慢性前列腺炎辨证论治PPT课件.ppt

慢性前列腺炎辨证论治 内容提要 慢性前列腺炎中西医结合诊疗指南 辨证与论治思路慢性前列腺炎临床辨证思维 1 1 指南 中医辨证 概述 慢性前列腺炎 CP 是指前列腺在病原体或某些非感染因素作用下 患者出现以骨盆区域疼痛或不适 排尿异常等症状为特征的一组疾病 1 本病属于中医学 精浊 淋证 白浊 等范畴 长期的临床实践表明 中西医结合治疗本病有明显的优势 1 张敏建 邓庶民 郭军 等 慢性前列腺炎中西医结合诊疗指南 试行版 中国中西医结合杂志2007 27 11 1052 1056 1 1 指南 中医辨证 基本病机 慢性前列腺炎 CP 的病机研究主要体现在3个不同时期 1 20世纪60年代以前多集中在湿热下注为主的研究20世纪60年代至20世纪末又集中在瘀血内阻为主的研究20世纪末至今 病机研究是以湿热瘀滞 肝气郁结为多 1 张敏建 邓庶民 郭军 等 慢性前列腺炎中西医结合诊疗指南 试行版 中国中西医结合杂志2007 27 11 1052 1056 1 1 指南 中医辨证 基本病机 CP的病机演变多认为湿热下注多出现在病变早期 中期多为湿热瘀阻 而后期多伴脾肾亏虚 湿 热 瘀 滞 虚贯穿在CP不同阶段 1 1 指南 中医辨证 辨证分型 近年来一项CP证型分布调查结果显示 2 本病绝大多数是复合证型 即由2种或2种以上基本证型构成 从1322例资料统计来看 湿热下注 1222例 占92 44 和气滞血瘀 1124例 占85 02 是临床最常见的基本证型 肾阳亏虚和肝肾阴虚较为少见 出现频率最高的证型组合是湿热下注加气滞血瘀 1039例 占78 59 部分患者在以上两证基础上夹杂肾阳亏虚证 208例 占15 73 与传统及现代中医认识相符 2 李兰群 王传航 刘春英 慢性前列腺炎中医证型分布频率研究 中华中医药杂志2005 20 4 245 246 1 1 指南 中医辨证 辨证分型 结合其他流行病学报道 3 充分说明 CP基本证型为湿热下注 气滞血瘀 肝气郁结 肾阳亏虚 CP复合证型为湿热瘀滞 肝肾阴虚 3 陈志强 谭志健 桂泽红 604例慢性前列腺炎患者中医辨证分型调查分析 广东中医药大学学报1997 14 1 23 24 1 1 指南 中医辨证 诊断标准 具备主症1项及次症2项和舌脉者 即辨证成立 临床科研时可以进行量化诊断 根据主症一项计2分 次症 舌脉一项计1分的原则 累计得分 5分辨证成立 1 1 指南 中医辨证 基本证型 湿热下注主症 小便灼热涩痛 尿频尿急 次证 尿黄短赤 尿后滴沥 小便白浊 阴囊潮湿 心烦口干 口臭脘痞 舌脉 舌苔黄腻 脉滑实或弦数 1 1 指南 中医辨证 基本证型 气滞血瘀主症 会阴部 或外生殖器区 或下腹部 或耻骨上区 或腰骶及肛周疼痛 以上部位坠胀 次证 尿后滴沥 尿刺痛 小便淋漓不畅 舌脉 舌质黯或有瘀点 瘀斑 脉弦或涩 1 1 指南 中医辨证 基本证型 肝气郁结主症 会阴部 或外生殖器区 或下腹部 或耻骨上区 或腰骶及肛周坠胀不适 以上部位似痛非痛 精神抑郁 次证 小便淋漓不畅 胸闷善太息 性情急躁焦虑 疑病恐病 舌脉 舌淡红 脉弦 1 1 指南 中医辨证 基本证型 肾阳亏虚主症 畏寒怕冷 腰膝痠软或痠痛 次症 尿后滴沥 精神萎靡 阳痿或性欲低下 舌脉 舌淡苔薄白 脉沉迟或无力 1 1 指南 中医辨证 复合证型 湿热瘀滞主症 尿频 尿急 尿痛 排尿困难 会阴 或肛门坠胀不适或疼痛 尿道口有乳白色分泌物 次症 尿不尽 