外周动静脉同步换血治疗新生儿重度溶血病1例的护理体会.doc

外周动静脉同步换血治疗新生儿重度溶血病1例的护理体会 遵义市妇女儿童医院 赵应红 563000摘要：新生儿高胆红素血症（黄疸）是新生儿期的常见症，也是新生儿疾病的重要组成部分，它发生率高，重症新生儿黄疸导致的核黄疸是婴儿致死及致残的重要原因。新生儿溶血性黄疸是引起新生儿高胆红素血症的原因之一，包括母婴血型不合，红细胞酶缺陷、红细胞形态异常等。临床上以母婴血型不合引起的溶血性黄疸最常见，又称为新生儿溶血症。以ABO血型不合引起的最常见，Rh溶血病发生率较低,一旦发生病情凶险,后果严重.若不及时治疗既会出现严重的并发症甚至危及生命。外周动、静脉同步换血疗法具有实用、易行、安全、并发症少等优点 ,是治疗重症新生儿高胆红素血症的有效方法。2009年7月，我科收治Rh血型不合引起的重度新生儿溶血性黄疸1例，通过对该患儿及时的治疗与护理，得出一些治疗护理体会。关键词：动静脉换血 重度Rh溶血症 护理体会 新生儿溶血症是由于母婴血型不合，母亲的血型抗体通过胎盘引起胎儿新生儿红细胞破坏。该病发生于胎儿和早期新生儿，是最常见的一种新生溶血性疾病。临床表现为贫血、水肿、肝脾大和出生后迅速出现的黄疸。目前已发现人类有26个血型系统，400多个血型。虽然有多个系统可发生新生儿溶血症，但是以ABO血型不合引起的最常见，其次为Rh血型不合。其它血型系统不合引起的较少见1。1 病例资料患儿，男，半小时，因“面色发绀半小时”入院。患儿系G4P4孕38+5周（父母年龄均30岁，体健，其母曾流产1次，死胎2次，无特殊物质接触史），于我院妇产科自然娩出，生后既哭，面色发绀，羊水粪染（度），Apgar评分1分钟7分，5分钟8分，入院前半小时患儿无明显诱因出现面色发绀，伴气促，无咳嗽，吐沫及呼吸困难，无发热及尖叫，妇产科予以吸痰，吸氧5分钟后面色稍好转，急转入院，门诊以“新生儿溶血病”收入院，入院 PE：T 不升，P 128次/分，R 42次/分，WT:3500g，成熟儿貌，发育良好，神清，神萎，反应差，哭声无力，面色微黄，面部黄染，前囟平软22cm，张力不高，双眼无凝视，双侧巩膜黄染，鼻唇沟及口周发绀，呼吸规则，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音，心（），律齐，心音有力，腹平软，肝脾肋下未扪及，肠鸣音3次/分，四肢末端皮肤凉，脐窝见血性分泌物，四肢活动度欠佳，肌张力减弱，原始反射减弱。辅查：总胆红素176.1umol/L，母亲血型：O型血 Rh（）,患儿为B型血，Rh（+）。患儿入院后，皮肤黄染呈进行性加重，面部、躯干、四肢及手足心均黄染，呼吸、心率增快，气促明显，三凹征（），肝脾进行性增大，无水肿表现，即予血气分析，血Rt，电解质，肝肾功等相关辅查。总胆红素迅速增至276.1umol/L，血气分析示：PH 7.292，PaCO2 48.5mmhg，PO2 50.9 mmhg，BE -3.6mmol/L。进一步做抗人球蛋白试验、抗体释放试验均阳性。血Rt示：Hb 80g/L，PLT 68109/L，RBC 1.231012/L，WBC 74.5109/L，肝肾功无异常，电解质无异常，考虑合并心力衰竭，中度贫血，呼吸性酸中毒并代谢性酸中毒，补充诊断为“Rh溶血并ABO溶血症”。即予西地兰纠正心力衰竭，5%碳酸氢钠纠正酸中毒，青霉素、头孢噻肟钠抗感染，20%甘露醇脱水减轻脑水肿，鲁米那降低氧耗，行外周动静脉双管同步换血2次（第一次换血后总胆红素降至260 umol/L，于第二天复查总胆红素273.6 umol/L，予行第二次换血术，术后总胆红素明显降低至176.1 umol/L），丹参、盐酸多巴胺及甲磺酸酚妥拉明改善循环，血浆，人血免疫球蛋白及人血白蛋白对症支持治疗，碱化、水化尿液，并蓝光光疗退黄，脑活素营养脑细胞，现患儿无发热抽搐及尖叫，无呕吐及腹胀腹泻，奶量，二便尚可。