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急诊医学 2 心跳呼吸骤停 一 病因 3 心跳呼吸骤停 二 病理生理变化 4 心跳呼吸骤停 5 心跳呼吸骤停 实验室及心电图检查 心电图或监护仪 1 心室颤动2 心室停搏3 心电机械分离 心肌停止收缩 但仍有心电活动 见于不同程度的传到阻滞或心室自搏 实验室检查 血清钾离子 钠离子 钙离子等测定 肝肾功能 血气分析等 6 7 心跳呼吸骤停 治疗 A控制气道 8 心跳呼吸骤停 B呼吸支持 一听是否有呼吸声 二看是否胸廓起伏 三感觉有否呼吸气流 时间不少于10秒 9 心跳呼吸骤停 仰头举颏打开气道 捏紧鼻孔 张大口包紧其口唇 频率 成人10 12次 分 儿童 婴儿12 20次 分 10 心跳呼吸骤停 C循环支持 检查脉搏 心脏按压 胸骨中下1 3交界处 深度3 5cm 频率80 100次 分 11 心跳呼吸骤停 以上人工呼吸及胸外挤压在单人复苏比例2 15 双人为1 5 心肺复苏有效指征 眼球活动 手脚抽搐开始呻吟等自主呼吸逐渐恢复触摸到规律的颈动脉搏动面色转为红润双侧瞳孔缩小 12 多器官功能衰竭 概述MODS是目前重危病人死亡的主要原因严重外伤 感染或大手术后容易发生MODS急症手术后发病率约为7 而一般择期手术只有1 2 严重感染病例中 其发病率高达34 13 多器官功能衰竭 MODS常在外伤或手术后第5天发病一般说来 肺 肾和肝 尤其是肺受累最多 MODS的预后较差 总的死亡率为70 85 单个脏器功能不全的死亡率 23 40 功能不全的脏器数目越多 预后就越差 14 多器官功能衰竭 多器官功能障碍综合征 MODS 定义 指急性疾病过程中两个或两个以上的器官或系统同时或序贯性发生功能障碍 过去称为多器官衰竭 MOF 发病基础 全身炎症反应综合征 SIRS 15 多器官功能衰竭 1973年 Tilney等首次提出了 序贯性系统功能衰竭 Baue 1975 和Eiseman 1977 正式提出了 多器官功能衰竭 的概念 16 多器官功能衰竭 概念的提出试图描述这样的临床过程 在急性损伤因素的作用下 出现似乎与原发病不直接相关的远隔器官的功能损害 象多米诺骨牌一样呈序贯性发展 而病人的死亡原因往往不能用单一器官功能的损害来解释 17 多器官功能衰竭 机体不仅是受害者 同时也是积极的参加者 机体产生大量的炎性细胞因子 同时机体又失去了对这些因子的正常控制 从而形成了一个自身放大的连锁反应 使更多的内源性有害物质产生 引起组织细胞功能的广泛破坏 导致MODS的发生 18 多器官功能衰竭 常见的MODS心血管功能衰竭肺功能衰竭肾功能衰竭肝功能衰竭胃肠道功能衰竭 19 多器官功能衰竭 急性肾功能衰竭 AcuteRenalFailure 20 急性肾功能衰竭 概念急性肾功能衰竭 ARF 是指各种原因引起的肾功能损害 在短时间内出现血中氮质代谢产物 水电解质和酸碱平衡失调及全身并发症 是一种严重的临床综合征 21 急性肾功能衰竭 观察ARF病人的24H尿量非常重要正常成人尿量为1000 2000ml d 若少于400ml h成为少尿 少于100ml d为无尿 有些非少尿性ARF 可出现尿量 800ml h 但血尿素氮和肌酐进行性升高 仍提示存在肾衰竭 22 急性肾功能衰竭 ARF的原因与分类 根据发病原因可分为 肾前性肾性肾后性 23 2020 1 18 23 一 肾前性ARF 1 是由于肾脏血液灌流量急剧减少所致2 早期无肾实质的器质性损害3 但若肾缺血持续过久就会引起肾脏器质性损害 从而导致肾性急性肾功能衰竭 CompanyLogo 24 2020 1 18 24 肾缺血 入球小动脉收缩 肾小球有效滤过压 肾小球滤过率 少尿 CompanyLogo 25 2020 1 18 25 二 肾性ARF 1 肾脏本身的器质性病变所引起的2 