尿有余沥 尿黄 尿道有灼热感 口苦口干 阴囊潮湿 舌脉 舌红 苔黄腻 脉弦数或弦滑 1 1 指南 中医辨证 复合证型 肝肾阴虚主症 腰膝痠软或痠痛 五心烦热 失眠多梦 次症 小便白浊如米泔样 小便短赤 遗精 早泄 性欲亢进或阳强 舌脉 舌红少苔 脉沉细或弦细 1 1 指南 中医辨证 复合证型 其他证型寒凝肝脉 肝郁化火 肝郁脾虚 脾肾阳虚 中气亏虚等 可根据中医辨证要素积分法进行辨证 1 2 指南 各证中医论治 湿热下注治则 清热利湿 推荐方药 八正散 太平惠民和剂局方 方 车前子 瞿麦 蓄 滑石 栀子 炙甘草 木通 煨大黄 推荐备选方药 龙胆泻肝汤 医方集解 方 龙胆草 黄芩 栀子 泽泻 木通 车前子 当归 生地黄 柴胡 甘草 1 2 指南 各证中医论治 气滞血瘀治则 行气活血 推荐方药 复元活血汤 医学发明 方 柴胡 瓜蒌根 当归 红花 甘草 炮山甲 酒大黄 桃仁 推荐备选方药 少腹逐瘀汤 医林改错 方 小茴香 干姜 延胡索 没药 当归 川芎 肉桂 赤芍 蒲黄 五灵脂 1 2 指南 各证中医论治 肝气郁结治则 疏肝解郁 推荐方药 柴胡疏肝散 景岳全书 方 柴胡 白芍 当归 陈皮 川芎 香附 枳壳 甘草 推荐备选方药 逍遥散 太平惠民和剂局方 方 合金铃子散 太平圣惠方 方 柴胡 当归 茯苓 白芍 白术 甘草 川楝子 玄胡索 1 2 指南 各证中医论治 肾阳亏虚治则 补肾壮阳 推荐方药 济生肾气丸 济生方 方 熟地黄 炒山药 山茱萸 泽泻 茯苓 牡丹皮 肉桂 炮附子 川牛膝 车前子 推荐备选方药 肾气丸 金匮要略 方 干地黄 山药 山茱萸 泽泻 茯苓 牡丹皮 桂枝 炮附子 1 2 指南 各证中医论治 湿热瘀滞治则 清热利湿 化瘀止痛 推荐方药 龙胆泻肝汤 医方集解 方 合桃红四物汤 医宗金鉴 方 龙胆草 黄芩 栀子 泽泻 木通 车前子 当归 生地黄 柴胡 甘草 桃仁 红花 川芎 推荐备选方药 四妙丸 成方便读 方 合失笑散 太平惠民合剂局方 方 加减 黄柏 苍术 牛膝 薏苡仁 五灵脂 蒲黄 1 2 指南 各证中医论治 肝肾阴虚治则 滋阴清热 推荐方药 知柏地黄丸 医宗金鉴 方 知母 黄柏 熟地黄 山萸肉 山药 泽泻 牡丹皮 茯苓 推荐备选方药 左归丸 景岳全书 方 知母 黄柏 熟地黄 山药 山茱萸 枸杞子 菟丝子 鹿角胶 龟板胶 川牛膝 1 3 指南 各证中西医结合思路 湿热下注 型可单用中药治疗 必要时可加用西药治疗 在辨证论治的前提下 可根据具体情况选用西药 以提高疗效 如 当VB3细菌培养阳性时 推荐口服氟喹诺酮类抗生素治疗至少4 6周 A型口服氟喹诺酮类抗生素2 4周 患者临床症状确有减轻时 才推荐继续抗生素治疗 总疗程4 6周 B型西药治疗还可根据需要选用 受体阻滞剂 1 3 指南 各证中西医结合思路 气滞血瘀 气滞血瘀的辨证主证为疼痛 型可单用中药治疗 必要时可加用西药治疗 可选用 受体阻滞剂与非甾体抗炎镇痛药 必要时可选用抗生素 1 3 指南 各证中西医结合思路 肝气郁结 本证型可单用中药治疗 必要时可加用西药治疗 在精神症状较严重时 如焦虑 抑郁等 可根据临床需要选用抗抑郁药及抗焦虑药 适当选用 受体阻滞剂与非甾体抗炎镇痛药有助于提高疗效 1 3 指南 各证中西医结合思路 肾阳亏虚 本证型以扶正祛邪治疗为主 1 3 指南 各证中西医结合思路 湿热瘀滞 型可中西药并用 型可单用中药治疗 必要时可加用西药治疗 在辨证论治的前提下 如有明确感染者可选用氟喹诺酮类抗生素口服 还可根据临床需要选用 