PE：T 37 ，P 138次/分，R 39次/分，反应尚可，皮肤及巩膜无黄染，前囟平软，唇周无发绀，双肺呼吸音清，无啰音，心腹无异常，肝脾未扪及，四肢肌张力及原始反射稍减弱。查血Rt示：Hb 121g/L，PLT 328109/L，RBC 4.451012/L，WBC 13.4109/L，总胆：119.7umol/L，患儿临床治疗13天治愈出院。2 治疗采用新生儿外周动静脉双管同步换血治疗是治疗此病的关键2。外周动、静脉同步换血疗法具有实用、易行、安全、并发症少等优点 ,是治疗重症新生儿高胆红素血症的有效方法。换血可较快达到消除血中游离胆红素、抗体、致敏红细胞的效果。将患儿置于远红外线保暖床上，取仰卧位，用床边多功能监护仪监测心率和经皮测血氧饱和度，并观察呼吸、体温、皮肤颜色等。备齐换血用物（如留置针数个，三通活塞管数个，无菌手套25双，20ml注射器510个，肝素氯化钠等渗盐水100ml,即生理盐水100ml加肝素34mg3）,开放外周静脉二条，一条作输血用，一条作临时补液用，另一条外周动脉作抽血用。一般常选取桡动脉作为穿刺点，必要时也可选取肱动脉。动脉穿刺的成功常常为换血成功的第一步，穿刺采用留置针头，动脉端外接动脉测压管后再接三通管，三通管其它二端中的一端接肝素氯化钠等盐水，另一端作抽血用，一般用20ml空针即可。输入血液可在恒温水箱水浴至37左右，并在整个换血过程中保持30左右，以减少对患儿的寒冷刺激。换血量为150180ml/kg，多采用O型红细胞悬液，在由于该患儿溶血特别严重，与O型红细胞悬液的交叉配血中主次反应均有凝集反应，后来不得不在血站及化验室专家的见意下改配O型洗涤红细胞，以减少溶血反应，但此仅是主反应无凝集，而次反应无凝集，由于患儿病情及时间紧迫，予立即行双管同步换血疗法，换血速度为240ml/h，由输血泵控制，静脉输入，同步动脉抽血，速度控制在4ml/min，参照输入量调整，出入量差不大于20ml。第抽血20ml，可用少许肝素等渗氯化钠液冲洗三通管。每置换100ml可于另一条静脉推注5%GS1ml+10%葡萄糖酸钙1ml，以减少输血不良反应。并且每抽血20ml应适时记录心率，呼吸，经皮测血氧饱和度及血压。在换血前后还应在同一动脉抽血作血培养、测电解质、肝及肾功能，做血常规及血气等标本的辅助检查。在换血过程中要注意观察患儿生命体征，黄疸程度，以及有无神经系统症状（核黄疸），注意四肢末端的温度及循环状态都非常重要。并且由于该患儿输注的O型洗涤红细胞次反应有凝集，所以在输血完毕后还应密切观察输血后的反应。由于患儿溶血程度重，与其母的孕产史有关（其母曾流产1次，死胎2次），在观察黄疸的消退情况不理想后立即遵医嘱行第二次外周动静脉双管同步换血术，之后，患儿的黄疸有了较明显的消退。在整个换血过程中应严格执行无菌操作，避免感染，保持进行平衡至关重要。在后期康复期对患儿进行新生儿抚触及音乐疗法以促进患儿脑神经的发育。3 护理3.1 护理问题3.1.1生命休征该变：溶血所致；3.1.2有循环衰竭的危险：与并发心力衰竭相关；3.1.3潜在并发症：核黄疸，由红细胞大量破坏而致血液中游离胆红素明显升高，透过血脑屏障，引起中枢神经细胞的中毒性病变所致。3.1.4有感染的危险：与羊水粪染（度）及溶血所致组织器官代谢发生紊乱，引起机体抵抗力低下有关3.1.5家属焦虑：与家属缺乏相关知识及此患儿属于珍贵儿有关。