较为常见的是肾缺血及肾毒物引起的急性肾小管坏死所致的ARF CompanyLogo 26 2020 1 18 26 肾缺血 肾毒物 肾血液灌流量 入球小动脉收缩 肾小球有效滤过压 肾小球滤过率 少尿 肾小管上皮细胞受损 重吸收钠 刺激致密斑 肾素血管紧张素 肾小管上皮细胞坏死 尿外渗 间质水肿 管型形成 梗阻 CompanyLogo 27 2020 1 18 27 在许多病理条件下 肾缺血与肾毒物经常同时或相继发生作用 肾缺血也常伴有毒性代谢产物的堆积 一般认为肾缺血时再加上肾毒物的作用 最易引起ARF CompanyLogo 28 2020 1 18 28 在临床上分为少尿型和非少尿型两大类 少尿型较为常见 患者突然出现少尿甚至无尿 非少尿型患者尿量并不减少 甚至可以增多 但氮质血症逐日加重 此型约占20 CompanyLogo 29 2020 1 18 29 三 肾后性ARF 从肾盂到尿道口任何部位的尿路梗阻 都有可能引起肾后性急性肾功能衰竭 详见第五十五章 第一节 在肾后性急性肾功能衰竭的早期并无肾实质的器质性损害 及时解除梗阻 可使肾脏泌尿功能迅速恢复 因此对这类病人 应及早明确诊断 并给予适当的处理 CompanyLogo 30 2020 1 18 30 急性肾功能衰竭 临床表现急性肾功能衰竭按其病程演变可分为少尿期 多尿期及恢复期三个阶段 CompanyLogo 31 2020 1 18 31 急性肾功能衰竭 一 少尿期1 少尿 24h尿量少于400ml者称为少尿 少于100ml者称为无尿 尿液性质亦有改变 除有蛋白质 红白细胞 坏死的上皮细胞和管型外 尿比重常固定在1 010左右 尿中含钠量增加 常超过40mmol L CompanyLogo 32 2020 1 18 32 急性肾功能衰竭 2 水中毒 主要由于分解代谢加强 使内生水增多以及大量补液和摄入水量过多 产生水潴留而引起代谢与功能上的障碍 CompanyLogo 33 2020 1 18 33 急性肾功能衰竭 急性肾功能衰竭中约有一半病人出现高血压 可能与体液过多有关 严重者可出现急性肺水肿 肺水肿和心功能不全 CompanyLogo 34 2020 1 18 34 急性肾功能衰竭 3 代谢性酸中毒及尿毒症 主要为代谢产物潴留的结果 CompanyLogo 35 2020 1 18 35 急性肾功能衰竭 4 电解质紊乱 可在少尿期出现 包括有以下各项 1 高钾血症 少尿使钾潴留 更因感染及组织分解代谢亢进而增剧 是ARF少尿期发生死亡的主要原因之一 CompanyLogo 36 2020 1 18 36 急性肾功能衰竭 2 低钠血症 3 低钙血症 ARF多伴有代谢性酸中毒 使血钙游离度增加而不发生低钙性搐搦 但当酸中毒得到纠正时 则易于发生 CompanyLogo 37 2020 1 18 37 急性肾功能衰竭 4 高镁血症 在重症时可出现 一般少见 可导致肌力软弱及轻度昏迷 5 有贫血及出血倾向 CompanyLogo 38 2020 1 18 38 急性肾功能衰竭 二 多尿期少尿后期 尿量渐增 排尿超过600 800ml 天即可认为是多尿期开始 当每日尿量超过1500ml 天正式进入多尿期 CompanyLogo 39 2020 1 18 39 急性肾功能衰竭 患者症状开始好转 血尿素氮及肌酐开始下降 水肿好转 其他代谢紊乱也逐渐恢复 此时钾 钠 水从尿中大量排出 可出现低钾 低钠及脱水 应及时补充 多尿期持续数天至2周 尿量逐渐恢复正常 CompanyLogo 40 2020 1 18 40 急性肾功能衰竭 治疗1 少尿期的治疗限制水分和电解质预防和治疗高血钾纠正酸中毒维持营养和供给热量控制感染血液净化 CompanyLogo 41 2020 1 18 41 急性肾功能衰竭 2 多尿期的治疗头1 2天仍按少尿期的治疗原则处理 尿量明显增多后要