受体阻滞剂与非甾体抗炎镇痛药有助于提高疗效 1 3 指南 各证中西医结合思路 肝肾阴虚 本证型以扶正祛邪治疗为主 内容提要 慢性前列腺炎中西医结合诊疗指南 辨证与论治思路慢性前列腺炎临床辨证思维 慢性前列腺炎临床辨证思维 四诊合参 尤重望 问 按 辨证思路应以八纲为准绳 慢性前列腺炎临床辨证思维 如何望 体质在一定程度上反映了机体阴阳气血盛衰的禀赋特点和对疾病的易感受性 重视望形体 尤倡体质学说 体形怯弱 面白少华 平时体弱多病 易于疲劳 舌淡脉弱 可诊为阴脏人 此类患者对寒湿诸邪有易感性 患病多从阴化寒 通过对患者体质的了解 再结合症状就可以正确辨证 年轻体壮 唇红口干喜饮 性欲旺盛 多为相火妄动 中年体胖 面多油垢 酒食不节 多为湿热之证 体形偏瘦长 面红 平时喜饮 易激动 舌红脉数 大便偏燥 可诊为阳脏人 此类患者对热 火邪易感 感邪后易从阳化热 前列腺液镜检仍属中医望诊范围 是对中医望诊的延伸 不应囿于西医检查的内容之内 应采用中医理论来分析镜检结果 比如EPS量多清稀 卵磷脂小体减少 可支持虚证的诊断 应把中医传统望诊中的望神 形 色 分泌物及舌诊和镜检结果结合起来 微观辨证与宏观辨证不一致时应坚持宏观辨证 不能以微观辨证代替宏观辨证 慢性前列腺炎临床辨证思维 如何望 环境 创造一个相对安静的环境 医患应一对一的交谈 消除患者的顾虑 畅言病情 方法 要根据患者文化水平 生活习惯 对问题的理解能力不同而采取不同的询问方法 忌用专业术语 内容 围绕患者描述的症状展开 正确启发或引导患者 切忌暗示性提问或有意识诱导患者提供合乎医生主观印象所需的资料 态度 要做到 不卑不亢 幽默含蓄 与患者交流时既不过分热情 又不马虎了事 应以平和的心态善待患者 慢性前列腺炎临床辨证思维 如何问 慢性前列腺炎临床辨证思维 如何问 举例一 患者自诉 会阴疼痛 举例二 患者自诉 尿道口流脓性分泌物 不少患者因对自身生殖器的解剖名词不清 造成主诉与实际情况大相径庭 如本例通过认真问诊发现患者疼痛部位实际在小腹部 本例详细问诊后发现患者的分泌物清稀透明仅出现在性兴奋时 且无膀胱刺激症 这种情况多是性兴奋时尿道球腺生理性分泌物 由此可见慢性前列腺炎诊疗时 要掌握其问诊的特殊性 才能真正了解患者的真实症状 从而做到正确的辨证论治 慢性前列腺炎临床辨证思维 如何按 意义 传统中医无指诊前列腺的经验 但可把西医肛诊借鉴过来 是对中医按诊的完善 要注意前列腺腺体边界 形状 大小 质地 对称性 中央沟 表面光滑程度 是否有结节 压痛以及腺周情况 内容 肛周及腺体压痛明显 腺体饱满者多属湿 热 瘀等实证 辨证 肛周及腺体无压痛的 质地偏软者多为虚证 腺体增大 横径 4cm 中央沟变浅且表面有结节者 多为痰瘀互结之证 慢性前列腺炎临床辨证思维 辨证思路以八纲为准绳 前列腺炎非尽里证辨 辨寒热 善抓主症 前列腺炎真实假虚辨 慢性前列腺炎临床辨证思维 非尽里证辨 CP多有尿路症状 与太阳膀胱经关系密切 凡症见小便不利 而无明显寒热表现 便可辨为 太阳蓄水证 太阳蓄水证 属于太阳腑证 为表邪不解 邪气随经入腑 膀胱气化不利 导致蓄水 膀胱气化不利亦可导致膀胱经气不利 而膀胱经气不利 更易感受外邪 导致恶性循环 对此类患者 应嘱其避风寒 注意下腹保暖 处方用药喜用桂枝 每获良效 桂枝一药入太阳膀胱经 既能散寒 又能助膀胱气化 小剂量桂枝用于助阳气化 防外邪 大剂量则用于散外寒 各有妙用 慢性前列腺炎临床辨证思维 辨寒热抓主症 