急性胰腺炎诊治近况精选PPT课件.ppt

急性胰腺炎诊治近况 急性胰腺炎诊治指南 中国消化杂志2013年4月第33卷第4期 指南的结构 术语和定义 1 轻度AP mildacutepancreatitis MAP 具备AP的临床表现和生物化学改变 不伴有器官功能衰竭及局部或全身并发症 通常在1 2周内恢复 病死率极低2 中度AP moderatelysevereacutepancreatitis MSAP 具备AP的临床表现和生物化学改变 伴有一过性的器官功能衰竭 48h内可自行恢复 或伴有局部或全身并发症而不存在持续性的器官功能衰竭 48h内不能自行恢复 3 重度AP severeacutepancreatitis SAP 具备AP的临床表现和生物化学改变 须伴有持续的器官功能衰竭 持续48h以上 不能自行恢复的呼吸系统 心血管或肾脏功能衰竭 可累及一个或多个脏器 SAP病死率较高 为36 50 如后期合并感染则病死率极高 建议 MSAP由2003年版 中国急性胰腺炎诊治指南 草案 中定义的 SAP 中划分出来 符合原 SAP 的条件 但不伴有持续的器官功能衰竭 不建议使用 暴发性胰腺炎 fulminantacutepancreatitis FAP 因该术语提及的起病时间 72h 内不能反应综合症 systemicinflammantoryresponsesyndrome SIRS 也只是部分AP的临床表现 不反映病情的严重度 MSAP的临床特点 区分MSAP的意义 SAP 重中之重 影像学术语 1 间质水肿性胰腺炎2 坏死性胰腺炎 间质水肿性胰腺炎 大多数AP患者由于炎性水肿引起弥漫性胰腺肿大 偶有局限性肿大 CT表现为胰腺实质均匀强化 但胰周脂肪间隙模糊 也可伴有胰周积液 坏死性胰腺炎 5 10 的AP患者伴有胰腺实质坏死或胰周组织坏死 或二者兼有早期增强CT有可能低估胰腺及胰周坏死的程度 起病1周之后的增强CT更有价值胰腺实质坏死表现为无增强区域 3 其他术语 急性胰周液体积聚 急性坏死物积聚 胰腺假性囊肿 包裹性坏死 胰腺脓肿 胰腺内或胰周的脓液积聚 外周为纤维囊壁 增强CT提示气泡征 细针穿刺物细菌或真菌培养阳性 胰周液体积聚的转归 急性胰腺炎诊治指南 2014 病理分型 间质水肿型胰腺炎由于炎性水肿引起弥漫性或局限性胰腺肿大 CT表现为胰腺实质均匀强化 但胰周脂肪间隙模糊 可伴有胰周积液 坏死型胰腺炎胰腺实质和 或 胰周组织坏死 严重程度分级 轻症急性胰腺炎 mildacutepancreatitis MAP 中重症急性胰腺炎 moderatelysevereacutepancreatitis MSAP 重症急性胰腺炎 severeacutepancreatitis SAP 早期 急性期 发病至2周 此期以SIRS和器官功能衰竭为主要表现 构成第一个死亡高峰 中期 演进期 发病2 4周 以胰周液体积聚或坏死性液体积聚为主要表现 此期坏死灶多为无菌性 后期 感染期 发病4周以后 可发生胰腺及胰周坏死组织合并感染 全身细菌感染 深部真菌感染等 强调病程分期 局部并发症的修订 1 将4周以内的局部渗液依照有无坏死分为急性胰周液体积聚 APFC 和急性坏死物积聚 ANC 4周后持续存在的APFC一旦形成囊壁包裹则称为胰腺假性囊肿 2 ANC被囊壁包裹则称为包裹性坏死 WON 区分上述各类型积液有利于指导临床个体化治疗 3 本次修订删除了 胰腺脓肿 和 胰腺内假性囊肿 的概念 急性胰腺炎的诊断 以下三项符合二项 1 与AP相符合的腹痛 2 血清淀粉酶和 或 脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍 3 腹部影像学检查符合AP影像学改变 辅助检查 血清淀粉酶血清淀粉酶更具临床意义 尿淀粉酶变化作参考 开放饮食病情判断不依淀粉酶为依据 血清标志物CRP 72h 150mg L 提示胰腺组织坏死 IL 6水平增高提示预后不良 影像学诊断24 48h行超声检查 发病一周左右的增强CT诊断价值更高 强调每周一次CT检查意义 改良CT严重指数 MCTSI 