3.2 护理措施3.2.1积极采取有效的抢救措施，防止病情变化，严格观察病情变化，注意黄疸程度情况，有无反应低下，肌张力低下及尖叫，抽搐，双眼凝视等神经系统症状。3.2.2注意输液速度，避免加重患儿心脏负荷，减少患儿哭吵，适时遵医嘱给予鲁米那镇静。3.2.3于换血后积极退黄治疗，预防核黄疸。将患儿裸露于双面照蓝光箱内进行蓝光治疗，光照疗法也能迅速降低血清胆红素，使黄疸减轻，遵医嘱静脉输入人血免疫球蛋白及人血白蛋白与胆红素相结合，而减少游离胆红素通过血脑屏障引起核黄疸。3.2.4预防继发性感染，采取保护性隔离制度，治疗护理时，应严格执行无菌技术操作，加强颈项，腋窝，腹股沟以及臀部的皮肤护理，加强口腔和脐部护理。在换血术后，拔掉动脉留置针，用无菌纱布加压压迫止血，注意观察桡动脉处有无出血及肢端循环情况，并遵医嘱给予抗生素。3.2.5向家属作好病情解释工作，告知疾病的相关知识，进行换血治疗的目的、意义以及疾病的预后，使家属了解治疗及护理情况取得配合，在一定程度上减少家长的忧虑。 4 讨论 新生儿高胆红素血症的主要危害在于其神经毒性，可致胆红素脑病（核黄疸）。特别是高未结合胆红素脂溶性高,在血脑屏障功能减弱或血中游离胆红素过高或有影响胆红素与白蛋白结合的因素存在时易进入脑内,尤其以基底核处最易受损,重者可早期死亡,存活者多并发神经系统后遗症,故在新生儿期进行干预是十分重要的。因此，新生儿高胆红素血症有换血指征时须立即进行换血疗法，在换血的过程中，应密切根据患儿生命体征来调整换血速度，放血过快可引起脑室出血，采用外周动静脉双管同步换血法，使抽血和输血同步进行，出入量差控制在20ml以内，尽量减少血压波动和血液动力学紊乱，从而消除因此而产生的肠坏死，脑出血和心脏骤停等并发症，特别是已有心力衰竭的患儿。ABO血型不合引起者病情轻，进展慢，Rh血型不合引起者病情重，且进展快，重症者因红细胞破坏过多，迅速出现黄疸、贫血、水肿、肝脾大，严重者可导致死胎、流产或早产，ABO溶血病第一胎发病率为4050%，而Rh溶血病第一胎发病率为1%4，是由于胎儿红细胞进入母体较多发生在妊娠末期或临产时，故第一胎的发病率很低，但该患儿因其母曾流产1次，死胎2次（具体不详），在该患儿母亲再次怀孕Rh血型不合的胎儿时，既使进入母体的胎儿红细胞量很少，亦能很快发发生迟发免疫反应，且产生的抗体为IgG活性强，能通过胎盘与胎儿的红细胞结合，使红细胞破坏，从而导致溶血。换血疗法的目的是去除抗体和已致敏的红细胞、减轻溶血、降低血清胆红素，防止胆红素脑病的发生，纠正贫血和水肿、防止心力衰竭，且该患儿溶血的速度较快及程度较重，患儿在换血之前已出现严重的并发症心力衰竭，这也给患儿换血增加了一定的危险性，在Rh溶血病血型选择应用ABO血型相同或O型血，Rh阴性的肝素化血，但由于实际临床用血中Rh阴性血源难觅较缺乏，故仍可用Rh阳性血换血5，虽然用Rh阳性血液换血时，换入的血液可被RhIgG破坏而影响效果，但Rh阳性血至少也能换出相当量的胆红素及抗体、同时它因消耗游离的Rh抗体能使溶血过程较快结束。由于患儿溶血程度较重，使得患儿进行交叉配血时难度大，故不得不采用洗涤红细胞液，但由于次反应仍有凝集反应，在些换血过程就更应该提高警惕，注意输血不良反应，我们选择用Rh阳性无抗D（IgG）的O型洗涤红细胞血液也取得了较好的治疗效果。 最后，我们通过外周动静脉双管同步换血成功抢救该例重症Rh溶血患儿，在换血中积累了一些经验。此外，在后期的康复中在疾病允许的情况下及早的对患儿进行新生儿抚触及音乐疗法等干预以促进患儿脑神经的发育6，减少后遗症，在出院指导时教会家属学会抚触等干预方法也非常重要。 参考文献：1吴晓翠,陈新.新生儿黄疸.人民军医出版