要准确辨别疾病寒热属性 就要善在众多纷杂的症状中寻找特征性症状 CP患者多为青壮年 性活动频繁 易伤阴精 相火妄动 扰动精关 灼炼尿液 故见小便浊如米泔样 可以定为虚热之证 此 浊 为实证主要是疾病特点所决定 体现辨证思维重在个体 排除明显热象 但见 夜尿频多 一症 即可定性为寒证 实热证特征性症状则是尿灼 尿痛 尿赤 尿短 而虚热证的特征性症状则是尿浊如米泔样 慢性前列腺炎临床辨证思维 真实假虚辨 CP患病日久 心情压抑 导致肝气郁结 气郁于内不能畅达四肢全身 故疲乏无力 CP患者常有神疲乏力 阳痿早泄 性欲冷淡之征 看似肾虚之证 但详细诊查发现多有心情抑郁 会阴部胀闷不适等症 且舌红苔白 脉弦涩有力 故此多为真实假虚 多为肝气郁结之证 足厥阴肝经绕阴器 抵小腹 与男子性功能关系密切 肝气不能疏泄气血至阴器 故痿而不用 肝气郁结 则郁郁寡欢 性趣丧失 则性欲冷淡 而会阴部胀闷不适正是肝气郁结的表现 慢性前列腺炎临床辨证思维 辨病机 湿热为患 湿热下注为共识 原因主要有 湿热之品摄入过量有关 感受湿热之邪 病原菌 20世纪初到八十年代末 中医药治疗CP临床文献约75 是从清热利湿角度出发 研究表明清热解毒中药具有抗菌 抗病毒 解热 消炎作用 曾用龙胆胆泻肝汤治疗CP取得疗效 但久服必伤脾阳 中病即止难以实施 瘀血内阻 出现诸多的疼痛症状 微观病理 腺管管腔狭窄 阻塞 纤维化等变化 符合中医气滞血瘀 不通则痛的病理机制 多数医家认为湿热瘀结为本病的主要病机 有作者对上世纪末10年间的625篇文献进行统计分析 发现在内治法及分型论治研究中 清利与活血并用治疗CP的报道较多 约占治法和方药研究的33 3 慢性前列腺炎临床辨证思维 辨病机 肝郁气滞 出现诸多的疼痛症状 主要病机主要与肝有关 理由有三 第一是肝经的循行路线的原因 第二是病人疼痛多有胀痛 坠痛 似痛非痛等气滞不通的表现 常常表现为十分在意躯体微小的变化 症状容易受得暗示而被诱导 多愁善感 郁闷不舒 不适不可名状 或焦虑 抑郁等绪障碍 符合中医情志不遂类疾病 与中医肝的功能失常密切相关 第三是因为有了气滞不通的前提 才会出现瘀阻的结果 慢性前列腺炎临床辨证思维 辨病机 证候多样性 除了常见的湿热 肝郁 瘀阻表现外 还可见到 阴虚 气虚 痰浊 脾虚 阳虚 慢性前列腺炎临床辨证思维 辨病机 CP临床辨证思维 辨病性及病位 尿路症状辨 尿不尽 滴沥 等待 无力 夜间增多 或与季节气候变化相关 白浊 如米泔样 夹粘冻 小便夹精 灼热 短 赤 痛 涩 细 踌躇 寒 热 虚 实 CP临床辨证思维 辨病性及病位 夜尿增多 热 寒 虚 实 虚热 尿白浊 如米泔样 尿夹粘冻 小便夹精 实热 尿灼 热 短 赤 痛 涩 气不足 尿无力 尿不尽 尿等待 阳不足 夜尿增多 气滞 尿细 尿踌躇 热扰 尿灼 热 短 赤 痛 中间症状 尿频 急 不畅 参考体质学说 运用试探剂 尿路症状辨 CP临床辨证思维 辨病性及病位 特征 部位 腰骶部 大腿内侧 耻骨膀胱区 阴茎 睾丸 会阴部 刺痛 坠痛 胀痛 似痛非痛 灼痛 酸痛 闷痛 隐痛 抽搐痛 与性生活有关 与体位有关 与气候季节有关 与时间有关 影响因素 疼痛症状辨 辨疼痛除了辨寒热虚实外 还要辨病位 辨证要素有三 CP临床辨证思维 辨病性及病位 肝 大腿内侧 小腹部 双少腹部 阴茎 睾丸 会阴部 主要为肝经不利 肝气郁结 四逆散证 腰 膝 肾气丸证 肾着汤证 脾肾 疼痛症状辨 根据疼痛部位辨病位 CP临床辨证思维 辨病性及病位 抽搐痛 疼