4分 可诊断为MSAP或SAP BalthazarCT评级 改良CT严重指数 MCTSI 胰腺炎的分级 胰腺坏死分级 急性胰腺炎诊断体系 外科手术指征 1 胰腺局部并发症继发感染或产生压迫症状 如消化道梗阻 胆道梗阻等 2 胰瘘 消化道瘘 假性动脉瘤破裂出血等其他并发症 不建议在AP早期将ACS作为开腹手术的指征 不建议在AP早期将ACS作为开腹手术的指征 急性胰腺炎临床处理流程 急性胰腺炎的治疗 SAP救治模式的转变 胆源性胰腺炎的内镜治疗 胆源性SAP发病48 72h内为ERCP治疗最佳时机胆源性SAP恢复后应 尽早 行胆囊切除术 急性胰腺炎处理原则 目前国内外趋于统一策略概括为 1 早期 采取以器官功能维护为中心的非手术治疗 2 无菌性坏死尽量采取非手术治疗 3 出现坏死感染后采用手术治疗 发病初期的处理和监护 目的是纠正水 电解质紊乱 支持治疗 防止局部及全身并发症 内容包括 血常规测定 尿常规测定 粪便隐血测定 肾功能测定 肝脏功能测定 血糖测定 心电监护 血压监测 血气分析 血清电解质测定 补液 液体复苏 补液量包括基础需要量和流入组织间隙的液体量应注意输注胶体物质和补充微量元素 维生素 镇痛 疼痛剧烈时考虑镇痛治疗 在严密观察病情下 可注射盐酸呱替啶 杜冷丁 不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂 如阿托品 654 2等 因前者会收缩奥狄氏括约肌 后者则会诱发或加重肠麻痹 抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用 生长抑素及其类似物 奥曲肽 可以通过直接抑制胰腺外分泌而发挥作用 但在国外大规模临床试验中并未证实疗效 仅作特殊治疗 不做标准 H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂 PPI 可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌 除此之外 还可以预防应激性溃疡的发生 因此 主张在重症急性胰腺炎时使用 主张蛋白酶抑制剂早期 足量应用 血管活性物质的应用 由于微循环障碍在急性胰腺炎 尤其重症急性胰腺炎发病中起重要作用 推荐应用改善胰腺和其它器官微循环的药物 如前列腺素E1制剂 血小板活化因子拮抗剂制剂 丹参制剂等 抗生素应用原则 对于轻症非胆源性急性胰腺炎不推荐常规使用抗生素 对于胆源性轻症急性胰腺炎 或重症急性胰腺炎应常规使用抗生素 胰腺感染的致病菌主要为革兰氏阴性菌和厌氧菌等肠道常驻菌 抗生素的应用应遵循 抗菌谱为革兰氏阴性菌和厌氧菌为主 脂溶性强 有效通过血胰屏障等三大原则 推荐有胰腺坏死者使用碳烯类抗生素 要注意胰外器官继发细菌感染的诊断 根据药敏选用抗生素 故推荐甲硝唑联合喹诺酮内药物为一线用药 疗效不佳时改用伊木匹能或根据药敏结果 疗程为7 14d 特殊情况下可延长应用 要注意真菌感染的诊断 临床上无法用细菌感染来解释发热等表现时 应考虑到真菌感染的可能 可经验性应用抗真菌药 同时进行血液或体液真菌培养 抗生素应用原则 营养支持 轻症急性胰腺炎患者 只需短期禁食 故不需肠内或肠外营养 重症急性胰腺炎患者常先施行肠外营养 肠道功能稍恢复后早期考虑实施肠内营养 将鼻饲管放置Treitz韧带以下开始肠内营养 能量密度为4 187J ml 如能耐受则逐步加量 应注意补充谷氨酚胺制剂 一般而言 SAP患者需要的热量为8000 10000kJ d 50 60 来自糖 15 20 来自蛋白 20 30 来自脂类 对于高脂血症患者 应减少脂肪类物质的补充 先给予要素饮食 从小剂量开始 20 30ml h 如果能量不足 可辅以肠外营养 并观察患者的反应 如能耐受 则逐渐加大剂量 最大可达100ml h 进行肠内营养时 应注意患者的腹痛 肠麻痹 腹部压痛等胰腺炎症状体征是否加重 并定期复查电解质 血脂 血糖 总胆红素 血清白蛋白水平 血常规及肾功能等 以评价机体代谢状况 调整肠内营养的剂量 营养支持 预防和治疗肠道衰竭 对于SAP患者 应密切观察