身 预防褥疮 三 营养 1 早期病人能量代谢为正常人的140 禁食病人每日分解代谢14 25g蛋白 正常人3 5g 日 第二周达高峰2 3W体重下降30 2 时间3天内静脉 3天后鼻饲 3 监测体重 肌丰满度 蛋平衡 白蛋白 血糖 电解质 四 尿潴留 导尿 泌尿系感染主要原因 严格无菌操作 会阴护理 膀胱冲洗 定期更换 长期导尿者 可考虑造瘘 五 促醒 早期防止脑水肿及时解除颅内高压 避免缺氧 高热 癫痫 感染 病情稳定后应用药物 高压氧 脑水肿的治疗 1 脱水剂 甘露醇 速尿 白蛋白 甘油果糖 甘油 高渗糖 2 激素 防止脑水肿的作用不肯定 细胞毒性脑水肿无效 3 过度换气 使二氧化碳分压下降 脑血管适度收缩 4 其他 氧疗 亚低温 巴比妥疗法 手术治疗 开放性脑损伤 尽早清创缝合 使之成为闭合性 争取在伤后6h内进行 在应用抗生素前提下72h内可缝合 二 颅内血肿手术指征 1 意识障碍逐渐加深 2 颅内压大于2 7Kpa 270mmH2O 并进行升高 3 有局部脑损伤体征 4 尚无明显意识障碍或颅内高压症状 但CT示血肿幕上大于40ml 幕下大于10ml或血肿虽不大但中线移位大于1cm或脑室 脑池明显受压 5 非手术治疗过程中 病情恶化者 颞叶血肿因易脑疝 硬膜外血肿难以吸收要放宽指征 脑挫裂伤手术指征 1 意识障碍进行性加重或已有一侧瞳孔散大的脑疝表现 2 CT中线明显移位 脑室明显受压 3 在脱水等治疗过程中 病情恶化者 常用手术方式 1 血肿清除术 2 去骨瓣减压术 3 钻孔探查术 顺序 颞前 额顶 眉弓上方 颞后 枕下 4 脑室引流术 5 钻孔引流术 对症处理与并发症处理 1 高热 原因 脑干 下丘脑损伤 呼吸道 泌尿系 颅内感染 物理降温 温水擦浴 冰毯 冰帽 放置冰袋 50 酒精擦浴 冬眠疗法 氯丙嗪 异丙嗪肌注 静脉 2 躁动 明确原因 相应处理 镇静剂应用 对症处理与并发症处理 3 蛛网膜下腔出血 对症治疗 腰穿 应用尼莫地平等药物 4 外伤性癫痫 预防苯妥英钠0 1tid治疗用药完全控制后 服药1 2年 5 消化道出血 质子泵抑制剂奥美拉唑40mg静滴H2受体拮抗剂雷尼替丁 甲氰咪呱 6 尿崩 尿量大于4000ml 日 尿比重小于1 005垂体后叶素2 5 5单位皮下双克 尿崩停等 7 急性神经源性肺水肿 见于下丘脑 脑干损伤 表现为呼吸困难 咳出血性泡沫痰 肺部满布水泡音 氧分压下降 二氧化碳分压升高 对症处理与并发症处理